以晕厥为首发症状的急性肺栓塞误诊分析
以晕厥为首发症状的急性肺动脉栓塞(附1例报告)
以晕厥为首发症状的急性肺动脉栓塞（附1例报告）急性肺动脉栓塞（PTE）是直接威胁患者生命的危急重症之一，已成为我国常见心血管病[1]，在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一[2]，发病率有逐年增加的趋势。
由于PTE临床表现不典型及我们对PTE缺乏诊断意识或诊断技术条件限制等原因，误诊率漏诊率较高，因其猝死而引发的医疗纠纷也多。
正确认识和及时有效防治肺栓塞十分重要。
本文是本人在福建医科大学附属第一医院进修期间诊治1例以晕厥为首发症状的急性肺动脉栓塞，现报告如下。
1 病例资料患者，女，52岁。
主因“突发晕厥12小时”入院。
缘于入院前12小时，患者于晨起站立时突发晕厥，先后共3次，伴大小便失禁1次，每次持续时间不详，与体位改变明显关系，尤于站立位时明显。
醒来无胸闷、心悸、头晕，无头痛呕吐，无口角歪斜，肢体偏瘫，无肢体抽搐等。
于当地医院测血压80/60 mmHg，查心电图提示：多导联T波改变，随即送我院急诊科，测血压118/76 mmHg，急查心电图提示：多导联T波改变（倒置），心肌酶学大致正常。
拟“晕厥待查”收住我科。
发病以来，精神、食欲欠佳，二便如上述，体重无减轻。
既往史：无类似晕厥病史。
查体：血压110/70mmHg，神志清，精神尚可，应答反应正常，查体合作。
皮肤、巩膜无黄染，结膜无苍白，全身淋巴结无肿大。
颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率96次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，肠鸣音正常，四肢关节无红肿，肌力正常。
双侧病理征阴性。
辅助检查：心电图：多导联T波倒置。
入院后以改善循环、营养脑神经细胞等对症处理，患者于次日晨起上卫生间突然晕厥再发作，并随之出现呼吸困难、口周紫绀，随后出现心跳骤停，立即给予心肺复苏等抢救处理，心脏恢复跳动，床边心电图：提示完全性右束支传导阻滞，SIQⅢTⅢ。
行肺动脉造影，确诊急性肺动脉栓塞，给予溶栓、抗凝等治疗，最后治愈出院。
2 讨论PTE是指内源性/外源性栓子堵塞肺动脉主干及/或分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征，其病因主要为下肢深静脉血栓形成、外伤、手术、骨折、慢性心肺疾病、恶性肿瘤等，发病率仅次于冠心病和高血压，病死率次于恶性肿瘤和心肌梗死，居第三位[3]。
以晕厥为首发表现的肺栓塞3例临床分析
哕音 ， 心率齐 ， 腹平软 ， 右下肢水肿 ，巴式征 阴性。血常规： 血 白细胞 ６． ０／ ２Ｘ １９ Ｌ，中性粒细胞 ０ ７ 。血气分析 ： Ｈ ．８ ｐ ７ １６ ． ，二 氧化碳分压（ ａ Ｏ，３ ｍｍＨｇ，氧 分） （ Ｏ， ８ Ｐ Ｃ ）８ ｆ Ｐａ ） ， ４ ｍｍＨｇ，Ｈｃ ６ ｏ；１ ．ｍｍｏ／ ３８ ｌ Ｌ。心 电图：窦性心动 过速 ， 完全性右 束支传导 阻滞 。予气 管插管 ，呼 吸机辅助通 气抢 救， 患者苏醒后脱机拔管 。血 Ｄ二 聚体 阳性。肺部增强 Ｃ ： Ｔ 两肺支气管炎 样改变 ，左侧上 肺动脉分 支及左下肺动 脉充
充盈缺损影 ，考虑为骨 肉瘤肺 内转移及肺动脉内瘤栓形成（ 图 ３。 ） 患者最 终死 亡。
２ 讨 论
＞ ５０ ／ ０ ｇ Ｌ应行进 一步检 查 明确诊 断。血气分析 多表现 为
低氧血症 、低碳酸血症 。大部分患者有心 电图的改变 ，但具 有典 型 ＳＱ Ｔ 的 比例并不高 ， 他可表现为新近 出现的 其 完全性或不完全性 右束 支传 导阻滞、肺型 Ｐ波 、电轴右偏、 顺钟 向转 位 ，或仅有非特异性 的 Ｔ波改变 ，Ｓ Ｔ段异 常。肺 动脉 造影是肺 栓塞诊 断的金 指标 ，但属 创伤性 检查 ，有一
ｍｉ 血 压 ６ ／０ ｎ， ５４ ｍｍＨｇ。两 肺 呼 吸 音 低 、粗 ，未 闻 及 明显
右房 内可见一大小 约 ７ ８ ｍ ×４． ｃ 的 中等回声 团块 ， ．ｃ ３ｍ 分界清楚 ，舒张期 突 向右 室 ，收缩 期 回到右房 。在 中低温 体外循环 下行右心 房肿瘤 切除手术 ， 后病理确 诊 ：黏液 术
胫后静脉血栓 形成 。在对症 治疗 基础上予 低分子肝素 及华 法林抗凝治疗半个月后症状缓解。肺动脉增强 Ｃ Ｔ复查 ，发 现血栓基 本吸 收；心 电图复 查：正常 心 电图。 例 ２ 患者男 ，６ ０岁 ，因多 次晕厥 ，右侧 胸痛伴 气促
急性肺栓塞的临床特征与误诊分析
急性肺栓塞的临床特征与误诊分析【摘要】目的探讨在临床上急性肺栓塞的特征，并对诊断误诊情况进行分析。
方法本文利用回顾性分析的方法随机选取了我院42例急性肺栓塞患者的临床资料，对诊断误诊患者的情况给予整理后总结造成诊断误诊主要的原因。
结果在临床上，胸痛、呼吸困难、晕厥及咳嗽等是急性肺栓塞一般的临床特征表现，且临床特征并不不明显。
15例患者首次诊断后确诊，诊断的确诊率55.71 %；27例患者首次诊断后出现误诊，诊断的误诊率44.29%，首次误诊的病症包括：3例误诊为慢性阻塞性肺病、7例误诊为胸膜炎、5例误诊为心力衰竭、8例误诊为支气管炎和肺炎和4例误诊为不稳定型的心绞痛。
20例诊断误诊的患者经过初步的诊断治疗后无效，联合肺功能造影检查及排除检查后，17例确诊为急性肺栓塞，剩余的2例患者没有被确诊。
结论急性肺栓塞主要的临床诊断判定依据为临床的特征表现和影像学的检查，患者在出现胸痛、呼吸困难、昏厥及咳嗽时，需对患者检查的关注进行加强，并利用患者影像学排除检查法对患者病症进行确诊，进而提高了急性肺栓塞患者的正确诊断率。
【关键词】急性肺栓塞；诊断误诊；临床特征是临床上，急性肺栓塞是一种常见的疾病，该病具有常规症状的表现，在临床的诊断及治疗中会出现误诊甚至漏诊的现象[1]。
在临床诊治的过程中，急性肺栓塞患者会出现栓子阻塞而导致患者出现肺组织坏死的现象，患者的血流出现回流，碎死率得到提高，需给予患者及时的治疗[2]。
本文利用回顾性分析的方法随机选取了我院42例急性肺栓塞患者的临床资料，对诊断误诊患者的情况进行整理后并总结诊断误诊主要的原因，对临床上急性肺栓塞的特征和诊断误诊原因进行探讨和分析。
具体如下报道。
资料与方法1．一般资料本文利用回顾性分析的方法随机选取了我院42例急性肺栓塞患者的临床资料，其中诊断误诊的患者为27例，包括16例男性患者，11例例女性患者；患者的年龄为35-78岁，患者的平均年龄为（56.5±3.6）岁；患者发病的时间为1-5个小时；11例为门诊收治的患者，16例为住院的患者；其中有腹部手术史的为2例，有支气管哮喘史的患者为2例，肺癌为1例，有阴道分娩史的为2例。
以晕厥为首发表现的急性肺栓塞4例分析
以晕厥为首发表现的急性肺栓塞4例分析
赵光煊
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2006(21)8
【摘要】@@ 1998年10月至2005年10月,我院共收治急性肺栓塞患者39例,其中4例以晕厥为首发表现,现报告如下.rn1临床资料rn例1,女性,57岁,从事裁缝工作,长期站立,因反复晕厥2周,以"椎-基底动脉供血不足"收住神经内科.查体:血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸22次/min,心率92次/min,肺动脉瓣第2心音大于主动脉瓣第2心音,腹平软,双下肢无水肿.头颅CT未发现异常.住院治疗1周,无效,晕厥仍时有发作.复查心电图出现SⅠ QⅢTⅢ,怀疑肺栓塞,做超声心动图、肺核素扫描等检查证实为肺栓塞.用低分子肝素抗凝治疗2周,晕厥消失,口服华法林钠,痊愈出院,随诊6个月,晕厥未再出现.
【总页数】1页(P591-591)
【作者】赵光煊
【作者单位】三门峡市中心医院,心内科,河南,三门峡,472000
【正文语种】中文
【中图分类】R563.5
【相关文献】
1.以眩晕为首发表现的急性肺栓塞一例 [J], 张雪梅;张文忠;焦清海
2.以晕厥为首发表现的可逆性胼胝体压部病变综合征1例并文献复习 [J], 周仪铖;
李华钢
3.以腹痛为首发表现的急性肺栓塞一例 [J], 汤喜红; 毕月; 董宁; 张佩佩
4.以晕厥伴肢体活动不利为首发表现的主动脉夹层1例 [J], 张云洪; 智亚伟; 廖冬梅
5.以晕厥伴肢体活动不利为首发表现的主动脉夹层1例 [J], 张云洪; 智亚伟; 廖冬梅
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以晕厥为首发症状的肺栓塞13例临床分析
关 节镜术 后 ｌ ， ０天 １例患深静脉 炎 ３个月 ， 例右 下肢深静脉血栓史 １年 ， １ １例有 ８小 时乘 车史 ， ３例有下肢静脉 曲张 ， 其余为高 龄、 高血压 、 糖尿病 、 Ｏ Ｄ中具 备一种或一种以上的危险 因素 ， 电图８例表现为 ＳＩ ＴⅢ， ＣＰ 心 ＱⅢ ２例呈 Ｑ Ｉ ３例完全右束支传导 ＴＩ， 【 阻滞 。血气分析 ｌ Ｏ例为低氧血症 ，Ｔ Ａ证实主肺动脉 、 动脉 主干及 叶支肺 动脉 ， ＣＰ 肺 段肺 动脉 有充盈缺 损。结果
服， 根据 Ｉ Ｒ达 ２ ０～ ． Ｎ ． ３ ０之 间停用低 分子肝 素 ， 整华法林 调 用量 。另 ８例给予 上述方 法抗 凝 。抗 凝 时间 ６个 月 ， 中 ｌ 其 例瘫痪卧床者建议长期抗 凝治疗 ，３例晕厥 病人 中无 １例死 １
亡 ， １ 出 现溶 栓 并 发 症 ， 状 均 明 显 改 善 ， 无 例 症 未再 发 生 晕厥 。
近年来 ， 随着对 肺栓塞认 识 的提 高 ， 断率 越来越 高 ， 诊 肺
栓 塞 的临 床 表 现 复 杂 多 样 ， 者 可 以 表 现 为 突发 的 呼 吸 困 难 、 患 胸 闷 ， 以 有 咯 血 和 胸 痛 等 症 状 ， 现 为 胸 痛 、 吸 困难 ， 血 可 表 呼 咯
内 ， 栓 指 征 ： 面积 或 次 大 面 积 肺 栓 塞 伴 有 血 流动 力 学 障 碍 溶 大 者 ， 栓 后 给予 低分 子肝 素 应用 ， 溶 ５～７天 后 ， 用 华 法 林 口 加
肺栓塞的误诊分析
这 给诊断 造成 了困难 ，总结本 组 ６例患 者 的资料 ，发
现 此 ６例 均具 有 、最 突 出的症 状 是 突发 的 呼吸 困难 ，
本 组 患者 呼吸 频 率 ２ ２ ～ ３ ５次 ／ ｍ ｉ ｎ ，平 均 ３ ０ ． １ 次／ ｍ ｉ ｎ ， 排 除常见 可导致 突然发作 的 呼吸困难 的疾病 ，如支气 管 哮喘 、气 胸 、大 气道急 性阻塞 及心肌 梗死 等 ，肺栓
人 院后体检 Ｔ ３ ６ ． ５ ℃ 、Ｐ １ ２ ４次 ／ ｍ ｉ ｎ 、Ｒ ３ ０次 ／ ｍｉ ｎ 、
Ｂ Ｐ １ ３ ６ ／ ７ ２ ｍ ｍＨ ｇ ， 口唇 轻 度 发 绀 ，心 律 齐 ，无 杂 音 ，
肺栓塞并 无特殊价值仅需排除气胸等肺部病变时考虑 。 心脏超声检查 可发现肺 动脉栓塞后引起的肺 动脉高压 、
临床误漏诊率较高 ，文献报道可达 ７ ９ ％ ５ 。
肺栓 塞早期诊 断及时治疗 能 明显 降低 病死率 ，然 而 目前 临床上 误诊率 高 ，严重延误 了诊 断与治疗 。本 组第 ５ 例 患者手术 后在卫 生 问昏厥 未作进一 步检查认 真追 查 昏厥 原 因 ，导致 再 次肺 栓 塞 ，出现 呼 吸 困难 、 心率加 快仍 未引起 经 管医师重视 最后失去最 佳的抢 救 机会 。故 应加强对 各级 医师 、尤其 一线 的临床医师肺
塞是 最合理 的解释 ，即患 者的症状 严重而 较少有其 他
阳性 体征 。因此 ，作 者认 为对突然 发作 呼吸 困难 的患
者 ，心肺 听诊元 明显异常时应立刻考 虑肺栓 塞的可能 ，
床边手指 Ｓ ｐ Ｏ ． 是最快 速 、最简单 的监测是否存 在缺氧 的方法 ，严 重的缺氧进一步推断 出肺栓塞 的可能。 肺栓 塞 的辅 助检查 主要 有 ： （ １ ）Ｓ ｐ Ｏ 及 动脉血气 分析 ： 可 了解 患者 是否缺 氧及缺 氧 的程度 ，为是 否需
以晕厥为首发表现肺血栓栓塞症患者的临床特点及危险因素分析
以晕厥为首发表现肺血栓栓塞症患者的临床特点及危险因素分析【摘要】目的：肺血栓栓塞症患者发生晕厥症状预示着患者栓塞面积增大，病情转危，不良结局的发生风险升高，本文对以晕厥为首发表现的肺血栓栓塞症患者的临床特点及危险因素作进一步分析，为临床提供有效参考依据。
方法：研究筛选出共90例肺血栓栓塞症患者为研究对象，均于2019年1月至2022年6月期间进入本院就诊治疗，在急诊救治时以晕厥为首发表现的肺血栓栓塞症患者（30例）入晕厥组，无晕厥症状的肺血栓栓塞症患者（60例）入无晕厥组，分析以晕厥为首发表现的肺血栓栓塞症患者的临床特点，多因素Logistic回归分析，以晕厥为首发表现的肺血栓栓塞症患者的危险因素。
结果：以晕厥为首发表现肺血栓栓塞症患者的发病率33.33%，年龄≥65岁63.00%。
两组在呼吸困难、1个月内手术或骨折史、D-二聚体、肌钙蛋白I、肺动脉主干栓塞、右心室功能不全、肺动脉压力、心电图ST-T改变、窦性心动过速等方面数据差异P＜0.05，具有统计学意义。
多因素Logistic回归分析显示无晕厥组患者更易发生呼吸困难，1个月内骨折或手术史、肺动脉主干栓塞、心电图ST-T改变是肺血栓栓塞症患者发生晕厥的危险因素。
结论：加强对肺血栓栓塞症患者以晕厥为首发表现的筛查，分析相关危险因素包括1个月内手术或骨折史、肺动脉主干栓塞、心电图ST-T，对患者实施针对性治疗措施。
【关键词】晕厥；首发表现；肺血栓栓塞症；临床特点；危险因素肺血栓栓塞症是一种严重的心血管疾病，已经成为继心脑血管疾病第三位死亡原因[1]。
晕厥肺血栓栓塞症不是典型表现症状，多种疾病均会有晕厥的表现，尤其是合并心肺疾病的老年患者，临床症状重叠，导致漏诊、误诊率较高，导致快速诊断困难。
研究筛选出共90例于2019年1月至2022年6月期间进入本院就诊治疗的肺血栓栓塞症患者的临床资料为研究对象，通过统计分析以晕厥为首发表现的肺血栓栓塞症患者的发病情况、临床特点、治疗转归，多因素Logistic回归分析，筛选以晕厥为首发表现的肺血栓栓塞症的危险因素，制定针对性治疗方案，经临床结果观察显示，取得满意效果，具体如下。
以晕厥为首发症状的肺栓塞19例临床分析
高压 ８例 （ 伴 三尖 瓣 轻 度反 流 ２例 ， 三尖瓣 、 肺 动 脉
瓣 轻度 反 流 ３例 ， 右 心 系统 扩 大 ３例 ） ， 重 度 肺 动 脉
高压 １ 例（ 伴 二尖 瓣 轻度 反 流 、 三尖 瓣 中度 反 流 、 右 心系统 扩 大 ） ； （ ６ ） 双 下 肢静 脉 彩 超 ： 异 常 ４例 ， 其 中
两下肺 片状 模 糊 影 １ 例， 两侧 肺 间质 性 改 变 １ 例； （ ５ ） 超声 心动 图 ： 异常 １ ５例 ， 其 中三尖 瓣 轻度 反 流 ２ 例， 轻 度肺 动 脉 高压 ４例 （ 伴 二 尖瓣 、 三 尖瓣 轻 度 反
１ ． １ 一般 资料
１ ９例 中男 ４例 ， 女１ ５ 例， 年龄 ４ ３ ～
束支传 导阻滞 伴 ｓ Ｔ段压低 １ 例， Ｉ 度房 室传导 阻滞 １
例， Ｖ １ ～ ｖ ４ 导联 ｓ Ｔ段压 低 伴 Ｔ波倒 置 １ 例， 电轴 右
高， 但 由于临床表现 的不典 型性 ， 误诊 率及漏诊率
高 。因此 对 于 存 在 有 静 脉 血 栓 形 成 危 险 因素 或 原 因不 明的晕 厥应 严 格做 好 肺 栓 塞 的早 期 筛 查 工 作 。 本 院神 经 内科 ２ ０ ０ ８ 年 １ 月 ～２ ０ １ ３年 ６月 共 收 治 以 晕厥 为 首发 表现 的肺 栓 塞 １ ９例 ， 报 道如 下 。
１ 资料 与方 法
偏伴 ｓ Ｔ段 压低 １ 例， 顺 钟 向转位 伴 Ｔ波倒 置 １ 例；
（ ４ ） Ｘ线 胸片 ： 异 常者 ９ 例， 其 中两肺 纹理 增 粗 ３ 例，
肺 动 脉段 膨 隆伴 右 心室 增 大 ２例 ， 右心 室 增大 伴 两
侧少 量胸 腔积 液 １ 例， 心 影增 大伴 心功 能不 全 １ 例，
急性肺血栓栓塞1例误诊分析 ppt课件 共123页
讨论
为什么漏诊、误诊， 认识不够？ 不典型？
急性肺血栓栓塞 诊治进展
流行病学情况
• 美国的发病率约305/10万，发病以50～60岁
最高，每年患病人数超过65万。
• 每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第3位
的死亡原因。
• 病死率达33％～38％，其中10％的患者于发
病后1h内死亡，另有20％的患者在随后的病 程中死亡。
thrombolism,VTE)
肺动脉血栓形成 （pulmonary thrombosis）
（二）肺栓塞的名词与定义
1. 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：是 以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓 塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓 塞等。
2. 肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，PTE）：为来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病 理生理特征。
PTE为PE的最常见类型，占PE中的 绝大多数，通常所称PE即指PTE。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形 成（deep venous thrombosis， DVT）。PTE常 为DVT的并发症。
病及类似病史。
入院查体
体温: 37℃ 脉搏: 60次/分 呼吸: 19次/分 压: 120/80mmHg。神志清楚，胸廓对称，胸骨无压痛， 双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊 呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰 音。心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊心尖搏动正常， 叩诊心界无扩大。听诊心率60次/分，心律齐，心音正常， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。腹 部视诊外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉 无曲张，触诊腹肌软，无压痛，反跳痛。未扪及包块，肠 鸣音 3-5 次/分，双下肢无浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。 神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射、跟腱 反射对称存在，巴氏征、查多克征等病理征未引出。
以晕厥为首发症状的肺栓塞一例报告
·内科研究·系统医学SYSTEMS MEDICINE 系统医学2018年10月第3卷第19期肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其中最常见的类型为肺血栓栓塞症(PTE)[1]。
该病可表现为呼吸困难、胸痛、咳血和晕厥等临床症状[2]。
因其危险因素众多,包括肥胖、吸烟、癌症、手术、激素替代疗法等,然而研究表明仍旧有30%的肺栓塞患者没有可检测的诱发因素[3]。
因此,不典型肺栓塞极易漏诊、误诊,进而延误救治。
对该院诊断1例肺栓塞患者病例进行分析,旨在提示广大医疗工作者,进行血气分析前应根据患者情况,停止吸氧一段时间,以排除吸氧状态下对血氧饱和度及氧分压的影响,避免干扰检验结果,造成漏诊、误诊。
该文报道该院2017年11月收治一例肺栓塞患者的治疗过程,以期为临床此类患者的处理提供参考,现报道如下。
1临床资料患者女性,77岁,主因“间断胸闷、胸痛10余天,加重伴晕厥2d”入院,10余天前患者于活动后出现胸闷、心前区压榨性疼痛,伴肩背部疼痛,伴头晕、黑朦,舌下含服速效救心丸(国药准字Z1202002540mg/粒)10粒,休息10min后症状缓解。
2d前于晨起出现胸闷、胸痛,呈压榨性疼痛,伴大汗并出现晕厥、意识不清,持续5min左右,无肢体抽搐、无口吐白沫、无大小便失禁,无饮水呛咳及吞咽困难,前往该院就诊。
既往史:冠心病、不稳定性心绞痛病史7年。
1998年确诊为直肠癌,于309医院行手术及化疗治疗,此后定期复查未见肿瘤活动迹象。
查体:T36℃,P90次/min, R16次/min,BP108/60mmHg,心肺听诊无异常。
辅助检查:心电图(10:20)窦性心动过速、电轴左偏,心电图不正常T、QTc延长。
胸部CT平扫:符合慢性支气管炎改变,右肺中叶陈旧病灶。
头颅CT平扫:左侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。
实验室检查:肌钙蛋白I0.042ng/mL,活化部分凝血活酶时间24.20s,D-二聚体4.12μg/mL,血常规、生化大致正常。
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以晕厥为首发症状的急性肺栓塞误诊分析目的通过分析急性肺栓塞（APE）导致的晕厥病例，减少以晕厥为首发症状的APE的误诊发生率。
方法回顾性分析以晕厥为首发症状的11例APE患者的诊断经过，讨论误诊原因，总结经验。
结果11例患者在各个临床科室首诊时均被误诊，最后排除其他可能的晕厥原因后，均由肺动脉CT造影检查确诊为APE。
结论以晕厥为首发症状的APE临床误诊率极高，腹腔或盆腔内压的改变常为晕厥诱发因素，不明原因的晕厥合并持续低氧血症时，需警惕APE可能。
动态监测血气分析、D_二聚体有助于筛查和病情评估。
标签：晕厥；肺栓塞；低氧血症；D_二聚体1临床资料11一般资料：以晕厥为首发症状的APE患者共计11例，男5例，女6例，年龄48～86岁，平均（6590±1230）岁。
其中4例收住心内科：3例误诊为心源性晕厥，1例误诊为体位性低血压；3例收住神经内科，1例误诊为急性脑梗死，1例误诊为癫痫，1例误诊为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）；2例发生在妇产科盆腔手术后，1例发生在骨科股骨颈骨折术后，1例发生在泌尿外科膀胱肿瘤手术后，4例手术后患者均误诊为低血容量导致晕厥。
基础疾病：高血压病合并糖尿病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心力衰竭2例，高血压合并缺血性脑卒中2例，心房颤动合并TIA 1例，妇科肿瘤2例，骨折1例，泌尿系肿瘤1例。
临床表现：均以晕厥为首发表现，其中5例在患者解大小便时腹腔内压发生改变过程中发生晕厥，3例为盆腔手术之后发生晕厥；5例伴有呼吸困难，2例伴有头晕，2例伴有单侧下肢水肿，1例伴有双下肢水肿，1例伴有咳嗽，痰中带血。
所有患者均进行Wells评分[5]，见表1、表2。
13临床诊断：所有11例患者的首诊诊断均发生误诊，未在第一时间考虑APE导致晕厥，在后续的临床观察中，均发现患者存在持续低氧血症，不能以其他原因解释，且D_dimer存在动态演变，进行Wells评分发现所有患者均≥4分，行CTPA提示APE征象，且排除神经介导性晕厥、体位性低血压、心源性晕厥、脑源性晕厥等其他可能的晕厥原因，最后确诊为APE导致晕厥。
2讨论晕厥大致分为神经介导性晕厥（如血管迷走性晕厥，颈动脉窦过敏综合征，情境性晕厥等）、体位性低血压、心血管源性晕厥（如心律失常、结构性心血管疾病或肺栓塞）等。
今年美国将晕厥可能是肺栓塞的征兆列入十大医学新闻之一，而《中国医学论坛报》则公布今年最受关注研究之读者调查结果，排名第一的就是“因晕厥住院患者需警惕肺栓塞”。
国内外现行指南却较少关注在晕厥患者中肺栓塞的诊断。
因此，晕厥很少会第一时间被考虑为肺栓塞的表现。
21本文11例APE患者的首发临床症状均为晕厥，且伴随症状多样，缺乏特异性。
临床医生在遇见晕厥患者时，往往先考虑结构性心血管疾病、体位性低血压、神经介导性、脑源性疾病等常见疾病，而对于APE导致的晕厥尚缺乏足够的认识和重视。
已有多项研究证实，APE导致的晕厥并不少见[6，7]，2016年发表的PESIT研究结果更表明，约18%的晕厥患者为肺栓塞，且这些晕厥患者意识丧失的时间均小于1分钟[5]，这与本文观察到的11例APE患者是相符合的。
因此，晕厥可能是APE的征兆。
在PESIT研究中，671%APE患者的CTPA结果显示为肺动脉主干近端的血栓栓塞，该研究作者认为：APE导致晕厥的最常见机制是肺动脉主干闭塞，引起血流的突然中断，脑组织灌注急性减少，最终导致突发的意识丧失，即晕厥[5]。
本文的11例APE患者CTPA结果均提示为肺动脉主干闭塞，与PESIT研究的结果一致。
一部分小面积APE患者也可以发生晕厥，因为随着APE的发展，患者可以出现心律失常[7]或者血管迷走反射[9]，从而参与晕厥的发生[5]。
22本文5例患者的晕厥发生在解大小便过程中，3例则发生在妇科、泌尿科盆腔手术之后，而其中仅2例患者中发现了DVT，这也与PESIT研究的结果基本一致[5]。
这提示患者腹腔或者盆腔内压的改变能诱发晕厥的发生，堵塞肺动脉的血栓可能来源于腹腔或者盆腔静脉系统，而不是常见的双下肢深静脉系统。
因此，在临床上遇到腹腔或者盆腔内压改变诱发的晕厥，需要高度警惕APE。
23晕厥合并持续的低氧血症常常是该疾病的重要临床特征，但是本文回顾的这11例患者首发症状均为晕厥，且有一部分患者并没有出现典型的呼吸困难或胸闷症状，在开始诊治的阶段忽视了血氧分压的监测，导致了漏诊和误诊。
心内科收治的1例晕厥患者，基础疾病为高血压病、糖尿病，伴随症状是头晕，根据其血压情况，当时首先考虑为过度降压，老年人发生体位性低血压可能，病程中并未出现呼吸困难症状，也未及时监测血氧分压，5天后才被确诊为APE。
神经内科收治的1例晕厥患者，既往有心房颤动、TIA病史，晕厥原因首诊为TIA 再发，也并未出现胸闷、气促症状，未及时监测血氧分压，8天后方確诊为APE。
本文有4例为外科术后出现晕厥，首次诊断均首先考虑外科术后血容量急剧减少导致晕厥，予以积极输液补充血容量后，晕厥仍反复出现，在监护过程中发现了不能解释的低氧血症，最后行CTPA才确诊APE。
我们的回顾性分析表明，所有11例患者晕厥之后首诊医生均未立即行血气分析检查，成为该类晕厥误诊或漏诊的重要原因之一。
因此，我们认为：APE导致晕厥在临床上并不少见，对于晕厥患者进行血气分析检查，监测血氧分压的变化，有助于早期诊断APE。
24D_dimer作為APE的筛查指标，有一定的敏感度，但是其特异度较差，患者的年龄、基础疾病、外科手术、外伤及发病到检测的时间等因素都会对其产生影响[11～13]。
本文的11例APE患者D_dimer均升高，但是同样都是肺动脉主干的栓塞，其升高程度却存在较大变异，最低达1280ug/L，最高达45000ug/L。
我们还观察到，所有患者的D_dimer水平都是随着疾病的发生、发展，逐渐升高，而抗凝治疗过程中逐渐下降，根据病情的变化呈现动态演变。
因此，动态监测D_dimer水平更加有助于诊断和监测APE病情变化。
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