诊疗质量管理方案计划与持续改进文本记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)之欧阳治创编
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内一科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
医疗质量管理与持续改进记录内科
医疗质量管理与持续改进记录内科一、患者信息及问题描述患者姓名：王先生性别：男年龄：55岁入院日期：2022年10月15日主诉：胸闷、气短、咳嗽二、诊断与治疗方案1. 诊断：a. 急性心肌梗死b. 高血压c. 冠心病2. 治疗方案：a. 给予抗栓治疗，使用阿司匹林等药物b. 给予血管扩张剂和β受体阻滞剂c. 卧床休息d. 进行心电图监测e. 预约冠状动脉造影术三、护理记录1. 10月15日a. 患者查体：血压160/95mmHg，心率85次/分，心肺听诊正常b. 检测生命体征：体温36.5°C，呼吸20次/分，血氧饱和度96%c. 患者自述疼痛缓解，胸闷减轻d. 卧床休息，观察患者病情变化2. 10月16日a. 患者卧床休息，症状无明显恶化b. 监测生命体征：血压145/90mmHg，心率80次/分c. 继续给予抗栓治疗、血管扩张剂和β受体阻滞剂d. 安排患者进行心电图监测，结果显示ST段改变明显3. 10月17日a. 患者症状进一步缓解，无胸闷、气短等不适感b. 生命体征稳定，血压135/85mmHg，心率78次/分c. 特殊护理记录：患者情绪稳定，与家属交流愉快d. 预约冠状动脉造影术，安排患者进一步治疗四、治疗效果评估1. 10月18日a. 预约冠状动脉造影术进行冠状动脉疾病评估b. 检查结果显示三支冠状动脉存在堵塞c. 讨论治疗方案：介入手术或药物治疗2. 10月19日a. 手术安排：患者进行冠状动脉介入治疗b. 手术过程顺利，患者病情明显改善c. 观察生命体征：血压130/80mmHg，心率75次/分五、持续改进措施1. 患者满意度调查a. 进行出院后满意度调查问卷，了解患者对医疗服务的评价b. 持续改进医疗服务，在满足患者需求的同时提高患者满意度c. 定期评估护理团队的服务质量，进行培训和提升2. 病例讨论和学术交流a. 定期组织内科病例讨论会，分享医疗经验和不良事件处理经验b. 加强与其他科室的学术交流，促进医疗质量的提高c. 追踪病例治疗效果，评估不同治疗方案的长期效果六、总结本次患者王先生因急性心肌梗死入院，经过全体医护人员的共同努力，通过抗栓治疗、血管扩张剂和β受体阻滞剂的应用，患者的症状得到明显缓解。
医疗质量管理与持续改进记录(心力衰竭的规范化治疗)
心力衰竭的规范化治疗
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
邵启万，诊断：扩张型心肌病，住院号：412481。存在问题：1）对呼吸困难的早期鉴别诊断不够清晰。2.患者出现发热后，发热原因寻找不够全面。3.抗生素使用理由不够充分。
3.β受体阻滞剂用于慢性心衰，不仅能有效改善心室重塑，改善左室功能，进而降低患者入院率、病死率，还能显著减少猝死。另外，β受体阻滞剂对RAAS和交感神经系统有双重抑制作用。对慢性收缩性心衰，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者必须加用Β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。心功能Ⅳ级患者，待病情稳定后(4天内未静脉用药，无液体潴留)在严密监护下谨慎使用。起始量需小，加量应慢，达目标剂量或最大耐受量，长期维持。确定目标剂量或最大耐受量，以清醒静息心率控制在60次/min左右为宜。
文子元，诊断：冠心病 缺血性心肌病 心脏扩大 心房颤动 心功能Ⅲ级，住院号：419827。存在问题：1）ACEI使用不充分。2.β受体阻滞剂应用时机不当及使用率低。3.对患者一般状况关注不够。
改进措施
1.加强对心力衰竭指南学习。
2.ACEI在治疗心衰中的作用不仅仅是降血压，它通过阻断RAAS有靶器官保护作用，尤其具有阻断AngⅡ致动脉粥样硬化作用及改善血管内皮功能作用，ACEI在心力衰竭治疗中不仅仅是降压，它通过抑制RAAS系统抗心室重构，保护靶器官。应强调心衰治疗指南精神，所有左心室收缩功能不全患者均需长期应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。为了充分发挥ACEI的疗效，应逐渐达目标剂量，如不能达目标剂量，应采用患者可接受的最大耐受量。
效果评价
对心力衰竭规范化治疗认识更深刻，对心力衰竭的早期诊断及治疗有了更进一步的掌握，对抗生素使用指证进一步掌握，并加强了对患者一般状况的评估。
诊疗质量管理方案计划及持续改进记录表格内科
-`医疗质量管理与连续改良记录表科室：内一科年度： 2017 年-`医疗质量连续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划及医疗质量控制指标。
4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内容。
5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每个月起码检查一次，并做好记录，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举措进行成效评论，由科主任批阅后署名负责。
6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任署名后交医务科审察。
7、每年末对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。
科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理举措和考查方法，敦促医务人员执行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和查核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
详细职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017 年度科室质量控制计划一、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术1.要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同讲话制度等。
2．增强医疗质量要点环节的管理。
3．增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和惯例。
4．增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；2.病历书写中的实时性和完好性，笔迹的清楚性；3.体检的全面性和正确性；4.上司医生查房的实时性和记录内容的规范性；5.平时病程记录的实时性和完好性（包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的议论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析，会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等）；6. 治疗知情赞同记录的规范性（包含住院病人72 小时内知情赞同讲话记录，特别检查、治疗的知情赞同讲话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器材知情赞同讲话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历能否实时上交，项目能否完好；二、改良举措-`1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和惯例，加强对科室的质量管理、检查、评论、监察。
医疗高质量管理系统与持续改进记录簿表格(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表科室：一科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：文添主任成员；文威副主任质控员：文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录容的规性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
科室日常诊疗质量管理方案计划与持续改进记录
科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2013．检查人员赖伦昆，付萍主要检查内病历书写容医疗质量存1、病历不实时达成在问题2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠剖析6、上司医生查房记录过简7、协助检查不完美1、《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院改良举措病历质量检查评分表》解说和学习2、重申增强工作责任心3、增强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
成效评论病历书写规范，病例质量有所提升科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期主要检查内2013.6.19 检查人员三级查房制度的落实赖伦昆，付萍容医疗质量存在问题1、主任没有准时查房2、主任查房没有详尽剖析3、主任查房记录过简4、主任查房记录有时欠主任署名主任作责备与自我责备，增强工作责任心，要提升改良举措认识，经过查房一方面能够“传、帮、带”，也可以实时发现质量问题。
成效评论有所好转，获得改良科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期主要检查内2013.9.10 检查人员抢救药品、器材的管理制度赖伦昆，付萍容医疗质量存在问题1、吸痰机洁净不到位。
2、氧气管道有渗漏现象。
1、增强检查改良举措2、明确责任3、增强教育、经济处分4、实时维修成效评论有所改良科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期主要检查内2013.11.12 检查人员洁净、消毒、灭菌履行状况赖伦昆，付萍容医疗质量存病人不够洁净，存在头发过长，指甲过长现象。
在问题1、增强管理改良举措2、增强检查成效评论有所改良科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2014、3、26 检查人员赖伦昆，马智主要检查内核对制度的落实容医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。
在问题2、因加床多，床号杂乱，影响核对。
3、病人老、认知功能差影响核对。
、1、撤消科室摆药。
改良举措2、整理床号。
3、增强表记的使用，特别是碗带。
4、增强工作责任心，严格履行操作规程。
成效评论有所改良科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期主要检查内2014、6、24 检查人员会诊制度的落实付萍，马智容医疗质量存在问题1、因会诊费扣到医生自己，影响了医生请会诊的踊跃性。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。
内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。
本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。
2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。
3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。
4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。
以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。
5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。
在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)之欧阳地创编
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内一科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
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医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：内一科
年度：2017 年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考
2017年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1. 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3. 体检的全面性和准确性；
4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次
每月医疗质量控制重点
一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月：病历书写五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药安全九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
. 科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。
二、存在主任查房记录过于简单现象
三、存在主任查房记录无中医特色现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。
2013 科主任签字：徐国莉
年12 月31 日。