颅内动脉瘤手术的麻醉管理
颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻 孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，减少脑血流降低颅内压。
钻孔前15 min 0.2~0.5ug/kg/h 微电极记录定位核团至完成电极植入 0.1~0.2 ug/kg/h 注意：维持Ramsay评分2—3分，维持脑电双频指数(BIS)>80，
药名 尼卡地平 拉贝洛尔 艾司洛尔 负荷量 0.1-0.2mg 0.1 mg/kg 0.5mg／kg
持续剂量 0.5-6.0 ug/kg/min 20-160mg/h 0.05-0.3mg/kg/h
3
麻醉管理
首选全身麻醉
降颅内压
甘露醇 0.25~0.50 g/kg
PETCO2 30~35mmHg
1
目录
一
• 颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理 • 脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理 • 急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理 • 颈动脉支架手术的麻醉管理 • 帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理
二
三 四
五
2
颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理
管理目标：既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制
过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险 血压：高血压患者，收缩压低于160 mmHg 应避免使用硝普钠 尼莫地平缓解脑血管痉挛
栓术或联合机械取栓术
局麻、监护麻醉：患者清醒合作 全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以
及饱胃
7
血压管理
采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。
血管再通前应维持收缩压在140～180 mmHg，舒张压<105
mmHg。过高(收缩压>200 mmHg)或过低(收缩压<120 mmHg)
颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理
颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理颅内动脉瘤指的是大脑内部的动脉血管异常膨出后所形成的动脉瘤，看上去就像是血管上长了一颗葡萄，里面充盈着血液。
颅内动脉瘤虽然名字上带有“瘤”字，但它并不是肿瘤，而是属于一种脑血管疾病。
当颅内动脉瘤体积较小时，且没发生破裂，患者没有明显的症状，如体积较大，则会压迫周围的血管、神经，患者会根据压迫位置的不同出现不同的症状，如颅内动脉瘤发生破裂，导致渗血或出血，患者会出现头痛，呕吐，进而意识模糊，甚至休克，可能造成生命危险，十分危急，需立即到急诊科就诊。
弹簧圈介入栓塞术是临床治疗颅内动脉瘤破裂的重要治疗方式，相比于传统的外科手术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势，但在手术过程中依然需进行全身麻醉。
那么如何对患者进行麻醉处理？相信这可能是很多人都十分关心的话题，下面就跟着小编一起来了解一下吧！什么是全身麻醉？全身麻醉指的是通过静脉、吸入、肌肉注射或者是直肠灌注全身麻醉药物，抑制患者的中枢神经系统，患者出现意识消失、全身无痛、自主反射抑制等表现，以到达最佳手术状态的一种麻醉方式，全身麻醉可适用于绝大部分的手术，但全麻技术相对复杂，麻醉的管理也更为精细，风险相对于局部麻醉也较高。
应激反应在全身麻醉手术中较为常见，是身体、心理共同产生的一种反应，会对患者的手术效果造成一定的影响，还可能导致患者出现包括反流误吸、呼吸道感染、低血氧症等一系列的并发症，影响患者的预后效果，甚至会威胁到患者的生命安全。
全身麻醉根据给药方式，主要分为吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉，由于每种麻醉药品和麻醉方法都有自己的特点、适应证和禁忌证，因此麻醉师会对患者的实际情况和手术需求加以全面考虑，根据患者病情、疾病类型、麻醉适应证等选择适合的麻醉药品和麻醉方法，严格控制麻醉剂量，既需要保证患者的麻醉效果，同时需要保证患者的用药安全。
颅内动脉瘤破裂患者行弹簧圈介入栓塞术为什么要进行全身麻醉？首先患者在行弹簧圈介入栓塞术前需先进行数字减影血管造影（DSA），能够清晰的观察到患者动脉瘤与载瘤动脉间的立体关系，从而能够帮助医生准确的测量出动脉瘤的各项参数，并且对其进行详细的分型，以此为重要参考依据行弹簧圈介入栓塞术。
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理1.2麻醉方法：术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。
入室后行BP、ECG、SPO2、PetCO2监测。
麻醉诱导用药为咪唑安定1-2mg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼4-5ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg。
麻醉维持以微量泵输注维库溴胺与瑞芬太尼合剂（2mg瑞芬太尼+14mg维库溴胺用生理盐水稀释至50ml）,开始按瑞芬太尼0.1-0.12ug/kg.min的速率泵注，打开异氟烷浓度至0.8-1.2%。
麻醉后行桡动脉及锁骨下静脉穿刺测压。
在切皮、开颅骨等手术刺激大的步骤静脉追加0.05-0.1mg芬太尼。
采取过度通气维持PaCO2在30-35mmHg。
剪开硬膜之后给予甘露醇0.5-1mg/kg或呋塞米10-20mg静注。
动脉瘤夹闭后给予晶体、胶体或血液将中心静脉压升高至10-12mmHg。
随着手术时间的延长，逐渐降低瑞芬太尼的静脉输注速率至0.05ug/kg·min。
术终前先停静脉泵泵注的瑞芬太尼和维库溴胺，吸入0.5-0.8%异氟烷。
术终吸痰、拔管前静注利多卡因1mg/kg和或艾司洛尔0.5mg/kg。
2 结果诱导后患者血压低于基础值，但MAP均在55mmHg以上。
气管插管，开颅期间血压稳定，心率稍快，无一例动脉瘤破裂。
分离动脉瘤时破裂1例，经控制性降压后完成血管夹闭。
其余13例均顺利完成手术。
讨论：颅内动脉瘤是动脉内腔局部的扩张，动脉壁的局部脆弱，内部压力增加而引起的一种瘤性突出。
颅内动脉瘤病人手术时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。
麻醉管理的目标为控制动脉瘤的跨壁压，同时保证足够的脑灌注、氧供和术野暴露充分，使脑松弛。
动脉瘤跨壁压差（TMP）=瘤内压（动脉压）-瘤外周压（ICP），实际上等于脑灌注压（CPP=MAP-ICP）。
因此评估麻醉药对CPP的作用需要通过其对MAP和ICP的影响来进行评判。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理指南2
肾上腺素/去甲肾上腺素、阿托 品、降压药
• 抗胆碱药物：戊乙奎醚、阿
托品
血压管理
• 狭窄解除前：收缩压基础水平(100-
120)% 或140-180mmHg；舒张压＜ 105mmHg
• 双侧颈动脉狭窄≥70％的：收缩压
≥160 mmHg。
• 术后：术前水平或收缩压140-
麻醉管理
血压管理 Ⅰ期半坐位
高血压常见-微电极 插入过程出血 建议血压： MAP≤95mmHg或 收缩压＜140mmHg
确保气道通畅，适 当镇静镇痛，注意 保温，避免液体过 负荷，减少膀胱充 盈
Ⅱ期全麻
Ⅰ期控制降压患者补充血容量、使用血 管活性药物，避免低 血压-去氧肾上腺素 或甲氧明，麻黄碱不 推荐
160mmHg
• 脑过度灌注综合征：收缩压110-
140mmHg
血压管理
• 颈动脉狭窄的患者：给予高流量 吸氧有助于增加缺血半暗带区域 的脑灌注
• 维持正常的PETCO2，可以增加局 部脑组织氧饱和度。
注意事项
1.球囊扩张—心动过缓甚至心搏骤
停—阿托品、异丙肾上腺素 2.术中避免体动 3.术毕严格把握拔管指征，拮抗肌松 4.避免剧烈血压波动
度
基础血压水平
双上臂血压 取较高一侧
合并症
高血压、冠心病、 糖尿病等 神经功能状态：
吞咽困难，饮水呛咳
脆弱脑功能是否合并脆弱心功能、肾功能
麻醉管理
能合作的患者——局麻、MAC
高龄、紧张焦虑、合并症多、脑梗患者——
喉罩
全身麻醉
气管插管
防误吸！
麻醉前准备
• 常规麻醉前准备：麻醉机、
监护仪、吸引器、插管用品、 诱导及维持麻醉药
动脉瘤手术的全程麻醉管理
副标题
前言
▪ 颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉，麻醉科医生应在术前了解患 者所有器官系统的病理生理状态、外科及监测的需要，进行术前 评估并制定合理的麻醉方案。
病例摘要
▪ 患者，女，47岁，体重55kg ▪ 主诉：突发头痛11天，左眼睑下垂5天。 ▪ 现病史：患者于入院前11天无明显诱因下突发头痛，并出现短暂意识障
麻醉管理总结
▪ 为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定，麻醉 需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气，维持动脉血二氧化 碳分压（PaCO2）在4kPa（30mmHg）左右。
▪ 为便于分离动脉瘤，在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体 管理上近年来主张脑动脉瘤手术患者，为防止脑血管痉挛，倾向 于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。
谢谢观看
深入思考
▪ 优化液体管理 ▪ 脑外科手术应当慎用胶体液，手术出血量并不大，血色素尚可，
术中补充的1,000ml胶体液欠妥当，易引起脑水肿。
深入思考
▪ 血压管理 ▪ 血压和脑灌注压的维持是此类手术的管理难点，我国《重症动脉
瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015版）》中提出，目前尚 不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳BP水平，动脉瘤处理前 可将收缩压控制在140～160mmHg（中等质量证据，强推荐）。
术后转归
▪ 术后第一周 复查头颅CT左侧额颞叶出血较前吸收，脑水肿减轻； 肺部CT：两肺炎性病变较前进展，右侧气胸基本吸收。
▪ 术后第二周 复查头颅CT示：左侧额颞叶出血及头皮血肿较前吸 收，脑肿胀好转（图1）。肺部CT示：左肺炎性病变较前明显吸 收，右肺炎性病变基本吸收。
术后转归Βιβλιοθήκη 术后转归▪ 出院 患者呈睁眼昏迷状态，四肢刺痛无反应，自主呼吸尚可， 无呼吸困难，无呕吐及抽搐，P 95次/分，RR 18次/分（规则）， BP 100/65mmHg（血压需要血管活性药物维持）。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
药名 尼卡地平 拉贝洛尔 艾司洛尔
负荷量 0.1-0.2mg 0.1 mg/kg 0.5mg／kg
持续剂量 0.5-6.0 ug/kg/min
20-160mg/h 0.05-0.3mg/kg/h
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麻醉管理
首选全身麻醉 降颅内压 甘露醇 0.25~0.50 g/kg PETCO2 30~35mmHg Glu 4.4~11.1 mmol/L 不推荐低体温以互相讨论下，但要小声点
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急性缺血性脑卒中介入治疗的麻 醉管理
颈动脉支架、椎一基底动脉支架植入术、急诊动脉溶 栓术或联合机械取栓术
局麻、监护麻醉：患者清醒合作 全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以
及饱胃
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血压管理
采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。 血管再通前应维持收缩压在140～180 mmHg，舒张压<105 mmHg。过高(收缩压>200 mmHg)或过低(收缩压<120 mmHg) 的血压是患者不良预后的独立预测因素。诱导避免血压下降幅 度超过基础值的20％，血管升压药物的选择应基于个体化，推 荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，对于心功能不全患者可 给予正性肌力药物
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帕金森病脑深部电刺激术的麻醉 管理
帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、 苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，此类手术患者I期在 局麻下安装头架进行cT扫描，计算目标核团的靶点， 然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，监护麻 醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术； 电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器植入，全麻或 复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。
颅内动脉瘤手术的麻醉ppt课件
二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理
（一）术前评估
诊断、神经系统检查、病房血压记录
SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改 变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变 与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内 科会诊，行心脏彩超相关检查
▪ SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 ▪ SAH后并发的肝肾损伤
颅内动脉瘤手术的麻醉
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一.颅内动脉瘤的相关问题
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。 多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH）， 进而表现相应的临床症状。 （一）流行病学 SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起； 动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。
▪ 术中自体血回输
（四）麻醉诱导
▪ 原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高， 维持平稳脑灌注压前提下控制血压
▪ 常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托 咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾 司洛尔，拉贝洛尔
▪ 急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量 ▪ 诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激
--Rhoton AL. Neurosurgery 51[Suppl 1]:121–158, 2002
▪ 动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.5cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤
（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗
▪ Hunt & Hess 分级
0 级 未破裂动脉瘤，有/无神经症状 Ⅰ级 无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他
巨大颅内动脉瘤的麻醉处理
期 间 实 施 的 巨 大 动 脉 瘤 夹 闭手 术 １ ８例 的 麻 醉 处 理 过 程 ， 报 现
道如下 。
膜 并 损 伤 脑 组 织 ， 闭 动 脉 瘤 后 减 浅 麻 醉 。 １例 采 用 深 低 温 夹
当肛温降至 ２ ． ０ １℃ 、 咽 温 度 降 至 ２ ． 鼻 ２ ３℃ ， 时 停 循 环 充 分 此
游 离 瘤 颈 行 颅 内 动 脉 瘤 夹 闭 ， 循 环 前 给 予 甲 基 泼 尼 松 龙 停
７ （ ８± ８ ４ ５岁 ） 。所 有 患 者 均 经 过 我 院 ６ ４排 Ｃ Ａ及 Ｄ Ａ检 查 Ｔ Ｓ 符 合 颅 内 巨 大 动 脉 瘤 的 诊 断 。Ｈｕｔ ｎ —Ｈ ｓ ｅｓ分 级 ：Ｉ级 ７例 ，
学 参 数 、 当控 制 颅 内压 、 强 脑 保 护 和 维 持 机 体 内环 境 稳 定 以及 适 当的 个 体 化 处 理 方 案 是 巨大 颅 内动 脉 瘤 麻 醉 、 适 加 手
术成功 的关键。
［ 键 词 ］ 颅 内动 脉 瘤 ； 术 ； 醉 关 手 麻 ［ 图 分 类 号 ］ Ｒ ７ ２ ２ 中 ０３．１ ［ 献标 识码］ Ｂ 文 ［ 章 编 号 ］ １０ ８４ （０ ２ ２ ２ ３ ０ 文 ０ ８— ８９ ２ １ ）６— ９ ９— ２
占颅 内 动 脉 瘤 的 ３ ～１ ％ ； 见 于 ４ ６ ％ ３ 多 Ｏ一 ０岁 患 者 。其 好 发
部 位 以 跟 动 脉 、 内 动 脉 分 叉 部 、 一基 底 动 脉 和 大脑 中 动 脉 颈 椎
ａ ） ｒ ｎ 或 硝 酸 甘 油 ２— ． ／ ｋ ａｎ 及 去 甲 肾 上 腺 素 ５ ｉ ９／ （ ｇ・ｒ ） ￣ ｇ ｉ Ｏ～ １０ｐ ／ ， 要 时 可 重 复 调 控 血 流 动 力 学 参 数 ， 有 创 血 压 ０ ， 次 必 ｇ 使
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颅内动脉瘤手术的麻醉管理
目的本研究通过观察颅内动脉瘤手术麻醉过程，为颅内动脉瘤手术麻醉管理提供依据。
方法对术前清醒的65例颅内动脉瘤患者，麻醉前采用肌注鲁米纳和阿托品。
麻醉诱导采用咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、异丙酚、利多卡因。
麻醉维持采用泵注异丙酚和瑞芬太尼，分次静注维库溴铵，异氟醚吸入。
术中加深麻醉及静注乌拉地尔或艾司洛尔。
手术结束时，保持患者处于浅麻醉状态进行吸痰拔管。
结果颅内动脉瘤患者65例术中麻醉维持平稳，达到控制性降压效果。
手术成功65例，占100%；诱导插管时心率和平均动脉压相对平稳50例，占76.9%；术后随访麻醉并发症为0%。
结论加强对颅内动脉瘤患者术前、术中、术毕的麻醉管理，合理使用麻醉药物，能明显提高动脉瘤手术的成功率。
标签：颅内动脉瘤；手术；麻醉；管理
目前，脑血管疾病患者增多，病情更加复杂化，对脑血管疾病的治疗难度相应增大。
颅内动脉瘤是临床常见的脑血管疾病之一，患病数量多，病情发展快，需要手术的比例逐年增长，对于手术时的麻醉技术及管理需求也在上升[1]。
颅内动脉瘤手术麻醉具有很高的复杂性和技术性，不具有较高的专业技能及管理经验的麻醉医师难以达到立项的麻醉效果。
下面，从术前评估与准备，术中监视与管理两个方面对颅内动脉瘤手术麻醉管理做一探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年11月～2014年11月收治的颅内动脉瘤患者65例，其中男31例，女34例，年龄32～75岁；这65例患者全部属于术前清醒的颅内动脉瘤患者。
1.2 方法
采取回顾性分析法，研究颅内动脉瘤患者手术麻醉的效果。
2 术前评估与准备
2.1 术前评估
颅内动脉瘤患者术前，有的患者病情相对较轻；有的患者是急诊入院，病情相对较重。
要特别关注患者入院时的潜在心血管系统损伤状况。
如果发现平均动脉压降低，则判断可能发生了脑缺血[2]。
正确判断患者当时的心血管功能状态，才能实现合理选择麻醉方式、麻醉药物，便于管理，促进患者早日、快速恢复正常状态。
患者常出现心电图异常、血液血容量不足以及身体里的钠离子、钾离子数值异常，电解质出现紊乱现象，因此，需要对患者的心功能状态做出及时、正确的评估，使血容量不足和水和电解质紊乱的临床状况得到及时纠正[3]。
除了对患者进行常规的麻醉外部评价，麻醉师还要注意患者凝血功能史，以往是否存在抗凝药及凝血功能障碍，以往是否存在碘过敏，以往是否存在类固醇激素使用不良反应，对患者呼吸循环系统功能和肾脏功能也要给予密切关注。
2.2 术前准备
对颅内动脉瘤患者除了进行常规的麻醉前处理外，麻醉师在手术麻醉时还要注意以下几点：一是复苏设备功能是否完好？二是检查连接电源、仪器接口是否做到随手可取？三是必要的抢救药物是否备齐？四是通气环路各接口是否牢固？五是监护仪是否便于与患者隔离开来的麻醉师即时监护？为了避免影响颅内动脉瘤患者呼吸而导致的颅内压升高现象，一般来说，对病重的患者手术前不使用镇静药物。
对于预测患者术中可能存在血肝素化、动脉瘤破裂等出血危险状况，在手术前要预置中心静脉导管，便于术中对患者快速扩容，达到控制性降压的目的[4]。
3 麻醉管理
3.1 麻醉
全麻颅内动脉瘤患者诱导力求平稳。
麻醉前
30 min进行肌注鲁米纳0.1 g及阿托品0.5 mg。
入室后持续监测收缩压、舒张压、平均动脉压、中性静脉压、心率、心电图、血氧饱和度和呼末二氧化碳分压。
麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼
2 ?g/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、异丙酚1～2 mg/kg及利多卡因1.5 mg/kg。
麻醉维持采用泵注异丙酚与瑞芬太尼，分次静注维库溴铵，异氟醚吸入。
术中加深麻醉及静注乌拉地尔或艾司洛尔。
手术结束时，保持患者处于浅麻醉状态进行吸痰拔管。
3.2 术中监测
患者接到手术室后，麻醉医师要加强术中监测，通过监护仪器和影像设备及时了解患者情况。
连续监测患者血压、脉搏、心率、心电图等。
严密监测患者神经功能状态。
3.3 复苏
手术结束时，麻醉复苏力求平稳，避免产生过多的呛咳和躁动。
严加控制高血压，防止出现脑水肿及穿刺点出血。
术后，患者一般伴有程度不同的疼痛，因此，要求患者在一定时间内保持平躺及仰卧并在ICU病房进行严密监护[5]。
4 结果
65例颅内动脉瘤患者术中麻醉维持平稳，达到控制性降压效果。
手术成功65例，占100%；诱导插管时心率和平均动脉压相对平稳50例，占76.9%；术后随访麻醉并发症为0%。
5 结论
随着时代的进步、科技的发展和人民生活水平的不断提高，患者及家属对颅内动脉瘤手术的要求也在不断提高，因此，对麻醉的要求也越来越高。
加强对颅内动脉瘤患者术前、术中、术毕的麻醉管理，合理使用麻醉药物，能明显提高动脉瘤手术的成功率[6]。
参考文献
[1] 任红岗，李双保，梁建荣，景文记，卫昕伟，陈轶雄.93例颅内动脉瘤的治疗体会[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，（03）.
[2] 王培山，孟瑞霞，艾喜婷，李明勇.颅内动脉瘤夹闭手术38例麻醉体会[J].中国实用医药，2010，（06）.
[3] 顾伟红，罗志伟.董建平，董辉，杨永华，张晖.3D-CTA在颅内动脉瘤诊断及治疗中的临床探讨[J].云南医药，2010，（01）.
[4] 李淑敏，李红军，王俭.两种剂量芬太尼对OPCABG患者血流动力学的影响[J].中国误诊学杂志，2010，（06）.
[5] 穆晓军，徐岩，孙晓伟，杨巨亮，贺凤武.4例颅内假性动脉瘤的诊治体会[J].中国临床研究，2010，（02）.
[6] 李永坤，汪银洲，程琼，郑峥，刘君鹏.血管内治疗颅内动脉瘤术中并发症及防治（附60例临床分析）[A].《中华急诊医学杂志》第九届组稿会暨第二届急诊医学青年论坛全国急危重症与救援医学学习班论文汇编[C].2010.。