颅内动脉瘤的手术麻醉
颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理
颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理颅内动脉瘤指的是大脑内部的动脉血管异常膨出后所形成的动脉瘤，看上去就像是血管上长了一颗葡萄，里面充盈着血液。
颅内动脉瘤虽然名字上带有“瘤”字，但它并不是肿瘤，而是属于一种脑血管疾病。
当颅内动脉瘤体积较小时，且没发生破裂，患者没有明显的症状，如体积较大，则会压迫周围的血管、神经，患者会根据压迫位置的不同出现不同的症状，如颅内动脉瘤发生破裂，导致渗血或出血，患者会出现头痛，呕吐，进而意识模糊，甚至休克，可能造成生命危险，十分危急，需立即到急诊科就诊。
弹簧圈介入栓塞术是临床治疗颅内动脉瘤破裂的重要治疗方式，相比于传统的外科手术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势，但在手术过程中依然需进行全身麻醉。
那么如何对患者进行麻醉处理？相信这可能是很多人都十分关心的话题，下面就跟着小编一起来了解一下吧！什么是全身麻醉？全身麻醉指的是通过静脉、吸入、肌肉注射或者是直肠灌注全身麻醉药物，抑制患者的中枢神经系统，患者出现意识消失、全身无痛、自主反射抑制等表现，以到达最佳手术状态的一种麻醉方式，全身麻醉可适用于绝大部分的手术，但全麻技术相对复杂，麻醉的管理也更为精细，风险相对于局部麻醉也较高。
应激反应在全身麻醉手术中较为常见，是身体、心理共同产生的一种反应，会对患者的手术效果造成一定的影响，还可能导致患者出现包括反流误吸、呼吸道感染、低血氧症等一系列的并发症，影响患者的预后效果，甚至会威胁到患者的生命安全。
全身麻醉根据给药方式，主要分为吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉，由于每种麻醉药品和麻醉方法都有自己的特点、适应证和禁忌证，因此麻醉师会对患者的实际情况和手术需求加以全面考虑，根据患者病情、疾病类型、麻醉适应证等选择适合的麻醉药品和麻醉方法，严格控制麻醉剂量，既需要保证患者的麻醉效果，同时需要保证患者的用药安全。
颅内动脉瘤破裂患者行弹簧圈介入栓塞术为什么要进行全身麻醉？首先患者在行弹簧圈介入栓塞术前需先进行数字减影血管造影（DSA），能够清晰的观察到患者动脉瘤与载瘤动脉间的立体关系，从而能够帮助医生准确的测量出动脉瘤的各项参数，并且对其进行详细的分型，以此为重要参考依据行弹簧圈介入栓塞术。
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理1.2麻醉方法：术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。
入室后行BP、ECG、SPO2、PetCO2监测。
麻醉诱导用药为咪唑安定1-2mg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼4-5ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg。
麻醉维持以微量泵输注维库溴胺与瑞芬太尼合剂（2mg瑞芬太尼+14mg维库溴胺用生理盐水稀释至50ml）,开始按瑞芬太尼0.1-0.12ug/kg.min的速率泵注，打开异氟烷浓度至0.8-1.2%。
麻醉后行桡动脉及锁骨下静脉穿刺测压。
在切皮、开颅骨等手术刺激大的步骤静脉追加0.05-0.1mg芬太尼。
采取过度通气维持PaCO2在30-35mmHg。
剪开硬膜之后给予甘露醇0.5-1mg/kg或呋塞米10-20mg静注。
动脉瘤夹闭后给予晶体、胶体或血液将中心静脉压升高至10-12mmHg。
随着手术时间的延长，逐渐降低瑞芬太尼的静脉输注速率至0.05ug/kg·min。
术终前先停静脉泵泵注的瑞芬太尼和维库溴胺，吸入0.5-0.8%异氟烷。
术终吸痰、拔管前静注利多卡因1mg/kg和或艾司洛尔0.5mg/kg。
2 结果诱导后患者血压低于基础值，但MAP均在55mmHg以上。
气管插管，开颅期间血压稳定，心率稍快，无一例动脉瘤破裂。
分离动脉瘤时破裂1例，经控制性降压后完成血管夹闭。
其余13例均顺利完成手术。
讨论：颅内动脉瘤是动脉内腔局部的扩张，动脉壁的局部脆弱，内部压力增加而引起的一种瘤性突出。
颅内动脉瘤病人手术时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。
麻醉管理的目标为控制动脉瘤的跨壁压，同时保证足够的脑灌注、氧供和术野暴露充分，使脑松弛。
动脉瘤跨壁压差（TMP）=瘤内压（动脉压）-瘤外周压（ICP），实际上等于脑灌注压（CPP=MAP-ICP）。
因此评估麻醉药对CPP的作用需要通过其对MAP和ICP的影响来进行评判。
多发性颅内动脉瘤夹闭术的麻醉体会
除窦腔 内真菌 团块 ， 术 中联 应用 鼻 Ｅ Ｎ Ｌ ＷＤ后 进入 上颌 窦可
以清除一些经 中鼻道 上颌窦 口无 法处 理 的病 变 。如 窦前 内角 、
多发性颅 内动脉 瘤夹 闭术的麻醉体会
袁 宝兴 曹艳玲 杨 华
袭性真菌性鼻窦炎最常见 。致病菌 以曲真菌感染 最多见 。好发 无复发 。 于女性 。本组病 例女性 占 ６ ６ ． ７ ％。而且在 症状 、 体征 上患者 与 慢 性鼻炎 、 鼻窦炎无明 显异 常。术前影 像学 检查对 真菌 性鼻 窦
炎的诊 断具 有重要参 考价值 。Ｃ Ｔ或 ＭＲ ］检查可 发现上颌 窦 影 。临床上结合有浓涕或涕中带血 丝 ， 即可获得明确诊断 。
除窦腔的病变组织 ， 使鼻 腔鼻窦得到充分引流 ， 所 有病例 均取满 气。从而改变真菌赖 以生存 的环境 Ｊ 。本组病例经鼻内镜下 双
取得 了良好 的治 疗效果 。术 意 的疗效 。由此说 明 Ｏ ＭＣ在真 菌性鼻 窦炎 的发病 及转 归 中有 径路手术治疗而未应 用真菌 药物 ，
着 重 要 的作 用 。 、
中国耳鼻咽喉颅底外科 杂志 ， ２ ０ ０ ７ ， １ ３ （ ４ ） ： ２ ９ ７
目前手术治疗是本病的首选治疗方 法。采 用鼻 内镜下 双径 路手术治疗真菌性鼻窦炎较传 统柯 一陆氏手术 或单纯鼻 内镜下 Ｍｅ ｓ ｓ ｅ ｒ ｋ ｌ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 术有视野清楚 ， 创伤 小 ， 能保护鼻 腔鼻窦 正常 黏膜
中处理 的彻底性和术后 的随访示 保证 疗效 的主要 因素。
经本组临床观察认 为 ： 经鼻 内镜下双径 路手 术是 治疗 真菌
真菌性鼻窦炎 以单侧 单个 上颌窦或 上颌窦 筛窦 发病 多见 ，
颅内动脉瘤介入手术治疗32例麻醉处理及体会
关 键 词 ：颅 内动脉瘤 ； 丙泊酚 ； 异氟醚 ；瑞芬太尼 ； 尼莫 地平 ； 醉 麻
中 图分 类 号 ：Ｒ ３． １ Ｒ １． ７９４ ； ６４２
文 献标 志码 ： Ａ
文章编 号 ： ０９ １４２ １）７ ０３ ２ １０—８９（０００—０４ —０
颅 内动 脉瘤 介 入手 术 治疗 具 有 创 伤 小 、 痛 轻 疼
压， 于右 侧 劲 内 静 脉 穿 刺 置 管 ， 测 中 心 静 脉 压 监 （ ＶＰ 。麻 醉 诱 导 用 药 ： 次 静 脉 输 注 咪 达 唑 仑 Ｃ ） 依 ０ ０ ～Ｏ １ｍｇ・ ｇ 、 库 溴 铵 ０ １ｍｇ・ ｇ 。芬 ． ６ ． ｋ一 维 ． ｋ ＿、
太 尼 ０ ０ ２～ ０ ０ ３ ｍｇ ・ｋ ． ， 泊 酚 １ ～ （５ ５ ） ｎ 术 后 呼 吸 恢 复 时 间 ５ １ ｉ， 均 （ ± ８ ｍｉ； 带 气 管 导 管 回病 房 ， ２ ５ ６ ｎ 平 ６ ± ７ ｍｉ； ～ ６ｒ ｎ 平 ａ ８ ） ｎ ５例 余 ７例 的 拔 管 时 间 ６ １ ｉ， 均 （ １ ） ｉ。③ 术 中使 用 尼 莫 地 平 降 压 者 １ ～ ８ｒ ｎ 平 ａ １ ±６ ｒ ｎ ａ Ｏ例 ， 制 血 压 至 理 想 水 平 。④ 介 人 手 术 治 控
内压骤 然升 高而 引起 动脉瘤 破 裂 。在诱 导插 管期 中 出现动 脉榴 破 裂 的 发 生 率 为 １ ～２ ］ 。并 且 术
后 患者应 尽 快苏 醒 ， 了解其脑 功 能状 况 ， 这对 麻醉 处 理 提 出了很 高 的要 求 。故要 求 适 当的麻 醉深 度 和施
１ ５ｍｇ・ ｇ ， 地 卡 因气 管 内 表 面麻 醉 后 行 气 ． ｋ １ 管 内插管 ， 听诊 双肺 呼 吸音 确定 导管 位置 ， 固定 稳妥
动脉瘤手术的全程麻醉管理
副标题
前言
▪ 颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉，麻醉科医生应在术前了解患 者所有器官系统的病理生理状态、外科及监测的需要，进行术前 评估并制定合理的麻醉方案。
病例摘要
▪ 患者，女，47岁，体重55kg ▪ 主诉：突发头痛11天，左眼睑下垂5天。 ▪ 现病史：患者于入院前11天无明显诱因下突发头痛，并出现短暂意识障
麻醉管理总结
▪ 为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定，麻醉 需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气，维持动脉血二氧化 碳分压（PaCO2）在4kPa（30mmHg）左右。
▪ 为便于分离动脉瘤，在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体 管理上近年来主张脑动脉瘤手术患者，为防止脑血管痉挛，倾向 于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。
谢谢观看
深入思考
▪ 优化液体管理 ▪ 脑外科手术应当慎用胶体液，手术出血量并不大，血色素尚可，
术中补充的1,000ml胶体液欠妥当，易引起脑水肿。
深入思考
▪ 血压管理 ▪ 血压和脑灌注压的维持是此类手术的管理难点，我国《重症动脉
瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015版）》中提出，目前尚 不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳BP水平，动脉瘤处理前 可将收缩压控制在140～160mmHg（中等质量证据，强推荐）。
术后转归
▪ 术后第一周 复查头颅CT左侧额颞叶出血较前吸收，脑水肿减轻； 肺部CT：两肺炎性病变较前进展，右侧气胸基本吸收。
▪ 术后第二周 复查头颅CT示：左侧额颞叶出血及头皮血肿较前吸 收，脑肿胀好转（图1）。肺部CT示：左肺炎性病变较前明显吸 收，右肺炎性病变基本吸收。
术后转归Βιβλιοθήκη 术后转归▪ 出院 患者呈睁眼昏迷状态，四肢刺痛无反应，自主呼吸尚可， 无呼吸困难，无呕吐及抽搐，P 95次/分，RR 18次/分（规则）， BP 100/65mmHg（血压需要血管活性药物维持）。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
药名 尼卡地平 拉贝洛尔 艾司洛尔
负荷量 0.1-0.2mg 0.1 mg/kg 0.5mg／kg
持续剂量 0.5-6.0 ug/kg/min
20-160mg/h 0.05-0.3mg/kg/h
3
麻醉管理
首选全身麻醉 降颅内压 甘露醇 0.25~0.50 g/kg PETCO2 30~35mmHg Glu 4.4~11.1 mmol/L 不推荐低体温以互相讨论下，但要小声点
7
急性缺血性脑卒中介入治疗的麻 醉管理
颈动脉支架、椎一基底动脉支架植入术、急诊动脉溶 栓术或联合机械取栓术
局麻、监护麻醉：患者清醒合作 全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以
及饱胃
8
血压管理
采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。 血管再通前应维持收缩压在140～180 mmHg，舒张压<105 mmHg。过高(收缩压>200 mmHg)或过低(收缩压<120 mmHg) 的血压是患者不良预后的独立预测因素。诱导避免血压下降幅 度超过基础值的20％，血管升压药物的选择应基于个体化，推 荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，对于心功能不全患者可 给予正性肌力药物
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帕金森病脑深部电刺激术的麻醉 管理
帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、 苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，此类手术患者I期在 局麻下安装头架进行cT扫描，计算目标核团的靶点， 然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，监护麻 醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术； 电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器植入，全麻或 复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组：中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识(2016)
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。
本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。
由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险。
1．术前评估：颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。
术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进展评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。
对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕，推荐降压药物包括尼卡地平〔负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1〕、拉贝洛尔〔负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h〕或艾司洛尔〔0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1〕，应防止使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。
罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。
推荐维持正常血容量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。
不推荐经典的3H疗法〔高血压、高血容量和血液稀释〕，必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素〔苯肾上腺素〕、去甲肾上腺素和多巴胺。
颅内动脉瘤手术的麻醉ppt课件
二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理
（一）术前评估
诊断、神经系统检查、病房血压记录
SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改 变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变 与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内 科会诊，行心脏彩超相关检查
▪ SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 ▪ SAH后并发的肝肾损伤
颅内动脉瘤手术的麻醉
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一.颅内动脉瘤的相关问题
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。 多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH）， 进而表现相应的临床症状。 （一）流行病学 SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起； 动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。
▪ 术中自体血回输
（四）麻醉诱导
▪ 原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高， 维持平稳脑灌注压前提下控制血压
▪ 常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托 咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾 司洛尔，拉贝洛尔
▪ 急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量 ▪ 诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激
--Rhoton AL. Neurosurgery 51[Suppl 1]:121–158, 2002
▪ 动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.5cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤
（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗
▪ Hunt & Hess 分级
0 级 未破裂动脉瘤，有/无神经症状 Ⅰ级 无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他
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天坛医院麻醉科 何悦
一.颅内动脉瘤的相关问题
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 （一）流行病学 蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率约为5-20/100000， 34%由动脉瘤引起 50岁以前 50岁以后 男性﹥女性 女性﹥男性
脑保护 亚低温
可有效减少脑血管痉挛的发生 32-34℃ 记录部位 食道、鼓膜 术中体温降低2-3℃，无须采取其他降温措施 体温过低可致术中心律失常、凝血障碍及术后 寒战
术中动脉瘤破裂
处理原则：纠正低血压 减浅麻醉 升压药应用 恢复血容量 自体血回收 异体血输注 胶ห้องสมุดไป่ตู้液输注
术后拔管
手术结束时避免咳嗽、用力、血压升高 利多卡因1.5mg/kg 艾司洛尔0.2-0.5mg/kg
各种族均可罹患
（二）动脉瘤的病因
先天性因素 脑动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动 脉发育异常或缺陷 动脉硬化 40-60岁多发 感染 占全部动脉瘤4% 感染小栓子停留于脑动脉周末支 创伤 颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤
（三）动脉瘤分型
动脉瘤常见位置
9/10位于前循环：颈内-后交通动脉、前交通、 大脑中动脉分叉处 颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉
颅内动脉瘤的非手术治疗
卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻 控制性降压 降低10-20% 高血压患者 SBP降低30-35%
预防脑血管痉挛 尼莫通
降低颅内压 甘露醇
颅内动脉瘤的手术治疗
Hunt & Hess 分级0-Ⅱ级；SAH后7-10天 开颅处理动脉瘤：动脉瘤颈夹闭或结扎、 动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术
远端较少见
1/10位于后循环：基底动脉顶端
Most-common sites of saccular aneurysms.
Most are located on or near the circle of Willis. More than 90% are located at one of the following five sites: (a) the internal carotid artery at the level of the posterior communicating artery; (b) the junction of the anterior cerebral and anterior communicating arteries; (c) the proximal bifurcation of the middle cerebral artery; (d) the junction of the posterior cerebral and basilar arteries, and (e) the bifurcation of the carotid artery into the anterior cerebral and middle cerebral arteries.
二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理
（一）术前评估 神经外科诊断、神经系统检查、病房血 压记录 SAH后，约60%患者ECG异常（ST段 或T波改变、U波、心律失常）；伴有 心脏病史者请内科会诊，行相关检查
术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂
小剂量降压药即可引起低血压 应用甘露醇后水电解质平衡、血细胞压积 SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 SAH后并发的肝肾损伤
（五）术中麻醉相关问题
术中用药：异氟醚、丙泊酚、芬太尼及舒芬太尼
可混合应用于动脉瘤手术 切皮、钻骨时充分镇痛，避免高血压
液体补充：诱导前、动脉瘤夹闭及控制性低血压
后快速扩容，防止血压降低 HCT30-35%
减少脑血容量：过度通气 剪硬膜前PaCO2
控制在30- 35mmHg（术前 无颅内压增高）
--Rhoton AL. Neurosurgery 51[Suppl 1]:121–158, 2002
动脉瘤分型
囊状动脉瘤 长径不超过2.54cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤
（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗
Hunt & Hess 分级 0 级 未破裂动脉瘤 有/无NS症状 Ⅰ级 无意识障碍 轻度头痛 轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍 中重度头痛、颈项强直 无其他 神经功能缺失 Ⅲ级 嗜睡、意识模糊或轻度局部神经系统功能障 碍 Ⅳ级 昏迷、偏瘫、早期去脑强直、自主神经功能紊乱 Ⅴ级 深昏迷、去脑强直、濒死状态
（二）术前用药
皮质激素：甲强龙、地塞米松
降低胃酸药物：雷尼替丁、西米替丁
苯二氮卓类药物：咪达唑仑、长托宁
（三）术中监测及设备
BP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血
糖、出入量、体温
术中自体血回输
（四）麻醉诱导
原则：避免插管反应性血压升高、咳嗽， 维持平稳脑灌注压 常用药物：芬太尼、舒芬太尼；依托咪 酯、丙泊酚；维库溴铵、艾司 洛尔 急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨
渗透性利尿 甘露醇 CSF引流
控制性降压
实验证明：相同程度控制性降压，不同CO出血 量相似，故BP决定出血量
禁忌症：阻塞性脑血管疾病、发热、贫血、肾脏
疾病；（如必须则降压不超过20-30mmHg）
原则：MAP不低于50mmHg
缓慢降压；缓慢复压
常用药物：异氟醚、硝普钠、艾司洛尔