2015年民营医院医疗质量管理考核评价标准

管理
10 ①有本院抗菌药物应用指南或管理办法，以及抗菌药 物临床应用专项整治方案。 ②处方质量合格，药品管理规范，在有效期内 ①查有关文件。 ②药房现场查看10份处方。 ①无相关文件扣1分。 ②一份处方不合格扣0.5分，药 品管理不规范扣1分。 ①无印鉴卡使用麻醉、精神药 品全扣②出入库登记不相符全 扣③库房设置、管理不符合要 求扣1分
存在问 题：
检查人：
检查日期：
5.2麻醉安全管理
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6.护理质量管理 6.1实施基础护理核心制度
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落实护理分级护理、巡视、查对、医嘱执行、危重病 人抢救护理、消毒隔离、护理文件书写等基本制度。 抽查出院病历及归档病历共3份。 一项制度未落实扣0.5分。
检查指标 6.2有护理安全管理制度及措 施；制定并实施护理缺陷报告和 管理制度；完善专项护理质量管 理制度；能够应对护理差错评审 的结果，改进相应的运行机制与 工作流程、工作制度 6.3护士知晓并落实相关护理工 作制度、岗位职责、护理常规、 操作规程 6.4按照市卫生局文件通知要 求，派护理工作人员参加护理三 基考核 7、院感控制
实地查看
无相应科室或兼职人员 扣1分
现场查看相应文书材料
①缺一项制度扣0.5分。
3.2建立健全医疗质量管理的各 项规章制度和岗位职责
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4、核心制度执行
15 ①现场抽查一个病区，考核1名医生和 1名护士对核心制度的掌握（首诊负责 制、会诊制度、疑难危重病人抢救制 ①一名医护人员不知晓核心制 度、交接班制度、分级手术制度、病 度 扣2分；不熟悉核心制度 扣1 历书写规范、抗生素使用规范；护 分。 理：分级护理制度、护士巡视制度、 查对制度、医嘱执行制度、交接班制 度）。 ②查看一个病区的交接班本、查看在 ②门诊登记或病历有1处不符合 架病历和归档病历各2份，查看死亡登 制度要求扣1分；出院病历中发 记本及疑难病历讨论登记本。查看门 现1项制度未落实扣1分，病区 诊病人登记本。 负责人、护士长对核心制度不
分值
检查内容 ①医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档 案，有明确的监控指标和内容。 ②至少每季度开展一次质量检查评价，并有记录。
检查方法 查看相关资料,抽查妇产科、手术室、 普外科、口腔科工作记录。
检查标准 ①未建立质量管理档案不得分 。 ②少1次检查评价扣1分。扣分源自扣分理由2 25 20
①合理安排门诊科室。 5 ②2次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师 实地查看。 复诊或请相关科室会诊。 ①门诊病历及处方书写符合中或西医《病历书写基本 规范》；《处方管理办法》、《中药处方格式及书写 规范》的规定。 ②门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚； 医疗证明文件管理符合规范要求。 ①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查 、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救 室内必备心电监护仪或心电图机、吸引器、洗胃机、 除颤仪、、气管插管设备、呼吸机或简易呼吸囊，氧 气瓶，各类设备有应急调配预案,常见疾病抢救流程， 并公示上墙。 ②常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、胸 穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包等）， 洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。 5.1.4门急诊抢救工作及时，有上 级医师进行指导或参加。
现场抽考2名护士对岗位职责和“查对制 1人制度回答不全扣0.5分,1人操 度”等核心制度的了解情况,抽考2名护 作不合格扣1分。 士的基础护理操作。 根据各医院上报的护理人员名单和每 月的护理考核通报，由市卫生局进行 评分。（不需要检查人员现场评分） 未报名参加考核扣4分，每缺考 1人扣1分，成绩不合格未采取 处罚措施扣2分 ①未建立组织、制度的，没有 专门机构和人员的各扣1分②没 有工作计划或没有开展培训的 扣1分③现场查看消毒供应室， 布局、流程不合理的扣1分④现 场抽查大、中、小手术器械 包，查看标识、清洗质量、消 毒灭菌方法、灭菌效果监测等
8.1贯彻落实《抗菌药物临床应 用指导原则》，严格贯彻执行省 卫计委《关于加强医疗机构静脉 输液管理的通知》（卫医秘〔 2014〕255号）要求。合理规范 用药
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③毒麻药品管理
①查印鉴卡②出入库登记③库房管理
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④严格掌握静脉输液使用指征，定期开展静脉输液处 方点评
9、麻醉药品、第一类精神药品 管理
分值
检查内容
检查方法
检查标准
扣分
扣分理由
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①有护理质量控制小组，有护理缺陷及护理差错事故 定性标准。 ②每年组织护理安全检查2次，并有记录。
①查护理差错、缺陷登记本。
①无组织扣1分；无标准扣1分 。 ②安全检查每少1次扣0.5分。
②查护理部安全检查记录。
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护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交 接班制度等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护 理，在实际工作中遵守操作规程。 是否缺考，考核成绩是否合格
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有管理制度、进、出、使用台账规范、存储仓库、保 险柜符合要求、麻醉处方规范、人员资质符合要求等 。
随机抽查一周内门、急诊不少于7个常 见病、多发病（内科2个病种、外科2 个病种、妇科1个病种、儿科2个病 发现违反通知要求的扣1分 种）处方各50例（不足者以实际例数 为准） 查管理制度、查台账、核对出入量是 酌情打分 否准确、麻药管理是否规范、仓储是 否符合要求、抽查麻醉处方、人员资 质、现场提问相关管理、业务知识等.
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是否建立医院感染管理组织、工作制度、有专门机构 查看资料，以及现场核查。 和人员、有工作计划并开展培训；开展医院感染的监 测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》等要 求；有消毒供应室，清洗、消毒、灭菌符合规范；手 术室、ICU室、内镜室、新生儿室等重点部门布局、流 程符合感染控制要求。
8. 医技与药事质量
①门诊设置不合理扣1分。 ②发现1例3次门诊未确诊病人 没有请上级医师复诊或请相应 科室会诊或收治入院 扣1分。 1份门诊病历、处方、申请单或 证明文件不符合规定或要求扣 0.5分，门诊登记本一项登记不 全扣0.5分，一人未登扣1分。 ①少1类设备扣1分；无急救设 备、药品的交接班记录各扣0.5 分；无维修保养记录扣0.5分； 无调配方案扣1分；未定位放置 扣1分,无常见疾病抢救流程扣 0.5分。 ②1项不合格扣0.5分。 ①抢救措施到位时间时间超标 扣1分；急诊会诊到位时间超标 扣1分。 ②无记录扣1分。 ①1份不符合要求扣0.5分。 ②无预案扣0.5分。
②现场查看各种无菌包及治疗盘的使 用情况。
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①现场考核： ①5分钟内抢救措施必须到位，急诊会诊到位时间≤10 抢救措施到位时间；急会诊到位时间 分钟。 。 ②抢救记录书写及时、完善。 ①有麻醉医师术前访视记录单、术中麻醉记录、术后 麻醉随访单。 ②有麻醉意外预案。 ②查看急诊抢救记录。 查看5分平诊出院病历。 查看资料。
附件4
2015年马山县民营医院医疗质量管理考核评价标准（总分
被检查单位：
检查指标 分值 检查内容 ①现场检查医疗机构执业许可证并与机构挂牌核实② 现场检查实际开展诊疗科目情况 1、机构资质 5 现场查看
分）
检查标准 扣分 扣分理由
得分：
检查方法
①机构挂牌与核准名称不一致 扣1分②擅自增挂未经许可的匾 牌扣1分③超出核准科目范围挂 牌开展诊疗活动的全扣 ①任用1名非卫生技术人员扣2 分②任用2名以上非卫生技术人 员全扣。
②缺岗位职责汇编扣1分，岗位 职责未上墙，一个病区扣0.5分 。
①临床医护应熟悉和掌握核心制度，并认真落实，确 保医疗安全。 4.1认真执行医疗质量和医疗安 全的核心制度 13
②有核心制度执行情况的工作记录。
检查指标 4.2加强医疗质量关键环节、重 点部门和重要岗位的管理 5.医疗质量 5.1门诊工作质量 5.1.1合理安排门诊及专业技术人 员，保证门诊质量
2、人员资质 3、医院组织管理 3.1医院成立管理部门进行医疗 质量管理
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医护人员、医技人员及专项技术许可人员如：母婴保 健、毒麻药品处方人员资质。
现场抽查
有相应职能科室，如院办、医务科、质控科等，或者 有相应兼职人员负责。 ①医院制定了各项规章制度并汇编成册（医疗：首诊 负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班 制度、分级手术制度、病历书写规范、抗生素使用规 范；护理：分级护理制度、查对制度、医嘱执行制度 、交接班制度；药剂：处方管理规定、药品效期管理 制度、特殊药品管理制度、药品不良反应上报制度） 。 ②有各级各类人员岗位职责，岗位职责要上墙。
5.1.2门诊医疗文书书写规范
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抽查5份门诊病历、5份门诊处方，查 看门诊登记本一日登记。
5.1.3急诊应设有抢救室，抢救室 设备齐备完好，满足急救工作需 要。医护人员能够熟练、正确使 用
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①现场查验抢救设备数量及是否完好 、急救设备、药品的交接班记录、设 备的维修保养记录、是否定位放置、 设备的调配方案。