王祖禄：心电图分析五步法
心电图读图五步法PPT课件
一个RR间期大格(5小格)数 1 2 3 4 5 6
心率 300 150 100 75 60 50
16
第二步：找“P”波，定心律
需要关注以下5个要点： • ①找有没有“P”波，即是否存在？（窦性心律-----Ⅱ导联） • ②如有“P”波，是否按规律出现？频率如何？（房早、房颤、房扑、
房速） • ③“P”波波型特点是否正常？正常P波表现为：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～
V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。（阵发性室上性心动过速） • ④“P”波时间应﹤0.12s。（心房肥大、心房肥厚） • ⑤振幅：肢体导联﹤0.25mV，胸导联﹤0.20mV，Ptfv1＞-0.04mm·s。
（肺性P波---肺源性心脏病）
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房性早搏 1、提前出现一个变异的P’波，与正常P波不同。 2、QRS波不变形，P’-R>0.12s; 3、代偿间歇常不完全。
心 电 图 读 图 张五 雪步
雷
法
1
心脏特殊传导 系统示意图
2
心脏传导系统：
正常节律就是各种同类波距离相等，且由窦房结发出
心脏传导系统：
窦房结
结间束
房室结（停留1/10s形成PR段）
（蒲氏纤维）心室
左右束支
房室束
3
（一）心电图各波段的 组成（3波3期）
1、P波 2、P-R间期 3、QRS波群 4、ST段 5、T波 6、Q－T间期
24
第三步：看qRs波
需要关注以下4个方面：
• ①看qRs波有没有、是否存在？如有qRs波，是否按规律出现？（室早、室性心动 过速）。P波与qRs波关系如何，是否恒定?（房室传导阻滞）
• ②波型特点是否符合正常？肢导联主要看心电轴是否正常，有无左偏或右偏。 （左标Ⅰ右标Ⅲ）。胸导联主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有无异 常Q波。（心肌梗塞、钟向转位）
心电图读图五步法，太实用了！
心电图读图五步法，太实用了！干货满满，还不收藏？第一步观察P波判断心律P波代表心房除极波一、分析观察P波方向，通过观察P波，可以确认基本心率是窦性还是异位心律。
窦性心律心电图：P波在Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avR导联倒置（P波方向的产生原因是心房在除极过程中所产生的心动力即心房综合向量指向左前下方，故电极位于心房右上方的avR导联所记录的P波是倒置，即除极方向指向的导联出现正向波，背向的导联出现负向波）。
若P波avR直立，Ⅰ、Ⅱ、avF倒置，称逆行P波，表示激动起自房室交界区。
心房、心室示意图二、分析观察P波时限正常﹤0.12s，形态直立圆凸。
（P波的前一半主要由右心房除极所产生，后一半主要由左心房除极所产生）1、若P波时间超过0.12秒，表示左心房肥大或房内传导阻滞。
1.1左心房肥大心电图①P波增宽≥0.12s,常出现在Ⅰ、Ⅱ、avL导联②呈双峰P波，且第二峰＞第一峰，峰距≥0.04s③PtfV1≤-0.04mm.s三、观察分析P波振幅：正常＜0.25mv(肢体导联)1、若P波振幅＞0.25mv,表示右心房肥大。
右心房肥大心电图：P波高而尖，振幅≥0.25mv,常出现在Ⅰ、Ⅱ、avF导联又称肺型P波，常见肺心病。
四、分析观察P-R间期P-R间期表示心房除极开始至心室除极开始，正常成人为0.12-0.20s。
若大于0.20s,表示I度房室传导阻滞（简称ⅠAVB）。
1、Ⅰ度房室传导阻滞心电图：P-R间期＞0.20s（或P-R间期＞相应心率最高值）。
（房室传导阻滞是由于房室交界区不应期延长，引起心房和心室间传导延缓或阻断，简称AVB。
根据传导阻滞程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度、Ⅱ度称不完全性阻滞，Ⅲ度称完全性阻滞。
房室传导阻滞临床甚为常见，常见原因有心肌炎、心肌病、冠心病、洋地黄中毒及迷走神经兴奋性增高。
）2、P-R间期＜0.12s，可见于预激综合征。
预激综合征是由于先天或后天原因引起的房室间出现附加通路，使窦房结的激动快速下传激动心室的一部分，并使之预先激动，故名预激综合征。
五步法分析心电图
五：ST-T改变认别
心肌梗死
• 部位 • 分期
额面定位与导联关系 aVL
I avL
I
V5 V6
III
aVF
II
额面定位
矢状面与导联关系
V3 V4 V7 V8 V9
– –– – – – + + + + + +
+ + +
探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系
电穴 (-) 除极方向 电源 (+)
一：如何确定窦性心律
PI II 直立 PavR倒置。
HR<60次/分，窦性心动过缓
二：从一个心动周期发现传导问题
阻滞部位
阻滞程度
房室传导问题-II度I型AVB
房室传导问题-III度AVB
室内传导问题-CRBBB
பைடு நூலகம்
室内传导问题-CLBBB
预激综合征
先快后慢
三：II导长条确定心律失常 注意是否存在快、慢、乱情况： • 1， (大于100次/分)：注意QRS波宽和窄，鉴别各 种室上性心动过速、室性心动过速。 • 2，慢(小于60次/分)：注意P与QRS是否一致性 • 3，乱(R-R距差>120ms):常不齐、早搏、逸搏、极 乱是多是房颤。
起源点定位
快-窄QRS波
快-宽QRS波
慢-P与QRS波是否一致性
乱-早搏（抢夺）
乱-逸搏（顶替）
心脏各部份心肌电动力强度
心房心肌的电动力强度
左图为右室心肌的电动力强度
心电图读图五步法
阵发性室性心动过速 A、QRS波宽大畸形>0.12s，ST-T改变，T波与QRS主 波方向相反，呈连续室性早博 B、心室律稍不齐，频率为140～200次/分
心室扑动与颤动：
A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代 之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦 波，频率达200～250次/分，心脏失去排血功能。
QRS主波向上。 WPW预激综合征B型 • PR间期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1～V3导联QRS主波
向下，V4～V6导联△波和QRS主波都向上。
心肌梗死
一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动 作电流，所以心电图主要表现“坏死型Q波，病理性Q波” 。
即Q波增宽>0.04s、加深>同一导联1/4R波。
• ②波型特点是否符合正常？肢导联主要看心电轴是否正常，有无左偏或右偏。 （左标Ⅰ右标Ⅲ）。胸导联主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有无异 常Q波。（心肌梗塞、钟向转位）
• ③时间：qRs波正常时间为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。（心室肥厚、束支 阻滞、预激综合征、电解质紊乱）
第四步：看ST-T（ST段、 T波）
• 首先，要判断ST段是否正常： • ①ST有否偏移？正常ST段多为一等电位线； • ②正常V1、V2导联ST段抬高＜0.3mV，V3＜0.5mV，
其他导联＜0.1mV。超过此范围为ST段抬高。 • ③如ST段振幅＜0.05mV，为ST压低。（心肌缺血、
心肌梗死）
房性早搏
1、提前出现一个变异的P’波，与正常P波不同。 2、QRS波不变形，P’-R>0.12s; 3、代偿间歇常不完全。
阵发性房性心动过速：
心电图分析步骤和报告讲课文档
第十页，共25页。
2、P－R间期：代表心电自心 房传导到心室所需时间
测量方法： 选择P波宽大且有Q波的导联 自 P波的起点至QRS波起点
正常值范围：0.12-0.20s 老年及心动过缓可略延迟，不超过0.22s
第十一页，共25页。
要重视动态改变
第十七页，共25页。
6、Q－T间期：代表心室除极和
复极所需时间
测量方法：
选择Q－T间期最长的导联（V2、V3）
自 QRS波的起点至T波终点
QTc
正常值范围： 0.32-0.44s（HR60-100bpm） QTc=QT/√RR
男性QTc＜0.45s，女性＜0.46s
第十八页，共25页。
在心电图上标记好患者姓名、性别、年龄、床号、
作图时间、导联、有无不适（如是否胸闷）
6、结束操作，收好心电图机及其导联，协助患者摆好体位，收拾衣物、盖被。
第四页，共25页。
播放心电图操作视频
第五页，共25页。
心电图分析的基本步骤
第一步：总的阅读，了解以下问题： 1、各导联电压（10mm/mV，1mm为
（棕）C4/V4：左锁骨中线与第5肋间交点。
（黑）C5/V5：左腋前线同V4水平处。 （紫）C6/V6：左腋中线同V4水平处。
18导联需加做： V7：左腋后线与V4 同一水平 V8：左肩胛下角与 V4 同一水平 后壁导联
V9：左脊椎旁线与V4同一水平 V3R ～V5R ：V3～V5的右侧对应部位——右胸导联
第二十一页，共25页。
R-R间 期
0.4s/2 大格
心率 （bp m）
150
0.6/3 100 大格
这样教你看心电图，没有理由看不懂
这样教你看心电图，没有理由看不懂看心电图虽然是西医大夫临床必须掌握的一项技能，但是对于中医大夫来讲，如果也能掌握这项技能，当临证之时可图脉相互印证，对于快速诊病治疗也是不无裨益。
（一）各波形的意义心电图记录的是心肌细胞除极和复极过程中电位变化。
（二）关于心电图纸附：算心率心律齐：HR=60/P-P(或R-R)心律不齐：3s(或6s)内的QRS波群数乘以2 0(或10)，既可算出心室率搞清楚了上面这些，下面我们就开始正式开始看心电图！1、正常心电图1）窦性P波（振幅：＜0.25mv、时限：＜0.12s)2）P-R间期 0.12-0.20s3）心率：60-100次/分这个大家一般扫一眼就可以看出来。
窦速与窦缓口诀小三大五窦速缓，三五之间无异变。
2.窦性心动过缓=大于五格3.窦性心动过速=小于三格心电图快速四步看图法心电图快速四步看图法：8 字秘诀（频率、节律、形态、关系）一看频率：慢：<60bpm 快：≥100bpm（界定慢快/宽窄，应用：四级定位、七级频率）二看节律：P 波或/和QRS 波：界定窦性/异位多/少齐/乱（全部、部分）室上性/室性（应用：心电生理机制、投影学说）三看形态：一个心动周期中的四波（P、QRS、T、U）、四段（PR、QRS、ST、QT）：除极波、复极波正常/异常（结合心电向量图观察振幅、时限、畸形、抬高、压低、延长、切迹、电交替、多余成份、起搏脉冲）四看关系：P 波和QRS 波（全部、部分）有/无关系（应用：心肌不应期、文氏型、阻滞/干扰、同源下传配对律、梯形图、食道电生理、腔内图）临床常见的11种心电图，讲讲它的主要特点，看了这些以后，大家基本可以分辨这些常见的心电图。
（一）各波形的意义心电图记录的是心肌细胞除极和复极过程中电位变化。
（二）关于心电图纸附：算心率心律齐：HR=60/P-P(或R-R)心律不齐：3s(或6s)内的QRS波群数乘以2 0(或10)，既可算出心室率搞清楚了上面这些，下面我们就开始正式开始看心电图！1、正常心电图1）窦性P波（振幅：＜0.25mv、时限：＜0.12s)2）P-R间期 0.12-0.20s3）心率：60-100次/分这个大家一般扫一眼就可以看出来。
心电图判读入门，必须掌握读图5步法！
心电图判读入门，必须掌握读图5步法！心电图为什么让临床的你头痛不已？教材内容零散、书本实践分离、缺少临床经验；这可能是 90% 的医生都要面临的临床难点！正好主任给我布置了一个心电图作业，咱们先来自测一下读图水平 ：病例自测我想起了主任传授的心电图入门必备5 步法则，按照这个步骤一定能准确判读！第一步：主导心律是什么窦性还是非窦性？第二步：有没有激动起源异常是否有早搏，哪里来的早搏？第三步：有没有激动传导异常有没有束支传导阻滞？第四步：其他形态描述ST 段抬高，可能有心肌梗死？第五步：起搏功能描述所以这个心电图应该这么分析 ：视频来源：丁香公开课课程「诊断必备：手把手教你快速读懂心电图」长按识别下图二维码，观看更多心电图入门内容视频还没消化？别慌，我可完完整整的整理了文字解析！首先记住，任何一张心电图出现的时候，都需从 P 波开始读。
主导心律是什么？P 波在 II 导联直立，在 V1 导联是正负双向的窦性心律，PR 间期是正常的，PP 间期和RR间期也是相对应的，频率超过 100 次/分，这是一个窦性心动过速激动起源异常吗？激动传导异常吗？我们看到了宽 QRS 波群，这是一个提前出现的宽大畸形的波群，所以是室性早搏。
频繁提前出现了窄 QRS 波群，没有非常明确 P 波的波群，所以这是频发的房性早搏，有激动起源的异常。
其他形态描述II、III、avF 导联抬高 0.5～2 mm，I、avL、V1～V6 导联 ST 段降低 1～5 mm，提示下壁、后壁心肌梗死。
这个患者在 II、III、avF 导联 QRS 波群的起始段都是以 Q 波为主，宽度超过一小格，深度在III 导联已经超过主波的四分之一，合并还有T 波的双向，所以这个患者首先在临床上提示是下壁心肌梗死。
同时 VI、V2、V3 的 ST 段压低非常明显， V2 的 R 波上升也非常明显，但 R：S 小于 1 ，所以后壁心肌梗死的概率低于下壁心肌梗死，而且提示已有 Q 波，更可能是亚急性期的心肌梗死。
心电图分析方法和步骤
心电图分析方法和步骤必须强调:要充分发挥心电图检查在临床上的诊断作用,单纯地死记硬背某些心电图诊断标准或指标数值是不行的,甚至会发生误导。
只有熟练地掌握心电图分析的方法和技巧,并善于把心电图的各种变化与具体病例的临床情况密切结合起来,才可能对心电图作出正确的诊断和解释。
1.结合临床资料的重要性心电图记录的只是心肌激动的电学活动.心电图检测技术本身还存在一定的局限性,并且还受到个体差异等方面的影响。
许多心脏疾病，特别是早期阶段,心电图可以正常。
多种疾病可以引起同一种图形改变,例如心肌病、心肌炎、脑血管意外等都可能出现异常Q波,不可轻易诊断为心肌梗死;又如V5导联电压增高,在正常青年人仅能提示为高电压现象,而对长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥厚的依据之一。
因此,在检查心电图之前应仔细阅读申请单,必要时应亲自询问病史和作必要的体格检查。
对心电图的各种变化应密切结合临床资料,才能得出正确的解释。
2.对心电图描记技术的要求心电图机必须保证经放大后的电信号不失真。
采样率、频率响应、阻尼、时间常数、走纸速度、灵敏度等各项性能指标应符合规定的标准和要求。
描记时应尽量避免干扰和基线漂移。
心电图检查应常规描记12导联的心电图,以避免遗漏某些重要的信息。
描记者应了解临床资料及掌握心电图分析的基本方法。
应根据临床需要及心电图变化,决定描记时间的长短和是否加作导联。
例如疑有右心室肥厚或右心室心肌梗死时应加作V3R~V5R导联;怀疑后壁心肌梗死应加作V7~V9导联。
对于心律失常,要取P波清晰的导联,描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。
胸痛时描记心电图发现有ST-T异常改变者,一定要在短期内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作所致等。
3.熟悉心电图的正常变异分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。
例如P波一般偏小常无意义;儿童P波偏尖;由于体位和节律点位置关系, III、aVF 导联P波低平或轻度倒置时，只要I导联P波直立,aVR 导联P波倒置,则并非异常;QRS波群振幅随年龄增加而递减;儿童右心室电位常占优势;横位时III导联易见Q波;“顺钟向转位”时，V1甚至V2导联可出现“QS”波形;呼吸可导致交替电压现象;青年人易见ST段斜形轻度抬高;有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低.T波低平或倒置,尤其女性;体位、情绪、饮食等也常引起T波振幅减低;儿童和妇女V1~V3导联的T波倒置机会较多等。
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王祖禄：心电图分析五步法
读图5步法：
1. 计算心率；
2. 看P波、定心律；
3. 看qRs波；
4. 看ST-T；
5. 测量2个间期（P-R，Q-T）等。
第一步：计算心率（心房率/心室率）
心电图机通常的走速为25mm/s。
心电图纸定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV，横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04s（40ms），每1大格＝0.2s。
下图为心电图纸的定标电压和时间计量。
因此，心率＝300÷大格个数，或=60000ms ÷(40ms×小格数)。
例如，R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次/分。
第二步：找“P”波，定心律
需要关注以下5个要点：
①找有没有“P”波，即是否存在？
②如有“P”波，是否按规律出现？频率如何？
③“P”波波型特点是否正常？正常P波表现为：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。
④“P”波时间应﹤0.12s。
⑤振幅：肢体导联﹤0.25mV，胸导联﹤0.20mV，Ptfv1＞-
0.04mm·s。
常见异常心电图
1.窦性静止
如果窦房结一次或多次没有发生冲动，在心电图上将出现一个长短不等的较长间歇，在此长间歇内P-QRS-T波不出现，或在心电图上见不到窦性P波，可诊断为窦性静止。
2.房早和房速
心房任何部位的提前激动夺获了窦房结的节律，P波提前发生，与窦性P波形态各异，或者较早的P波重合于前面的T波之上，且不能下传心室，可诊断为房性早搏。
房速的频率明显快于窦性心率，P波形态与窦性者不同，P波之间的等电线仍存在。
3.房室交界性早搏和阵发性室上性心动过速
房室交界性早搏是指在窦性激动尚未发出之前，房室交接区提前发生的一次激动。
可提前出现的QRS波，或有房性融合波。
阵发性室上性心动过速通常节律规则，P波通常倒置，也可能提前、落后或融合于QRS波中。
4.房扑和房颤
房扑是一种冲动频率较房性心动过速更快的心律失常，心电图表现为P波消失，出现大小形态基本相同的F波，心房率可达到250次/min以上。
房颤发生时，ECG表现为P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），f波频率往往更快且不规则，频率可达300～600次/min，心室率绝对不规则。
第三步：看qRs波
需要关注以下4个方面：
①看qRs波有没有、是否存在？如有qRs波，是否按规律出现？P波与qRs波关系如何，是否恒定?
②波型特点是否符合正常？肢导联主要看心电轴是否正常，有无左偏或右偏。
胸导联主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有无异常Q波。
③时间：qRs波正常时间为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。
④振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV，aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。
常见异常心电图
1. 完全性右束支阻滞
ECG表现为：QRS≥0.12s，V1、V2导联呈rsR′型或宽大而有切迹的R波，V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽，QRS时限大于0.12s。
2. 完全性左束支阻滞
ECG表现为：QRS≥0.12s，I、V5、V6导联q波减小或消失，V1、V2导联常呈QS形，ST-T方向与QRS主波方向相反。
3. WPW预激综合征A型
ECG表现为：PR间期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1～V6导联△波和QRS主波向上。
4. WPW预激综合征B型
ECG表现为：PR间期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1～V3导联QRS主波向下，V4～V6导联△波和QRS主波都向上。
5. 心肌梗死
心肌梗死的定位诊断可以“异常Q波”出现的导联为定位标准。
第四步：看ST-T（ST段、 T波）
ST段，从QRS波终点至T波起点，代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间，动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。
T波，为心室的复极波，心室动作电位曲线中的 3时相（快速复极末期）是形成T波的电生理基础。
首先，要判断ST段是否正常：①ST有否偏移？正常ST段多为一
等电位线；②正常V1、V2导联ST段抬高＜0.3mV，V3＜0.5mV，其他导联＜0.1mV。
超过此范围为ST段抬高。
③如ST段振幅＜0.05mV，为ST压低。
常见异常心电图
1.心肌缺血
ST段水平型下移>0.5mV，强力提示心肌缺血；下斜型ST段下移提示心肌缺血的可靠性相对下降；而上斜型ST段下移则大多为生理性的。
下图为缺血型ST段下移。
2.急性心肌梗死
急性心肌梗死的定位诊断，可以“ST段抬高”出现的导联为定位标准，示意如下：
（1）急性前间壁心肌梗死
V1-V3导联R波振幅明显减低，呈rS型或r型，伴ST段显著抬高。
（2）急性前壁心肌梗死
V1、V3、V4导联呈QS型，V1～V5导联ST段抬高。
（3）急性下壁心肌梗死
主要在II、III、aVF导联上出现病理性Q波和ST-T改变，一般III 导联的Q波≥0.04s、深度大于R波的1/4，aVF导联Q波应≥0.02s，II导联也应有肯定的q波。
其次，判断T波是否正常。
①T波形态：正常T波的双支常常不对称，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝。
②T波方向，多与QRS波群主波方向一致。
即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR倒置，在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2导联可以直立、双向或倒置，在V3导联多为直立。
若V1导联T波向上，则V2～V6导联T波也向上。
③振幅：多＞1/10 R。
ST-T段改变的病因可分为心脏因素和非心脏因素。
第五步：测量2个间期（PR和QT）
PR间期和QT间期正常值分别为PR=0.12-0.20s；QTc=0.32-0.44s。
PR间期和QT间期异常多见于房室传导阻滞。
I度房室传导阻滞的房室传导时间延长，PR间期＞0.20-0.22s，每个P波后均有QRS波；II度房室传导阻滞的PR间期逐渐延长，直到没有QRS波出现，为II 度I型（文氏型）房室传导阻滞；或PR间期无变化，P波形态正常，
但不是所有的P波都能传到心室，部分P波后可无QRS波，为II度II 型房室传导阻滞；III度房室传导阻滞的PR间期无序，心房率在正常范围内，心室率较慢，属于完全性房室分离。
QT间期延长心电图分为I、II、III型，见下图。