养老问题的调查问卷精编版
养老中心调查问卷模板
尊敬的老年人及家属：您好！为了更好地了解和满足老年人的养老需求，提升养老服务质量，我们特设计了这份调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况认真填写，您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50岁以下（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的婚姻状况：（）已婚（）未婚（）丧偶（）离异二、养老需求5. 您希望入住养老中心的程度（0分表示非常不愿意，10分表示非常愿意）：（）______6. 您最关心以下哪些养老中心服务？（可多选）（）医疗保健（）生活照料（）文化娱乐（）心理关爱（）其他（请说明）7. 您认为以下哪些服务对您来说最重要？（可多选）（）膳食营养（）环境卫生（）安全设施（）活动场所（）其他（请说明）8. 您希望养老中心提供以下哪些特色服务？（可多选）（）康复护理（）日间照料（）老年大学（）志愿服务（）其他（请说明）三、养老方式9. 您目前的养老方式是：（）家庭养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请说明）10. 您对目前养老方式满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意11. 您希望选择哪种养老方式？（）家庭养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请说明）四、其他12. 您认为养老中心在以下方面有哪些不足？（可多选）（）服务质量（）管理水平（）环境设施（）收费标准（）其他（请说明）13. 您对养老中心有哪些意见和建议？感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！养老中心调查问卷组【填写日期】：____年____月____日。
社区养老现象调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解和掌握社区养老现状，优化社区养老服务，提升居民生活质量，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的家庭人口：A. 1人B. 2人C. 3人D. 4人及以上4. 您目前居住情况：A. 独居B. 与配偶居住C. 与子女居住D. 与其他亲属居住E. 其他二、社区养老服务需求5. 您是否了解社区养老服务？A. 了解很清楚B. 了解一些C. 了解很少D. 不了解6. 您认为社区养老服务主要包括哪些内容？（可多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理慰藉D. 文体娱乐E. 其他7. 您对以下社区养老服务内容的满意度如何？（1-5分，5分为最高分）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理慰藉D. 文体娱乐8. 您认为以下哪些社区养老服务项目最需要改进？（可多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理慰藉D. 文体娱乐E. 其他9. 您是否愿意参与社区养老服务？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意三、社区养老环境10. 您认为以下哪些因素对社区养老环境有较大影响？（可多选）A. 社区基础设施B. 社区环境C. 社区文化活动D. 社区邻里关系E. 其他11. 您对社区养老环境是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为以下哪些措施可以改善社区养老环境？（可多选）A. 增加社区养老服务设施B. 提高社区服务水平C. 加强社区文化活动D. 改善社区基础设施E. 其他四、其他意见与建议13. 您对社区养老现象还有什么其他意见或建议？感谢您的参与！您的宝贵意见将对社区养老服务的发展起到积极的推动作用。
祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在相应选项前打“√”。
养老系统现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国养老系统的现状及需求，更好地推动养老事业的发展，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60岁以下（2）60-65岁（3）65-70岁（4）70岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离异4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 您的月收入范围：（1）2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上二、养老观念及需求6. 您认为养老的主要方式是？（1）居家养老（2）社区养老（3）机构养老（4）其他7. 您认为以下哪些因素对养老质量影响较大？（多选）（1）经济条件（2）医疗保障（3）生活照料（4）精神慰藉（5）社交活动（6）子女孝顺（7）其他8. 您认为以下哪些养老服务最需要改进？（多选）（1）医疗保健服务（2）生活照料服务（3）精神慰藉服务（4）社区活动服务（5）法律援助服务（6）其他9. 您是否愿意参与社区养老活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意10. 您认为以下哪些因素会影响您参与社区养老活动的积极性？（多选）（1）活动内容（2）活动时间（3）活动地点（4）活动组织（5）其他三、养老保障政策及服务11. 您是否了解国家养老保障政策？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不了解12. 您认为以下哪些养老保障政策对您最有帮助？（多选）（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）其他13. 您是否享受过以下养老服务？（多选）（1）家政服务（2）康复护理（3）日间照料（4）老年大学（5）其他14. 您对以下养老服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为以下哪些因素会影响您对养老服务的满意度？（多选）（1）服务质量（2）服务价格（3）服务态度（4）服务环境（5）其他四、其他建议16. 您对养老系统还有什么建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们改进养老系统具有重要意义。
老人养老调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！随着我国社会老龄化的加剧，养老问题已成为全社会共同关注的热点。
为了更好地了解老年人的养老需求和生活状况，为我国养老服务提供有益的参考，我们特设计此份问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提高服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ( ) 男- ( ) 女2. 您的年龄：- ( ) 60岁以下- ( ) 60-70岁- ( ) 70-80岁- ( ) 80岁以上3. 您的婚姻状况：- ( ) 未婚- ( ) 已婚- ( ) 离异- ( ) 丧偶4. 您的文化程度：- ( ) 小学及以下- ( ) 初中- ( ) 高中/中专- ( ) 大专及以上二、居住状况5. 您现在的居住情况是：- ( ) 与子女同住- ( ) 独居- ( ) 租房- ( ) 单位宿舍- ( ) 其他（请注明）：_________ 6. 您现在的居住环境：- ( ) 自购房- ( ) 租房- ( ) 单位宿舍- ( ) 子女或亲戚提供- ( ) 其他（请注明）：_________三、经济状况7. 您现在的经济来源主要依靠：- ( ) 退休金- ( ) 子女赡养- ( ) 其他收入（如：储蓄、投资等） - ( ) 社会救助- ( ) 其他（请注明）：_________ 8. 您目前的经济状况：- ( ) 良好- ( ) 一般四、养老需求9. 您希望选择的养老方式是：- ( ) 居家养老- ( ) 社区养老- ( ) 养老院养老- ( ) 互助养老- ( ) 其他（请注明）：_________10. 您希望社区提供的养老服务包括：- ( ) 生活照料- ( ) 医疗保健- ( ) 文体娱乐- ( ) 心理慰藉- ( ) 其他（请注明）：_________ 11. 您认为当前养老服务存在的主要问题有： - ( ) 服务质量不高- ( ) 服务种类单一- ( ) 服务价格过高- ( ) 服务设施不完善- ( ) 其他（请注明）：_________五、其他12. 您对目前养老服务的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意13. 您认为应该如何改进养老服务？- ( ) 提高服务质量- ( ) 丰富服务种类- ( ) 降低服务价格- ( ) 完善服务设施- ( ) 其他（请注明）：_________感谢您的参与！祝您生活愉快！。
养老社区调查问卷模板范文
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解您对养老社区的需求和意见，以便我们为您提供更加优质、贴心的服务，特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的居住情况：A. 独居B. 与子女同住C. 与配偶同住D. 与其他亲友同住二、养老需求5. 您是否希望入住养老社区？A. 是B. 否C. 暂时不确定6. 您选择入住养老社区的主要原因是什么？A. 子女不在身边，需要照顾B. 生活不便，需要专业护理C. 希望结交更多朋友，丰富晚年生活D. 其他（请注明）7. 您对养老社区的环境有何要求？A. 绿化环境优美B. 安全设施齐全C. 交通便利D. 生活设施完善E. 其他（请注明）8. 您对养老社区的服务有哪些需求？A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理咨询D. 文体活动E. 其他（请注明）9. 您希望社区提供哪些类型的医疗服务？A. 常规体检B. 疾病诊断与治疗C. 康复训练D. 其他（请注明）10. 您对养老社区的价格有何期望？A. 低端B. 中端C. 高端D. 其他（请注明）三、社区活动11. 您对社区组织的文体活动感兴趣吗？A. 非常感兴趣B. 比较感兴趣C. 一般D. 不太感兴趣E. 完全不感兴趣12. 您希望社区开展哪些类型的文体活动？A. 舞蹈、瑜伽B. 书法、绘画C. 旅游、参观D. 其他（请注明）13. 您对社区组织的志愿服务活动感兴趣吗？A. 非常感兴趣B. 比较感兴趣C. 一般D. 不太感兴趣E. 完全不感兴趣14. 您希望参与哪些志愿服务活动？A. 教育辅导B. 环保活动C. 志愿者服务D. 其他（请注明）四、其他建议15. 您对养老社区还有什么其他建议或意见？感谢您的参与！祝您生活愉快！。
养老保险的调查问卷
养老保险的调查问卷尊敬的朋友们：您好！为了深入了解大家对于养老保险的认知、态度和需求，以便为相关政策的制定和改进提供参考依据，我们特地开展了这次关于养老保险的调查。
非常感谢您抽出宝贵的时间参与这份问卷。
一、个人基本信息1、您的性别是？A 男B 女2、您的年龄是？A 18-30 岁B 31-40 岁C 41-50 岁D 51 岁及以上3、您的婚姻状况是？A 未婚B 已婚C 离异D 丧偶4、您的职业是？A 企业职工B 机关事业单位工作人员C 个体经营者D 自由职业者E 农民F 其他（请注明）5、您的月收入水平大概是？A 3000 元以下B 3001 5000 元C 5001 8000 元D 8001 10000 元E 10001 元及以上二、养老保险认知情况1、您是否了解养老保险？A 非常了解B 比较了解C 了解一点D 完全不了解2、您主要通过哪些渠道了解养老保险的相关信息？（可多选）A 电视、报纸、杂志等传统媒体B 网络C 社保部门的宣传D 单位组织的培训E 亲朋好友的介绍F 其他（请注明）3、您知道养老保险有哪些类型吗？（可多选）A 城镇职工基本养老保险B 城乡居民基本养老保险C 商业养老保险D 企业年金E 不知道三、养老保险参与情况1、您是否参加了养老保险？A 是B 否如果是，请问是哪种类型的养老保险？（可多选）A 城镇职工基本养老保险B 城乡居民基本养老保险C 商业养老保险D 企业年金2、您参加养老保险的原因是什么？（可多选）A 为了老年生活有保障B 单位强制要求C 看到别人参加所以也参加D 政府宣传鼓励E 其他（请注明）如果否，请问您未参加养老保险的原因是什么？（可多选）A 经济负担重B 对养老保险不了解C 不信任养老保险制度D 觉得自己还年轻，不着急E 其他（请注明）四、养老保险待遇预期1、您认为每月领取多少养老金才能满足您的基本生活需求？A 2000 元以下B 2001 3000 元C 3001 4000 元D 4001 5000 元E 5000 元以上2、您对目前养老保险的待遇水平是否满意？A 非常满意B 比较满意C 一般D 不满意E 非常不满意3、您认为养老保险待遇应该根据哪些因素进行调整？（可多选）A 物价水平B 工资水平C 缴费年限D 缴费基数E 其他（请注明）五、养老保险改进建议1、您认为目前养老保险制度存在哪些问题？（可多选）A 覆盖范围不够广B 缴费标准过高C 待遇水平过低D 管理服务不够便捷E 制度不够灵活F 其他（请注明）2、对于完善养老保险制度，您有哪些建议？（可多选）A 扩大覆盖范围B 降低缴费标准C 提高待遇水平D 优化管理服务E 增加制度灵活性F 加强宣传和普及G 其他（请注明）再次感谢您的支持和配合，您所提供的信息将被严格保密，仅用于统计和分析目的。
社区养老需求情况调查问卷模板
社区养老需求情况调查问卷1.您的性别是：A、男B、女2.您父母目前的状况是：A、健在B、离异C、丧偶3.您现在有几个兄弟姐妹：A、1个B、2个C、3个及以上D、无兄弟姐妹4.您父母的健康状况与生活自理能力：A、身体健康并且可以照顾自己以及家人B、身体一般只能照顾自己C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾5.您父母60岁以前的职业是：A、政府或事业单位干部B、企业管理者C、办事员或技术人员D、工人E、个体职业者F、其他职业G、无固定职业H、无业6.您父母日常生活的主要经济来源是：A、离、退、养老金B、子女赡养费C、个人储蓄及利息D、政府救助(低保)E、抚恤金F、其他：7.您父母目前的月收入情况是：A、1000元以下B、1001-2000 元C、2001-3000 元D、3001-4000元E、4001-5000元F、5000元以上8.您父母目前的居住方式是：A、与子女同住B、只与老伴一起住C、独居D、(社区)养老机构E、其他机构9.您所在的社区,养老服务机构有：A、社区养老院B、老年公寓(机构养老)C、福利院、敬老院D、养老中介服务机构E、其他：F、无10.您是否需要社区提供的养老服务?A、是B、否11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：A、日常生活及家政服务B、医疗康复服务C、精神文化服务D、其他：12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)D、老年“日托”服务E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学(老年人学习培训)I、其他：J、无13.您接受过的社区为老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务C、上门照料服务D、老年“日托”服务E、医疗保健服务F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学I、社区养老机构J、其他：K、无14.社区具有的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、公共食堂、社区内菜市场H、未去过15.您父母经常前往的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、其他：H、未去过16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：A、书籍报刊B、音像设备C、计算机网络D、扑克麻将室E、各种文体活动室F、健身设施G、其它：H、无17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意E、没有享受过社区养老服务18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：A、提供基本门诊诊疗服务B、定期检查身体C、传授保健知识D、建立健康档案E、设立家庭病床F、提供上门看病服务G、无19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？A、非常重视B、比较重视C、一般D、不重视E、不清楚20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、较不满意E、很不满意21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：A、找熟人了解B、自己联系家政公司C、去养老机构实地了解D 通过社区服务网站了解E、找居委会了解F、其他途径22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：A、500 元/月以下B、500-799 元/月C、800-1000元/月D、1000元/月以上E、20元/小时以下F、21-30元/小时G 、31-40元/小时H、41-50元/小时I、50元/小时以上J、免费23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：A、家政服务B、日常生活理财C、医疗保健指导D、心理护理E、老年康复F、其它：24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：A、社区医疗机构和设施不足B、社区服务人员专业能力不足C、养老服务项目不全D、社区老人文体活动设施不足E、针对老年人开展的文娱活动少F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足I、其他：25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?A.有B.没有26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?A.棋牌室B.组织跳广场舞C.集体观影D.老年人联谊活动E.老年人学习课堂F.集体旅游G.心理服务。
老人养老现状调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了全面了解我国老年人的养老现状及需求，更好地为老年人提供优质的养老服务，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！以下是调查问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的出生年份：- 1940年代- 1950年代- 1960年代- 1970年代及以后3. 您的居住地：- 城市居民- 乡村居民4. 您的家庭月收入：- 3000元以下- 3000-5000元- 5000-8000元- 8000元以上二、养老保障情况5. 您是否参加了养老保险？- 是- 否6. 您每月领取的养老金金额：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000元以上7. 您是否参加了医疗保险？- 是- 否8. 您对目前的养老保障政策满意吗？ - 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意三、居住环境9. 您目前的居住方式：- 独自居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 养老院10. 您的居住环境：- 通风良好，采光充足- 通风较差，采光不足- 居住环境较差11. 您的居住地附近是否有便捷的交通？ - 是- 否四、日常生活12. 您的日常生活主要依靠以下哪种方式： - 子女照顾- 亲友照顾- 社区服务- 自理13. 您是否参加社区活动？- 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加14. 您对社区提供的养老服务满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、健康状况15. 您目前的健康状况：- 健康- 健康状况一般- 健康状况较差16. 您是否患有慢性病？- 是- 否17. 您对目前的医疗服务满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意六、养老需求18. 您希望社区提供以下哪些养老服务？ - 健康保健- 文化娱乐- 生活照料- 精神慰藉- 其他（请说明）19. 您对养老院的需求：- 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要20. 您对居家养老服务的需求： - 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要感谢您的参与！祝您生活愉快！。
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养老问题的调查问卷文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
关于养老问题的调查问卷
您好，我们是成都理工学大三的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。
接受问卷调查者的性别【】男【】女
1.请问您的年龄
【】55岁以下
【】55——60岁
【】60——70岁
【】70——80岁
【】80岁以上
2.您的文化程度是
【】小学及以下
【】中学
【】大学或专科以上
3.您的婚姻状况
【】未婚
【】初婚有配偶；
【】再婚有配偶
【】丧偶
【】离异
4.您现在的经济来源是
【】工作收入
【】退休金
【】子女供给
【】政府生活补助
【】无收入来源
5.您是否参加体育锻炼
【】很少参加
【】偶尔参加
【】经常参加
【】每天都参加
6.您参加的运动项目是（可多选）
【】散步
【】爬山
【】广播操
【】扭秧歌
【】球类运动
【】气功、武术
【】器械运动
【】其它
7.您参加的其它活动有（可多选）
【】看电视
【】读书看报
【】养宠物
【】老年大学学习
【】种菜、养花
【】聊天
【】做家务
【】打麻将、打扑克
【】宗教活动
【】其它
8.您认为您的健康状况如何
【】很好【】较好【】较差【】很差9.请问你是否担心自己今后的养老问题
【】非常担心
【】比较担心
【】不大担心
【】暂时没考虑这个问题
10.您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：
11.对自己未来的养老问题，您更倾向于哪一种
【】由亲属或子女抚养的居家养老
【】聘请保姆等进行居家养老
【】社区居家养老服务（生活照料，家政服务，医疗服务）
【】公立养老机构
【】私立养老机构
【】养老适用房
【】旅游养老
【】其他
12.您赞成现在新兴的“以房养老”的模式吗（
13.以房养老，是指老人将自己的产权房抵押出去，以定期取得一定数额或者接
受服务的一种养老方式，在老人去世后，银行或保险公司收回住房使用权）【】赞成【】不赞成
您的意见
14.您现在的居住情况是
【】独居
【】与老伴居住
【】和子女同居
【】敬老院居住
【】社区养老
15.对于退休后与子女同居，您认为
【】愿意
【】无所谓
【】不愿意
16.您认为由子女养老遇到的困难有什么？
【】生活照料风险
【】精神赡养风险
【】子女负担过重，经济供养风险
【】如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持17.您是否有养老保险，或社会养老保险，或机构养老保险
【】是【】没有
18.您对现在的养老制度是否满意
【】很满意【】满意【】不满意【】非常不满意
19.您认为当前养老中存在的问题是
【】子女不尽责任抛弃老人
【】孤寡老人很多的不到管理
【】老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难
【】老人身体不好造成医疗费花费太多
14.您对“常回家看看”入法后的效果感觉怎么样？
【】满意【】一般，没有明显感觉【】不满意
15.您对现在的养老现状有何认识有没有什么意见。