社区养老服务调研问卷(修改)
【调研问卷模板】关于我国城市老年居民对社区养老服务满意度的调查问卷
【调研问卷模板】关于我国城市老年居民对社区养老服务满意度的调查问卷亲爱的老年朋友们：您好！为了更好的了解城市居民对社区养老服务的满意度，以及更好的改善城市社区养老服务，特设计此问卷。
在此，非常感谢您能在百忙之中回答此问卷！1. 性别男女2. 您的年龄在以下哪个年龄段55-60周岁（不含60周岁）60-65周岁（不含65周岁）65-70周岁（不含70周岁）70-75周岁（不含75周岁）75-80周岁（不含80周岁）80周岁及以上3. 您所居住的省市北京市上海市黑龙江省辽宁省甘肃省青海省云南省其他（请注明您所居住的省市）4. 您目前的婚姻状况未婚已婚离异丧偶5. 您有几个子女无子女1个2个3个4个及以上6. 您目前的收入在以下哪个段1500以下1500-2500（不含2500）2500-3500（不含3500)3500-4500（不含4500）4500及以上7. 您收入的主要来源是自己劳动所得单位退休养老资金子女所给的赡养费社会救济政府救济其他（请注明您收入的主要来源）8. 您是否听说过社区养老是否9. 您所在的社区是否进行了上门养老服务是（请转到第10题）否（请转到第11题）10. 您所在的社区提供了以下哪些上门养老服务洗衣、做饭、打扫卫生日常医疗护理陪同聊天娱乐陪同上街购物其他（请注明您所接受的养老服务）11. 您希望您所在的社区提供哪些上门养老服务洗衣、做饭、打扫卫生日常医疗护理陪同聊天娱乐陪同上街购物其他（请注明您所希望的养老服务）12. 您对您所在的社区进行的日常照料满意吗非常满意比较满意满意比较不满意非常不满意13. 您对您所在社区进行的医疗保健服务满意吗非常满意比较满意满意比较不满意非常不满意14. 您对您所在社区的老年活动室所设的公共设施还满意吗非常满意比较满意满意比较不满意非常不满意15. 您认为您所在社区养老服务中心的工作人员对老年人的态度怎么样非常有亲和力比较有亲和力态度一般比较冷漠非常冷漠16. 您对您所在社区的老年活动中心的工作人员还满意吗？非常满意比较满意满意比较不满意非常不满意17. 您认为您所在的社区还需要增添哪些公共设施？____________18. 您认为您所在的社区在养老服务方面还需要哪些改进的地方____________19. 您认为您所在社区的工作人员还有哪些需要改进的地方____________20. 您对于社区工作人员在社区养老服务方面还有哪些不满意的地方____________。
居家养老服务质量满意度调查问卷
居家养老服务质量满意度调查问卷1、您在接受服务期间对本社区（村）居家养老服务中心（站）总的印象如何？【多选题】□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差2、您对接线员的工作是否满意【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意3、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的日托服务是否满意？【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意4、您接受本社区（村）居家养老服务中心（站）服务后，服务人员的服务态度如何？【多选题】□ 热情□ 较热情□ 一般□ 较冷淡□ 冷淡5、服务员对所提供的服务是否称职？【多选题】□ 称职□ 较称职□ 一般□ 较差□ 很差6、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的服务流程是否了解？【多选题】□ 很清楚□ 清楚□ 一般□ 不太清楚□ 不清楚7、服务员是否经常与您开展谈心活动？【多选题】□ 经常□ 较经常□ 一般□ 基本没有□ 没有8、服务员做的饭菜是否合口味？【多选题】□ 合口□ 较合口□ 一般□ 基合口□ 不合口9、服务员每次是否按规定流程服务？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能10、服务员能否细心耐心地解答您提出的问题？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能11、您的呼叫，本社区（村）居家养老服务中心（站）能否及时回应和在规定的时间到来？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能12、如果您对本社区（村）居家养老服务中心（站）提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？【多选题】□ 很清楚□ 清楚□ 一般□ 不太清楚□ 不清楚13、您认为本社区（村）居家养老服务中心（站）在安全防护方面做得如何？【多选题】□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差14、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）的各项服务完成质量、及时性满意吗？【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意15、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）的养老服务的意见或建议？【填空题】________________________。
社区养老需求情况调查问卷模板
社区养老需求情况调查问卷1.您的性别是：A、男B、女2.您父母目前的状况是：A、健在B、离异C、丧偶3.您现在有几个兄弟姐妹：A、1个B、2个C、3个及以上D、无兄弟姐妹4.您父母的健康状况与生活自理能力：A、身体健康并且可以照顾自己以及家人B、身体一般只能照顾自己C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾5.您父母60岁以前的职业是：A、政府或事业单位干部B、企业管理者C、办事员或技术人员D、工人E、个体职业者F、其他职业G、无固定职业H、无业6.您父母日常生活的主要经济来源是：A、离、退、养老金B、子女赡养费C、个人储蓄及利息D、政府救助(低保)E、抚恤金F、其他：7.您父母目前的月收入情况是：A、1000元以下B、1001-2000 元C、2001-3000 元D、3001-4000元E、4001-5000元F、5000元以上8.您父母目前的居住方式是：A、与子女同住B、只与老伴一起住C、独居D、(社区)养老机构E、其他机构9.您所在的社区,养老服务机构有：A、社区养老院B、老年公寓(机构养老)C、福利院、敬老院D、养老中介服务机构E、其他：F、无10.您是否需要社区提供的养老服务?A、是B、否11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：A、日常生活及家政服务B、医疗康复服务C、精神文化服务D、其他：12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)D、老年“日托”服务E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学(老年人学习培训)I、其他：J、无13.您接受过的社区为老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务C、上门照料服务D、老年“日托”服务E、医疗保健服务F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学I、社区养老机构J、其他：K、无14.社区具有的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、公共食堂、社区内菜市场H、未去过15.您父母经常前往的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、其他：H、未去过16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：A、书籍报刊B、音像设备C、计算机网络D、扑克麻将室E、各种文体活动室F、健身设施G、其它：H、无17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意E、没有享受过社区养老服务18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：A、提供基本门诊诊疗服务B、定期检查身体C、传授保健知识D、建立健康档案E、设立家庭病床F、提供上门看病服务G、无19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？A、非常重视B、比较重视C、一般D、不重视E、不清楚20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、较不满意E、很不满意21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：A、找熟人了解B、自己联系家政公司C、去养老机构实地了解D 通过社区服务网站了解E、找居委会了解F、其他途径22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：A、500 元/月以下B、500-799 元/月C、800-1000元/月D、1000元/月以上E、20元/小时以下F、21-30元/小时G 、31-40元/小时H、41-50元/小时I、50元/小时以上J、免费23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：A、家政服务B、日常生活理财C、医疗保健指导D、心理护理E、老年康复F、其它：24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：A、社区医疗机构和设施不足B、社区服务人员专业能力不足C、养老服务项目不全D、社区老人文体活动设施不足E、针对老年人开展的文娱活动少F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足I、其他：25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?A.有B.没有26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?A.棋牌室B.组织跳广场舞C.集体观影D.老年人联谊活动E.老年人学习课堂F.集体旅游G.心理服务。
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。
希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。
您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。
社会养老服务体系 调查问卷(个人卷)
“社会养老服务体系”调查问卷（个人卷）您好！欢迎参加本次问卷调查。
我是贵州财经大学的学生，为了深入了解您目前对社会养老服务体系的认识，为今后社会养老服务体系的发展和完善提出意见和建议，进一步加强政府在此方面的工作，我们组织了本次调研。
您的参与将会对社会养老服务体系的完善出一份微薄之力。
根据随机原则，您被选为此次调查对象。
本次问卷不记姓名，对问卷所列问题，您可以完全依据自己的理解和想法去回答，您的回答我们将严格保密，且仅供研究使用。
感谢您的合作！贵州财经大学2014.4 调查时间：调查员姓名：问卷编号:省地区（市）县（市）街道填表说明：1.请在被调查者回答的答案前打“√”，或者将被调查者回答的答案直接写在横线上。
2.被调查对象必须是60岁及以上的城市老年人。
3.被调查对象必须真实。
4.问卷中如果未标明多选即为单项选择题。
1.个人及家庭基本情况1.1性别：A.男 B.女 1.2您的年龄：岁1.3民族：A.汉族 B.少数民族1.4您的户口性质：A.农业户口B.城镇居民户口C.城镇外来务工人员D.其他1.5婚姻状况：A.未婚 B.离婚 C.丧偶 D.初婚有配偶 E.再婚 F.其他1.6您的受教育程度：A.没有接受过正规教育B.小学C.初中D.高中E.专科F.专科以上学历1.7您目前是否工作：A.已退休B.仍然继续工作C.找不到工作D.特殊原因造成的无法工作（原因：）1.7.1您目前工作或者最后一份工作的性质：A.务农B.政府机关C. 事业单位D.企业E.从事私营或者个体经营者F.其他1.7.2您是否愿意继续工作？A.愿意，目前仍有精力来完成工作B.不愿意，想更多的休息C.无所谓1.8 2013年全年收入和消费情况金额：受访者个人受访者配偶1.8.1总收入（单位：元）其中：出租\出售房屋劳务收入（工资、劳务）退休金子女供给其他1.8.2总支出（单位：元）其中：基本日常开支(注明食物支出金额)医疗费用支出娱乐性支出信仰\宗教性支出全年人情往来费用民俗支出（包括节日各项支出）其他1.9您现在的居住方式：A.独居B.和配偶一起居住C.和女儿一起居住（a.仅包含女儿一人b.包含女儿家庭）D.和儿子一起居住（a.仅包含儿子一人b.包含儿子家庭）E.其他1.10您的住房性质： A.自有住房 B.租房 C.子女住房 D.其他1.10.1您目前住房的面积：平米1.11 您的家庭人数：共人（包括本人），其中老人（60岁以上）人，子女人，小孩（18岁以下）人。
居家养老服务需求问题的调查问卷-V1
居家养老服务需求问题的调查问卷-V1尊敬的读者：在中国，老龄化问题越来越严重，居家养老服务需求也越来越强烈。
为了更好地了解和满足老年人和家庭的需求，我们进行了以下关于居家养老服务需求问题的调查问卷，请您耐心填写，感谢您的支持和参与。
一、基本情况1.您的性别：男 / 女2.您的年龄：18岁以下 / 19-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 60岁以上3.您的婚姻状况：未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶4.您的子女数量：无 / 1个 / 2个 / 3个以上二、您对居家养老服务的需求1.您是否有老年亲属需要居家养老服务？是 / 否2.您对居家养老服务有什么具体需求？（多选）a.日常生活照顾（如饮食、起居、基本护理等）b.医疗护理（如测量身体指标、给药、换药等）c.精神慰藉（如陪伴聊天、开展文娱活动等）d.安全保障（如安装监控、报警器等）e.家庭照料（如家务劳动、外出办事代劳等）f.其他（请填写具体内容）3.您认为居家养老服务的关键是什么？（请从以下几个方面中选择）a.人性化的服务b.专业的技术c.严格的管理d.安全的保障e.价格合理f.其他（请填写具体内容）三、您对居家养老服务的评价1.您是否使用过居家养老服务？是 / 否2.如果使用过，您对服务质量是否满意？非常满意 / 比较满意 / 一般 / 不满意3.如果未使用过，您是否愿意尝试使用？非常愿意 / 比较愿意 / 一般 / 不愿意4.您认为居家养老服务市场现状如何？（请从以下几个方面中选择）a.市场竞争激烈，服务质量参差不齐b.服务价格高昂，不易承受c.服务种类单一，无法满足不同的需求d.服务范围受限，无法满足较远距离的需求e.其他（请填写具体内容）四、您愿意为更好的居家养老服务付出多少代价？1.您愿意为人性化的服务多付出多少费用？（请填写具体的金额）2.您愿意为专业的技术多付出多少费用？（请填写具体的金额）3.您愿意为严格的管理多付出多少费用？（请填写具体的金额）4.您愿意为安全保障多付出多少费用？（请填写具体的金额）特别提示：以上问题均为选答题，请您根据自身情况及实际需求填写。
老年人社区养老服务需求调研考核试卷
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC
社区养老服务调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对养老服务的需求，提高社区养老服务水平，我们特开展此次调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住状况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与父母同住（5）其他4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、养老服务需求5. 您是否需要以下养老服务？（多选）（1）家政服务（2）医疗护理（3）生活照料（4）心理慰藉（5）文化活动（6）法律援助（7）其他6. 您对以下服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）（1）家政服务：____分（2）医疗护理：____分（3）生活照料：____分（4）心理慰藉：____分（5）文化活动：____分（6）法律援助：____分（7）其他：____分7. 您认为以下服务项目在社区中是否应该推广？（1-5分，1分为强烈反对，5分为强烈支持）（1）居家养老护理员培训：____分（2）社区日间照料中心：____分（3）社区养老设施建设：____分（4）社区养老志愿者服务：____分（5）社区养老政策宣传：____分三、社区养老服务现状8. 您对目前社区养老服务的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）____分9. 您认为以下因素对社区养老服务的影响程度如何？（1-5分，1分为非常不重要，5分为非常重要）（1）政策支持：____分（2）社区设施：____分（3）服务人员素质：____分（4）服务价格：____分（5）服务质量：____分10. 您认为社区养老服务在哪些方面存在不足？（多选）（1）服务种类单一（2）服务内容不够丰富（3）服务人员不足（4）服务价格偏高（5）服务质量不高（6）其他四、建议与意见11. 您对社区养老服务有哪些改进建议？______12. 您认为社区养老服务应该如何加强？______感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们改进社区养老服务，提高居民的生活质量。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：＿＿＿1、请问您的性别：
A 男
B 女
2、请问您的年龄：
A 40—50
B 51—60
C 61—70
D 70—80
E 80以上
3、您目前的婚姻状况是：
A 有老伴
B 老伴已过世
C 离异
D 无婚姻经历
4、您现在的居住情况是：
A 自己单住
B 夫妻同住
C 和子女或成年孙辈一起住
D 和未成年孙辈一起住
E 其他＿＿＿
5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】
A 自己
B 老伴
C 儿女子孙或其他亲属
D 保姆/钟点工
E 邻里帮助
F 其他＿＿＿
6、您现在是否有医疗保险？
A 有，农村医疗保险
B 有，城镇医疗保险
C 有，其他商业医疗保险
D 没有
7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】
A 退休金（养老保险金）
B 股份红利或房屋租金等
C 子女赡养
D 老伴供养
E 低保
F 自己劳动所得
G 政府有关福利补助
H 其他＿＿＿
8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？
A 较差，完全需要别人照顾
B 一般，有些事情需要别人照顾
C 较好，一般不需要别人照顾
D 很好，还可以照顾别人
9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？
A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福
B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊
C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义
D 其他＿＿＿
10、您现在更倾向于哪一种养老方式？
A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）
B 机构养老（老年公寓、敬老院等）
C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）
D 其他＿＿＿
11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】
A 做饭
B 洗衣物
C 打扫卫生
D 护理
E 洗澡
F 陪送看病
G 购物
H 聊天、谈心、读书（报）I 其他＿＿＿J 目前没有
12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？
A 满意
B 说不清楚
C 不满意
13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？
A 需要
B 不需要
C 无所谓
14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】
A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）
B 医疗保健
C 日托服务（如日托站等）
D 紧急救助
E 休闲娱乐活动
F 老年人学习培训
G 参与社会活动H 心理护理（聊天解闷，心理开导等）J 身体锻炼
K 其他＿＿＿L 无
15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？
A 全部由大学生志愿者组成
B 全部由老年人志愿者组成
C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅
D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅
16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？
A 每周上门服务40小时
B 每周上门服务10至15小时
C 每周上门服务5小时
D 视服务需要而定
17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？
18、您如何评价现在社区养老机制？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！。