电子病历培训课件
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电子病历医学知识培训培训课件
医疗行业协会指南
医疗行业协会在电子病历方面也发布了一系列指南和推荐意见，如中国医院协 会发布的《医院电子病历基本规范（试行）》等。
05
电子病历的未来发展
人工智能在电子病历中的应用
自然语言处理
01
人工智能技术能够将医生的手写病历、影像报告等非结构化数
据转化为可分析的结构化数据，提高病历信息的利用率。
。
用户界面
提供直观、易用的操作界面，方便 医护人员录入、查询、修改病历信 息。
数据接口
实现与其他医疗信息系统（如影像 系统、检验系统等）的数据交换与 共享。
电子病历系统的功能模块
病历录入
支持结构化、标准化的 病历信息录入，包括患 者基本信息、病史、诊
断、治疗等。
病历查询
提供多维度、灵活的病 历查询功能，支持按患 者、科室、时间等条件
02
电子病历不仅包括患者的基本信 息、诊疗记录、检查检验结果、 医嘱等信息，还涵盖了医疗过程 中的各种医疗文件和记录。
电子病历的优点
提高医疗效率
电子病历能够快速检索工作
效率。
保障医疗质量
电子病历的规范化和标准化管 理有助于提高医疗质量，减少 医疗差错。
知识掌握情况
通过测试和实际操作等方式，评估参训人员对电子病历系 统操作和医学知识库应用的掌握情况。
工作应用情况
跟踪参训人员在工作中应用电子病历的情况，了解他们在 实际操作中遇到的问题和困难。
下一步工作计划
完善培训课程
根据参训人员的反馈和实际应用情况，进一步完善电子病历医学 知识培训课程，提高培训质量。
进行检索。
病历分析
对病历数据进行统计分 析，为临床研究、流行 病学调查等提供数据支
医疗行业协会在电子病历方面也发布了一系列指南和推荐意见，如中国医院协 会发布的《医院电子病历基本规范（试行）》等。
05
电子病历的未来发展
人工智能在电子病历中的应用
自然语言处理
01
人工智能技术能够将医生的手写病历、影像报告等非结构化数
据转化为可分析的结构化数据，提高病历信息的利用率。
。
用户界面
提供直观、易用的操作界面，方便 医护人员录入、查询、修改病历信 息。
数据接口
实现与其他医疗信息系统（如影像 系统、检验系统等）的数据交换与 共享。
电子病历系统的功能模块
病历录入
支持结构化、标准化的 病历信息录入，包括患 者基本信息、病史、诊
断、治疗等。
病历查询
提供多维度、灵活的病 历查询功能，支持按患 者、科室、时间等条件
02
电子病历不仅包括患者的基本信 息、诊疗记录、检查检验结果、 医嘱等信息，还涵盖了医疗过程 中的各种医疗文件和记录。
电子病历的优点
提高医疗效率
电子病历能够快速检索工作
效率。
保障医疗质量
电子病历的规范化和标准化管 理有助于提高医疗质量，减少 医疗差错。
知识掌握情况
通过测试和实际操作等方式，评估参训人员对电子病历系 统操作和医学知识库应用的掌握情况。
工作应用情况
跟踪参训人员在工作中应用电子病历的情况，了解他们在 实际操作中遇到的问题和困难。
下一步工作计划
完善培训课程
根据参训人员的反馈和实际应用情况，进一步完善电子病历医学 知识培训课程，提高培训质量。
进行检索。
病历分析
对病历数据进行统计分 析，为临床研究、流行 病学调查等提供数据支
电子病历ppt课件
2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
1 2 3 4 5
目录
2
国内外发展历程及应用现状
发展历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。LOGO来自电子病历主要内容
1
2 3 4 5
电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
电子病历与病历信息标准化(第五讲)PPT课件
国外发展现状
国外病历信息标准化发展较早，已形成较为完善的标准体系和实施机制，具有较高的标准化水平和应用效果。
标准化实施步骤与方法
制定标准化计划
明确标准化目标、范围、时间表和责任人， 制定详细的实施计划。
标准化草案评审与修订
组织专家对草案进行评审，根据评审意见进 行修订和完善。
开展标准化研究
对病历信息进行分类、编码和术语统一等研 究，形成标准化草案。
标准化试点与推广
在部分医疗机构开展标准化试点，总结经验 并逐步推广应用。
04 电子病历与传统纸质病历 对比分析
载体形式差异
电子病历
以电子数据形式存储，如文本、图像、 声音、视频等多媒体信息，可存储于计 算机、移动设备或云端服务器中。
VS
纸质病历
以纸张为载体，通过手写或打印方式记录 患者信息，占用空间大，不易长期保存。
未来发展趋势预测及建议
01
02
03
04
标准化程度提高
随着政策法规的完善和技术创 新的推动，电子病历标准化程
度将不断提高。
跨机构信息共享
医疗机构间将实现电子病历信 息共享，提高患者就医体验和
诊疗效率。
智能辅助决策系统
基于电子病历数据的智能辅助 决策系统将逐步应用于临床，
提高诊疗质量和效率。
加强隐私保护
电子病历优势及应用价值
优势
电子病历具有易存储、易查询、易共 享、易传输等优势，能够提高医疗机 构的工作效率，降低医疗成本，减少 医疗差错。
应用价值
电子病历在医疗质量管理、临床决策 支持、科研教学等方面具有重要的应 用价值，能够促进医疗机构信息化建 设，提升医疗服务水平。
03 病历信息标准化原则与方 法
国外病历信息标准化发展较早，已形成较为完善的标准体系和实施机制，具有较高的标准化水平和应用效果。
标准化实施步骤与方法
制定标准化计划
明确标准化目标、范围、时间表和责任人， 制定详细的实施计划。
标准化草案评审与修订
组织专家对草案进行评审，根据评审意见进 行修订和完善。
开展标准化研究
对病历信息进行分类、编码和术语统一等研 究，形成标准化草案。
标准化试点与推广
在部分医疗机构开展标准化试点，总结经验 并逐步推广应用。
04 电子病历与传统纸质病历 对比分析
载体形式差异
电子病历
以电子数据形式存储，如文本、图像、 声音、视频等多媒体信息，可存储于计 算机、移动设备或云端服务器中。
VS
纸质病历
以纸张为载体，通过手写或打印方式记录 患者信息，占用空间大，不易长期保存。
未来发展趋势预测及建议
01
02
03
04
标准化程度提高
随着政策法规的完善和技术创 新的推动，电子病历标准化程
度将不断提高。
跨机构信息共享
医疗机构间将实现电子病历信 息共享，提高患者就医体验和
诊疗效率。
智能辅助决策系统
基于电子病历数据的智能辅助 决策系统将逐步应用于临床，
提高诊疗质量和效率。
加强隐私保护
电子病历优势及应用价值
优势
电子病历具有易存储、易查询、易共 享、易传输等优势，能够提高医疗机 构的工作效率，降低医疗成本，减少 医疗差错。
应用价值
电子病历在医疗质量管理、临床决策 支持、科研教学等方面具有重要的应 用价值，能够促进医疗机构信息化建 设，提升医疗服务水平。
03 病历信息标准化原则与方 法
电子病历书写规范pptPPT课件
解决方案
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
电子病历的质量监控ppt课件
一、电子病历的主要功能
病历系统 医生工作站
HIS
合理 用药
医院 一卡通
手术 麻醉
LIS
质量 控制 医疗 保险
病案 统计
PACS
健康 体检 移动 护理
一、电子病历的主要功能
根据原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试 行） 》 (卫医政发〔2010〕114号)，电子病历应具有以 下主要功能：电子病历创建功能、患者既往诊疗信息管理 功能、住院病历管理功能、医嘱管理功能、检查检验报告 管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质 量管理和控制功能
一、电子病历的主要功能
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于 一个特定系统的电子化病人记录， 该系统 提供用户访问完整准确的数据、警示、提 示和临床决策支持系统的能力。
一、电子病历的主要功能
电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数 据记录。是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、 手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上， 以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床 决策为目的的综合信息平台．
三、电子病历的质量监控
对手术一类切口预防性使用抗菌药物进行重点监控 电子病历系统自动在48 小时后停止该抗菌药物医嘱 对术后超时限或拟再使用抗菌药物设定必要的条件 医师开立医嘱时，ＥＭＲ系统按设定的条件，自动对医嘱
进行相关条件的筛选审核，并将结果立即反馈给医师 同时电子病历中有痕迹显示 质控医师进行重点检查
二、电子病历的应用现状
没有开发电子病历的质控功能 模板缺陷：医学术语、病历书写内容与格
式不统一或不规范等 功能缺陷： 资料不完整，如：缺辅助检查
报告单、有创操作记录或相应的知情同意 书等记录。
二、电子病历的应用现状
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
电子病历基本操作讲解PPT课件
动调配两种方式。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
《电子病历系统》课件
电子病历系统存在的问题和挑战
1 数据准确性和完整性
电子病历系统需要解决数据的准确性和完整 性问题，避免错误和遗漏。
2 信息保密和隐私保护
电子病历系统需要严格保护病历数据的安全 和隐私，防止未经授权的访问。
3 打造统一规范的数据标准
4 信息化建设的成本和布局
电子病历系统需要制定统一规范的数据标准， 以实现数据的互通和共享。
电子病历系统的信息化建设需要大量投入， 包括设备、软件和培训等方面的成本。
结论
电子病历系统具有提高工作效率、改善医疗质量和服务的优势。未来，电子 病历系统将趋向虚拟化和云化，应用人工智能和数据挖掘，同时需要解决数 据准确性、隐私保护和标准制定等问题。合理实施电子病历系统对于医疗行 业的发展至关重要。
电子病历的优势
1 提高工作效率
电子病历系统可以减少医生花在记录和管理病历上的时间，从而提高工作效率。
2 减少错误和重复
电子病历系统可以减少手写病历的错误和重复，提高数据的准确性。
3 方便的数据共享
电子病历系统可以轻松共享病历数据，医生和医院之间可以更好地协作。
电子病历系统的基本构成
前端界面
患者和医生使用的用户界面， 用于输入和查看病历数据。
数据库
存储和管理病历数据的数据库 系统，确保数据的安全和可靠 性。
后端服务
提供病历数据的存储、查询和 处理功能的后端服务。
电子病历系统的特点
1
信息共享和互通
电子病历系统可以实现医院、医生和患者之间的信息共享和互通。
2
数据安全和保密
电子病历系统采取严格的数据安全措施，保护病历数据的安全和隐私。
3
多点接入方便
电子病历系统的未来展望
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、既往患者病历可直接调阅
书写病历
新建模板
→
→
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鉴别诊断、诊疗计划
右键功能菜单
病程记录提交签名
∣→ ↓
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6、鉴别诊断、诊疗计划、手术记录
7、屏蔽性别特征
8、生命体征合理值录入提示
9、检验结果查阅
10、检查结果查阅
11、医嘱结果查阅
12、结果写回到病历
北京嘉和电子病历 系统培训
荆门市第二人民医院
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入院记录书写
1、使用模板进行快速录入
2、结构化的录入，科研检索查询
3、患者基本信息系统自动生成
13、调阅体温单
患者信息修改
诊断书写
病历文书打印
1.直接打印 2.选择打印 3.续打
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谢谢！