电子病历简介精品PPT课件
合集下载
电子病历医学知识培训pptx
录入、查询、修改、删 除患者的医疗信息。
医嘱管理
医生下达医嘱，护士等 执行人员查看并执行医
嘱。
报告生成
根据医疗信息自动生成 各类报告，如诊断报告
、手术报告等。
统计分析
对医疗信息进行统计分 析，为医疗管理和决策
提供支持。
电子病历系统的优势与挑战
优势 提高医疗工作效率，减少医疗差错， 便于信息共享和传递，提高医疗服务 质量。
特点
电子病历具有可存储、可检索、 可传输、可共享等优点，能够提 高医疗效率、改善医疗质量、降 低医疗成本。
电子病历的重要性
01
02
03
提高医疗效率
电子病历能够快速检索和 查询患者医疗信息，减少 重复检查和诊断，提高医 生工作效率。
改善医疗质量
电子病历能够实现医疗信 息的标准化和规范化，减 少医疗差错，提高医疗质 量。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本构成
数据库系统
数据安全保障
用于存储、管理患者的医疗信息，包 括基本信息、诊断、治疗、检查结果 等。
保障患者信息的保密性和完整性，防 止信息泄露和被篡改。
用户界面
医生和护士等医疗工作者通过用户界 面进行病历的录入、查询、修改等操 作。
电子病历系统的功能模块
病历管理
建立电子病历质量监控机制
医疗机构应建立电子病历质量监控机制，对电子病历进行定期检查 和评估，及时发现和纠正问题。
鼓励使用结构化电子病历
通过使用结构化电子病历，可以规范病历信息的格式和内容，提高 电子病历的质量和可读性。
推动电子病历发展的政策与支持
01
政府应加大对电子病历系统的投入
政府应制定相关政策，增加对电子病历系统的投入，提高医疗机构的信
医嘱管理
医生下达医嘱，护士等 执行人员查看并执行医
嘱。
报告生成
根据医疗信息自动生成 各类报告，如诊断报告
、手术报告等。
统计分析
对医疗信息进行统计分 析，为医疗管理和决策
提供支持。
电子病历系统的优势与挑战
优势 提高医疗工作效率，减少医疗差错， 便于信息共享和传递，提高医疗服务 质量。
特点
电子病历具有可存储、可检索、 可传输、可共享等优点，能够提 高医疗效率、改善医疗质量、降 低医疗成本。
电子病历的重要性
01
02
03
提高医疗效率
电子病历能够快速检索和 查询患者医疗信息，减少 重复检查和诊断，提高医 生工作效率。
改善医疗质量
电子病历能够实现医疗信 息的标准化和规范化，减 少医疗差错，提高医疗质 量。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本构成
数据库系统
数据安全保障
用于存储、管理患者的医疗信息，包 括基本信息、诊断、治疗、检查结果 等。
保障患者信息的保密性和完整性，防 止信息泄露和被篡改。
用户界面
医生和护士等医疗工作者通过用户界 面进行病历的录入、查询、修改等操 作。
电子病历系统的功能模块
病历管理
建立电子病历质量监控机制
医疗机构应建立电子病历质量监控机制，对电子病历进行定期检查 和评估，及时发现和纠正问题。
鼓励使用结构化电子病历
通过使用结构化电子病历，可以规范病历信息的格式和内容，提高 电子病历的质量和可读性。
推动电子病历发展的政策与支持
01
政府应加大对电子病历系统的投入
政府应制定相关政策，增加对电子病历系统的投入，提高医疗机构的信
电子病历ppt课件
2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
1 2 3 4 5
目录
2
国内外发展历程及应用现状
发展历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。LOGO来自电子病历主要内容
1
2 3 4 5
电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
《电子病历培训》课件ppt
息。
发展阶段
进入21世纪，随着信息技术和网络 通信技术的不断进步，电子病历系 统逐渐成熟并得到广泛应用。
规范阶段
近年来，国家出台了一系列政策法 规，规范电子病历的管理和使用， 推动电子病历系统的标准化和规范 化发展。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本功能
01
02
03
数据录入
电子病历系统支持医生、 护士等医疗工作者输入患 者的基本信息、病史、诊 断、治疗措施等数据。
促进信息共享
电子病历可以实现医疗机构之 间的信息共享，方便医生跨科 室、跨医院协作，提高诊疗水 平。
保障信息安全
电子病历系统采用加密技术、 权限控制等措施，可以保护患
者隐私和数据安全。
电子病历的发展历程
起步阶段
20世纪90年代初，随着计算机技 术的普及，医疗机构开始尝试使 用电子化方式记录和管理病历信
定期更新和维护系统
确保系统稳定、安全、高效运行。
完善相关法律法规和政策
规范电子病历的收集、存储、使用和共享。
加强跨部门和跨领域合作
共同推动电子病历系统的优化和发展。
06
电子病历的未来展望
电子病历的发展趋势
1 2 3
标准化
随着医疗行业的规范化发展，电子病历的标准化 程度将不断提高，以实现不同医疗机构之间的信 息共享和互操作性。
及时性
确保病历信息的更新及时，无 过时或陈旧的信息。
病历信息的质量控制
建立质量控制标准
制定电子病历的质量控制标准，包括数据格 式、数据精度、数据范围等。
数据监控
定期对病历数据进行监控，发现异常数据及 时处理。
数据清洗
对不完整、不准确、不合法的病历数据进行 清洗，确保数据质量。
发展阶段
进入21世纪，随着信息技术和网络 通信技术的不断进步，电子病历系 统逐渐成熟并得到广泛应用。
规范阶段
近年来，国家出台了一系列政策法 规，规范电子病历的管理和使用， 推动电子病历系统的标准化和规范 化发展。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本功能
01
02
03
数据录入
电子病历系统支持医生、 护士等医疗工作者输入患 者的基本信息、病史、诊 断、治疗措施等数据。
促进信息共享
电子病历可以实现医疗机构之 间的信息共享，方便医生跨科 室、跨医院协作，提高诊疗水 平。
保障信息安全
电子病历系统采用加密技术、 权限控制等措施，可以保护患
者隐私和数据安全。
电子病历的发展历程
起步阶段
20世纪90年代初，随着计算机技 术的普及，医疗机构开始尝试使 用电子化方式记录和管理病历信
定期更新和维护系统
确保系统稳定、安全、高效运行。
完善相关法律法规和政策
规范电子病历的收集、存储、使用和共享。
加强跨部门和跨领域合作
共同推动电子病历系统的优化和发展。
06
电子病历的未来展望
电子病历的发展趋势
1 2 3
标准化
随着医疗行业的规范化发展，电子病历的标准化 程度将不断提高，以实现不同医疗机构之间的信 息共享和互操作性。
及时性
确保病历信息的更新及时，无 过时或陈旧的信息。
病历信息的质量控制
建立质量控制标准
制定电子病历的质量控制标准，包括数据格 式、数据精度、数据范围等。
数据监控
定期对病历数据进行监控，发现异常数据及 时处理。
数据清洗
对不完整、不准确、不合法的病历数据进行 清洗，确保数据质量。
电子病历基本操作讲解PPT课件
动调配两种方式。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
电子病历系统含动画培训ppt
提高医疗质量：电子病历系统能够记录和分析病人的病历信息，帮助医生和护士更好地了解病人的病情和治疗情况，从而提高医疗质量。
03
电子病历系统技术
系统架构与技术特点
系统架构：包括数据层、处理层、应用层和展示层
技术特点：包括数据存储、数据处理、数据安全和数据展示等方面的技术特点
数据采集与存储技术
数据采集：通过电子病历系统，医生可以方便地采集患者的信息，包括病史、诊断、检查结果等。
隐私保护技术：采用匿名化、去标识化等技术手段，对电子病历数据进行脱敏处理，保护患者隐私。
安全审计技术：对电子病历系统的操作进行记录和审计，确保数据的安全性和合规性。
04
电子病历系统应用
临床应用：提高医疗质量和效率
减少错误和遗漏：通过电子病历系统，医生可以更准确地记录患者病情和治疗方案，减少手动书写错误和遗漏信息的情况。
通过电子病历系统，医生可以更加方便地查看患者的病历信息，减少重复检查和诊断的时间。
电子病历系统还可以帮助医院实现病历信息的数字化存储和备份，避免纸质病历的损坏和丢失。
电子病历系统还可以帮助医院实现病历信息的统计和分析，为医院的运营和管理提供更加准确的数据支持。
创新应用：与其他系统集成，创新业务模式
提高工作效率：电子病历系统可以快速检索、浏览和编辑病历，减少医生查找和整理病历的时间，提高作效率。
促进跨科室协作：电子病历系统可以方便地共享和查看不同科室的病历，方便医生之间进行沟通和协作，提高治疗效果。
支持远程医疗：电子病历系统可以方便地将患者病历传输给远程医生，方便远程医生快速了解患者病情和治疗方案，提高远程医疗服务的质量和效率。
未来展望：政策环境下电子病历系统的未来发展趋势和前景
市场需求预测：电子病历系统在医疗行业的市场潜力与趋势预测
《电子病历培训》课件ppt精品模板分享(带动画)
数据安全保障：采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据不被泄露
04
电子病历的录入与编辑
电子病历的录入流程
打印与归档病历
审核与修改病历
录入病历内容
保存并提交病历
登录电子病历系统
选择患者信息
电子病历的编辑技巧
熟练掌握电子病历编辑工具：熟悉电子病历编辑界面和工具栏，掌握常用快捷键和功能。
注重病历质量：对病历内容进行仔细审查，确保无错别字、无语法错误、无逻辑错误等。
保护病情。
E
B
F
规范病历格式：遵循医院规定的病历格式，确保病历内容完整、准确、清晰。
及时更新病历：根据患者病情变化及时更新病历内容，确保病历信息的实时性和准确性。
遵循法律法规：遵守相关法律法规和规定，确保病历信息的合法性和合规性。
电子病历的审核与批准
隐私保护培训：强调对医护人员进行电子病历隐私保护培训的重要性，提高其隐私保护意识和技能。
电子病历的法律法规遵循
遵守国家相关法律法规
确保电子病历的安全性和可靠性
规范电子病历的存储和使用
保护患者隐私权
07
电子病历的未来发展趋势
电子病历的技术创新方向
人工智能与大数据分析：利用AI和大数据技术对电子病历进行深度挖掘和分析，提高医疗质量和效率。
电子病历系统的优势和局限性
电子病历系统的应用前景和发展趋势
电子病历系统的功能模块
病历信息统计模块
病历信息安全模块
患者信息管理模块
病历信息录入模块
病历信息查询模块
电子病历系统的数据存储与管理
数据存储方式：采用分布式存储架构，支持海量数据存储
数据备份与恢复：定期对数据进行备份，确保数据安全
电子病历系统PPT课件
15
2、什么是电子病历
• 电子病历问世后，有多种提法：
– CPR（Computer-based Patient Record） – EPR（Electronic Patient Record ） – EMR（ Electronic Medical Record） – HER（ Electronic Health Record）
– 不便共享； – 不便再利用； – 不便存储多种信息； – 容易产生误解； – 容易产生失误
10
不便共享
• 纸质病历上的信息通常只能为经治医生 所独占，其他人无法使用。
• 纸质病历上的信息只能在一个医院使用， 即便是本人也无法在异地使用。
11
不便再利用
• 纸质病历所记录的信息，其使用一般是 一次性（2）病历的演变 • （3）纸质病历的缺陷
5
（1）病历的概念
• 病历是由临床医生、医技和护理人员对 病人共同实施病情分析、检查检验、查 房会诊、诊断结果、预后估计以及护理 操作等治疗过程的记录文档。
• 病历作为一个载体，它承载了病人发病 情况、病情变化、治疗效果的全部信息。
• 美国电子病历协会1997年关于电子病历 定义中引用的是CPR，而英国的医药信息 协会则使用的是EPR。
• 我国则倾向使用EMR的提法。
16
美国电子病历协会1997年
关于电子病历定义
• “A CPR is electronically maintained information about an individual’s lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen as a virtual compilation of non-redundant health data about a person across a lifetime, including facts, observations, interpretations, plans, actions and outcomes. The CPR is supported by a system that captures, stores, processes, communicates, secures and presents information from multiple disparate locations as required. ”
2、什么是电子病历
• 电子病历问世后，有多种提法：
– CPR（Computer-based Patient Record） – EPR（Electronic Patient Record ） – EMR（ Electronic Medical Record） – HER（ Electronic Health Record）
– 不便共享； – 不便再利用； – 不便存储多种信息； – 容易产生误解； – 容易产生失误
10
不便共享
• 纸质病历上的信息通常只能为经治医生 所独占，其他人无法使用。
• 纸质病历上的信息只能在一个医院使用， 即便是本人也无法在异地使用。
11
不便再利用
• 纸质病历所记录的信息，其使用一般是 一次性（2）病历的演变 • （3）纸质病历的缺陷
5
（1）病历的概念
• 病历是由临床医生、医技和护理人员对 病人共同实施病情分析、检查检验、查 房会诊、诊断结果、预后估计以及护理 操作等治疗过程的记录文档。
• 病历作为一个载体，它承载了病人发病 情况、病情变化、治疗效果的全部信息。
• 美国电子病历协会1997年关于电子病历 定义中引用的是CPR，而英国的医药信息 协会则使用的是EPR。
• 我国则倾向使用EMR的提法。
16
美国电子病历协会1997年
关于电子病历定义
• “A CPR is electronically maintained information about an individual’s lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen as a virtual compilation of non-redundant health data about a person across a lifetime, including facts, observations, interpretations, plans, actions and outcomes. The CPR is supported by a system that captures, stores, processes, communicates, secures and presents information from multiple disparate locations as required. ”
电子病历ppt课件
➢
➢门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和 生理体征记录。
3
2、使用病历的目的是什么？
1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工 作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医 护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费 用管理等）。
静滴医嘱有 滴注速度
52
所有医疗护理文书均 可按医院要求：
自行设计，自动生成， 不再需要护士手工抄 写，提高质量
医嘱单格式 符合规范要求
可查看病人多次门诊53就 诊的历史记录，提高门
诊医疗质量
54
具有中医特色的 电子病历，支持 “望、闻、问、 切”，中医病证 诊断。
55
减负（6）提高用药质量
1
主要内容
电子病历概念 电子病历包括的主要内容 电子病历系统的功能及应用意义 电子病历所面临的问题 电子病历的安全性
一 电子病历的概念
2
1、什么叫病历？
病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务 人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。
➢病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护 士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、 检验结果和治疗信息。
病人信息在工作站之间流动
电子病历信息管理
19
EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系 统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE 组织定义的标准的数字化医院框架如下图：
20
②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高
专业化帮助
让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应
➢门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和 生理体征记录。
3
2、使用病历的目的是什么？
1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工 作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医 护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费 用管理等）。
静滴医嘱有 滴注速度
52
所有医疗护理文书均 可按医院要求：
自行设计，自动生成， 不再需要护士手工抄 写，提高质量
医嘱单格式 符合规范要求
可查看病人多次门诊53就 诊的历史记录，提高门
诊医疗质量
54
具有中医特色的 电子病历，支持 “望、闻、问、 切”，中医病证 诊断。
55
减负（6）提高用药质量
1
主要内容
电子病历概念 电子病历包括的主要内容 电子病历系统的功能及应用意义 电子病历所面临的问题 电子病历的安全性
一 电子病历的概念
2
1、什么叫病历？
病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务 人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。
➢病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护 士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、 检验结果和治疗信息。
病人信息在工作站之间流动
电子病历信息管理
19
EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系 统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE 组织定义的标准的数字化医院框架如下图：
20
②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高
专业化帮助
让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划 图、和/或电子化用药管理纪录（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的 形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药 品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的 通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或 其它安全的网络可以访问。
着重围绕病历时效性和完整性 着重围绕医嘱费用展开的监管功
展开的监管功能
能
有限
有限
病历文本编辑类功能扩展较方 有限 便，其余有限
有限
无
病历质量提高，医生工作效率 医疗行为监管带来质量提高，护
提高
士工作效率提高
临床一线需求
专病化 专科化
更便捷 更高效
更严谨 更智能
科研/教学
更全面 更实用
临床管理需求
• 医疗行业对电子病历系统是没有明确的定 义。
电子病历系统在临床中的应用
• 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构 与数据标准电子病历》中定义为：电子病 历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健 对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的 医疗服务工作记录。
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历具有主动性、完整和正确、知识 关联、及时获取等特征。
电子病历系统在临床中的应用
卫生管理部门需求
规范化
• 新三级医院评价标准 • 电子病历应用水平分级标准
标准化
• 《电子病历数据元标准》 • 《电子病历功能规范》
安全性
• 病人信息安全 • 电子签名
医疗决策支持
• 医疗质量 • CDSS
区域协同
• 医疗服务协同
以电子病历为核心的医院临床信息化建设
影像系统
智能化 预见性
推动式 联动性
病历质量监
控医疗质 量监控
临床 管理需求
全面性 精细化
扩展性 可配置化
电子病历系统在临床中的应用（医生工作站）
• 病案首页 • 入院记录 • 病程记录 • 手术记录 • 谈话记录 • 出院小结 • ……
电子病历系统在临床中的应用（护士工作站）
• 入院评估单 • 护理记录单 • 体温单 • 专科护理记录单 • ……
诊疗流程
• 门诊就诊过程 • 住院就诊过程
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基 于计算机的病人记录（CPR,ComputerBased Patient Record）。
• 它是用电子设备（计算机、健康卡等）保 存、管理、传输和重现的数字化的病人的 医疗记录，取代手写纸张病历。
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病 历以电子化方式记录患者就诊的信息，包 括：首页、病程记录、检查检验结果、医 嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有 结构化信息，也有非结构化的自由文本， 还有图形图象信息。
HIMSS
• 阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科 室系统尚未实现。
• 阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。
• 阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据 仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和 初步的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到 CDR系统。
HIMSS
• 阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中， 同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区 域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。
• 阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药 管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集 成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。
电子病历系统在临床中的应用（医嘱工作站）
• 医嘱（CPOE） 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 医嘱执行单 ……
• 医嘱制度 • 用药安全、用药审核等
电子病历系统在临床中的应用（医务工作站）
• 病历质控 • 医务管理 • 用（护理工作站）
• 护理质控 • 护理管理 • 护理报表 • 护理审查
临床业务流程整合_手术
• 与手麻系统整合，全 面实现手术申请、审 批、科室预排班、手 术室排班、排班反馈 、手术病历编辑、手 术病人关注等的无缝 化整合
• 全面精细的手术等级 管理思路
• 细化的手术审批流程 定义
会诊流程
门、急诊 电子病历
心电图 检验系统
住院 电子病历
手术麻醉 管理信息系统
流程定义工具
报表辅助工具
医生 护士 闭环CPOE 护理 医务质控 院感 病案 传染病
EMR现状分析
EMR产品分析
内容 临床功能
管理功能
标准化 扩展性
科研支持 对医院帮助
传统EMR产品
HIS衍生EMR产品
偏病历编辑，各种病历文书功 偏医嘱，病历编辑器做为附加功 能齐全，但医嘱则被边缘化 能加入
电子病历系统在临床中的应用
2013-05-16
电子病历系统在临床中的应用
• 医院信息管理系统 ( History Information System ，简称HIS)
就是普通信息管理系统在医院中的应用。 • 它包括了医院日常工作流程，比如挂号，
化价，收费，病区，药房，设备等日常信 息管理。 • HIS是以费用为核心。
• 阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三 级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的 形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生 提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。
• 阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共 享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性 环境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型 那样支持真正的电子健康记录。
着重围绕病历时效性和完整性 着重围绕医嘱费用展开的监管功
展开的监管功能
能
有限
有限
病历文本编辑类功能扩展较方 有限 便，其余有限
有限
无
病历质量提高，医生工作效率 医疗行为监管带来质量提高，护
提高
士工作效率提高
临床一线需求
专病化 专科化
更便捷 更高效
更严谨 更智能
科研/教学
更全面 更实用
临床管理需求
• 医疗行业对电子病历系统是没有明确的定 义。
电子病历系统在临床中的应用
• 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构 与数据标准电子病历》中定义为：电子病 历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健 对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的 医疗服务工作记录。
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历具有主动性、完整和正确、知识 关联、及时获取等特征。
电子病历系统在临床中的应用
卫生管理部门需求
规范化
• 新三级医院评价标准 • 电子病历应用水平分级标准
标准化
• 《电子病历数据元标准》 • 《电子病历功能规范》
安全性
• 病人信息安全 • 电子签名
医疗决策支持
• 医疗质量 • CDSS
区域协同
• 医疗服务协同
以电子病历为核心的医院临床信息化建设
影像系统
智能化 预见性
推动式 联动性
病历质量监
控医疗质 量监控
临床 管理需求
全面性 精细化
扩展性 可配置化
电子病历系统在临床中的应用（医生工作站）
• 病案首页 • 入院记录 • 病程记录 • 手术记录 • 谈话记录 • 出院小结 • ……
电子病历系统在临床中的应用（护士工作站）
• 入院评估单 • 护理记录单 • 体温单 • 专科护理记录单 • ……
诊疗流程
• 门诊就诊过程 • 住院就诊过程
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基 于计算机的病人记录（CPR,ComputerBased Patient Record）。
• 它是用电子设备（计算机、健康卡等）保 存、管理、传输和重现的数字化的病人的 医疗记录，取代手写纸张病历。
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病 历以电子化方式记录患者就诊的信息，包 括：首页、病程记录、检查检验结果、医 嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有 结构化信息，也有非结构化的自由文本， 还有图形图象信息。
HIMSS
• 阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科 室系统尚未实现。
• 阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。
• 阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据 仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和 初步的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到 CDR系统。
HIMSS
• 阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中， 同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区 域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。
• 阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药 管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集 成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。
电子病历系统在临床中的应用（医嘱工作站）
• 医嘱（CPOE） 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 医嘱执行单 ……
• 医嘱制度 • 用药安全、用药审核等
电子病历系统在临床中的应用（医务工作站）
• 病历质控 • 医务管理 • 用（护理工作站）
• 护理质控 • 护理管理 • 护理报表 • 护理审查
临床业务流程整合_手术
• 与手麻系统整合，全 面实现手术申请、审 批、科室预排班、手 术室排班、排班反馈 、手术病历编辑、手 术病人关注等的无缝 化整合
• 全面精细的手术等级 管理思路
• 细化的手术审批流程 定义
会诊流程
门、急诊 电子病历
心电图 检验系统
住院 电子病历
手术麻醉 管理信息系统
流程定义工具
报表辅助工具
医生 护士 闭环CPOE 护理 医务质控 院感 病案 传染病
EMR现状分析
EMR产品分析
内容 临床功能
管理功能
标准化 扩展性
科研支持 对医院帮助
传统EMR产品
HIS衍生EMR产品
偏病历编辑，各种病历文书功 偏医嘱，病历编辑器做为附加功 能齐全，但医嘱则被边缘化 能加入
电子病历系统在临床中的应用
2013-05-16
电子病历系统在临床中的应用
• 医院信息管理系统 ( History Information System ，简称HIS)
就是普通信息管理系统在医院中的应用。 • 它包括了医院日常工作流程，比如挂号，
化价，收费，病区，药房，设备等日常信 息管理。 • HIS是以费用为核心。
• 阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三 级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的 形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生 提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。
• 阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共 享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性 环境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型 那样支持真正的电子健康记录。