入户调查表样表
入户调查表
动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
入户调查统计表
财产性收入（元）
耕地面积
（亩）
种植何种作物
耕地纯收入（元）
是否经商
□是□否
经商收入（元）
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）养老保险金（元）生态补偿（元）其他转移性收入（元）
其他收入
（元）
收入总计（元）
人均纯收入（元）
被询问人
是否户主
□是□否
与户主关系
问被询问人：请问以上我所了解的内容属实吗？
乡（镇）村贫困户家庭情况调查表
调查人姓名：调查时间：年月日
家庭生活状况
户主姓名
家庭人口
致贫原因
自有住房情况
□土坯房□瓦房□平房□两层以上楼房□其他
住房面积
是否参加农村合作医疗
□是□否
是否有能力供应学生上学
□是□否
是否不愁吃、不愁穿
□是□否
年度家庭经济收入情况
目前家庭成员几人在外务工
在何处务工
务工时间（月）
□属实□不属实
如果属实，
请您签个名好吗
被询问人签名
入户调查表
入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主（产权人名称）：
3．联系人电话
4. 户口所在地政治面貌
二、土地情况：
土地证号：
土地面积（证上面积）：平方米
三、房产情况
产权证号：复印件有
1．性质：□房改房□单位□其它
2．房屋结构：□框架□砖混
3．房屋层数：层
4．（证上面积）：平方米；
四、附属设施情况
1．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带
2. 该房屋现为：□自用□转租□出租
3. 其他：
五、单位、家庭状况：
1．共有产权人：□是人□否
2．家庭人员构成人数（常住）：
3．是否属于：□特困人员□五保护□军烈属其他4．是否有：□残疾人□孤寡老人□其它
六、备注：
调查人签字：
200 年月日。
入户调查样表
表1 XX村155#附1：XXXX155#房屋结构外观照门牌正面附2：XXXX155#房屋结构平面图房屋编号、面积、性质、用途描述：1号房：三层砖混结构，面积347㎡，一层南边为通道，东面有雨罩。
三层为钢架彩钢瓦加层，用途为库房，一二层为住宅。
2号房：一层砖混结构，面积32㎡，厨房。
3号房：与4号房为一栋，二层土木结构，一层为牛圈和通道，二楼为空置杂物间。
4号房：二层土木结构，面积140㎡（含3号）一层客厅，二层空置杂物间。
5号房：二层简易棚房，面积40㎡，空置杂物间。
6、7号：土木结构，独立建筑物，面积21㎡烤烟用。
8号房：免烧砖围挡，石棉瓦顶，面积9㎡，简易厕所。
附3：XXXX155#房屋裂缝照片①号裂纹②号裂纹③号裂纹④号裂纹⑤号裂纹⑥号受损部位附4：各层受损分布平面（立面）图及描述：2 3 1 413 54 2 ①②④③无异常无异常①#裂纹在二楼门左边外墙竖向，标线宽19.1mm，实际宽约1mm，窗下游一条横向细裂纹。
②③④⑤⑤②、③号裂缝在一楼上二楼转角墙体横向客厅左墙多处粉面掉落，无连贯。
2#标线宽26.9mm，3#标线宽20mm。
明显裂纹。
墙体和雨罩木柱另墙转角处向上有一短裂纹，四面墙顶与均较大倾斜（向牲口房方向）楼板转角处有一条与2#、3#同向贯通，裂纹宽实约1mm。
④#裂纹在平台南面楼梯横梁上，标线宽16mm⑥⑥1 23 46#裂纹在二层，左右墙（主柱）间因墙体倾斜有较大裂纹，标线宽142mm。
二层各房木隔板门、柱均倾斜破损。
入户调查表
入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主(产权人名称)：
3．联系人：电话：
二、土地情况
土地证号：复印件□有□无
土地面积(证上面积)：平方米
土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号：复印件□有□无
1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3．房屋层数：层
4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米
5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1．附属建筑物：□有是建筑物□无
2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租
4．产权不明晰：
5．其它：
五、家庭状况
1．家庭成员：业主职业：
2共有产权人：人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。
拆迁前期工作入户调查表
人。
备 注
调查人： 年 月 日
拆迁工作前期入户调查表
被调查人姓名 （户主） 承包土地面积 （亩） 承包水塘面积 （亩） 承包山林面积 （亩） 姓名 性别 家庭 关系 承包 期限 承包 期限 承包 期限 年龄 婚姻 状况 联系电话 房屋居住情况 房屋产权证号 项目征收范围外（有 、无）房屋 工作单位 备注 房屋楼层（ ） 家庭人口 （人） 建筑面积 （ ㎡） 土地使用证号
家 庭 成 员 概 况
经初步调查了解，该户在本拆迁区域内可确认合法产权的房屋有： 屋 间，建筑面积 ㎡， 基 1、平 2、二层楼房 间，建筑面积 ㎡， 3、三层楼房 间，建筑面积 ㎡， 本 4、合计建筑面积 ㎡， 5、该户在本拆迁区域外另有合法建筑面积 ㎡。
情
初步调查估计： 1、该户实际人口 人平方米，可补成本价建筑面积 平方米。 3、该户房屋面积 平方米。征用承包地 平方米。
入户调查表
耳残疾□语言残疾□肢体残疾□
智力残疾□眼残疾□精神残疾□
含脂肪多的食物
□天/周
家庭特征
家庭吸烟□吸烟人数□二手烟□
油炸或熏制的食物
□天/周
腌制的食品
□次/周
甜食□次/周
新鲜蔬菜和水果
100-500克□
油□斤/月
盐□
有无冰箱是□否□
进食□次/日
入户调查表
户主：
与户主关系
居住面积：平方米
居住地址：
含脂肪多的食物□天/周 Nhomakorabea家庭特征
家庭吸烟□吸烟人数□二手烟□
油炸或熏制的食物
□天/周
腌制的食品
□次/周
甜食□次/周
新鲜蔬菜和水果
100-500克□
油□斤/月
盐□
有无冰箱是□否□
进食□次/日
入户调查表
户主：
与户主关系
居住面积：平方米
居住地址：
是否低保人群：是□否□
家庭成员：
居住状况：
常住□空关户□常外出□不详□
饮用水来源
自来水□经净化过的水□纯水或桶装水□
井水□河水□其他□
卫生设施
家庭卫生厕所□马桶□公共厕所□无盖厕所□
燃料类型
木柴□煤□煤气□
房屋类型
土屋□茅屋□木屋□砖瓦平房□工房□公寓□别墅□
是否低保人群：是□否□
家庭成员：
居住状况：
常住□空关户□常外出□不详□
饮用水来源
自来水□经净化过的水□纯水或桶装水□
井水□河水□其他□
卫生设施
家庭卫生厕所□马桶□公共厕所□无盖厕所□
燃料类型
木柴□煤□煤气□
房屋类型
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状况
月收入
身份证号码
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ家庭
困难
综合
情况
3.是否与申请材料一致：是□ 否□ 说明情况：
入户调查人员签字（两人以上）：
以上入户调查填写情况属实：
被调查家庭成员代表签字：
填表说明：
1.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；
2.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。
附件4
入户调查表
镇/乡社区（村）
调查时间： 年 月 日
申请人姓名
家庭人口数
户籍地址
实际居住地
家庭经济
状况
1.共同生活家庭成员基本情况信息
姓名
与申请人关系
性别
婚姻
状况
健康状况
（健康、一般、残疾、患病）
职业
状况
月收入
身份证号码
2.法定赡（抚、扶）养义务人信息
姓名
与申请人关系
性别
婚姻
状况
健康状况
（健康、一般、残疾、患病）