护理文件书写质量考核标准
一项不符合要求扣5分
住院患者首次护理评估单
（10分）
1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、
2
缺一项或一项不符合要求扣1分
2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏
5
缺一项或一项不符合要求扣1分
3.新入院、转入、手术后、体温≥°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印
5
缺一项或一项不符合要求扣1分，拒测一次未记录原因扣1分
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准科室
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因及责任人
体温单
（15分）
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整
5
缺一项或错一项扣1分
2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡ห้องสมุดไป่ตู้时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
护理计划单
(10分)
危重患者需建立；计划清晰明确，与医嘱相符，书写规范；书写顺序先专科后基础
10
一项不符合要求扣1分、未建立扣10分
危险因素评估单(10分)
1.根据病情正确填写，资料收集属实，首页当班完成并打印，签名规范，家属代签注明关系；2.按时行阶段性评估，稳定期7天评估一次，更改分值需注明原因；<4分撤销
10
一项不符合要求扣1分，≥4分未建立扣10分
手术室护理记录单
（100分）
1.楣栏填写完整，所有的管道均有记录，不得空格
20
一项填写错误或空格扣1分
2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确，完整
20
一项不符合要求扣5分
3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确，完整
20
一项填写错误或不完整扣10分
4.术中护理情况填写真实，完整
20
一项不符合要求扣5分
5.字迹清晰，签名正规
20
一项不符合要求扣1分
实得分
检查时间___________检查者___________
5
缺一项或一项不符合要求扣1分
3.在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签注明关系，写清评估具体时间。
3
缺一项或一项不符合要求扣1分
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因及责任人
护理记录单
（40分）
1.正确选择记录单:①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者
5
缺一项或一项不符合要求扣1分
小时出入量记录规范：入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画蓝色双线总结1次，并记录到前一日体温单相应栏内
5
一项不符合要求扣1分
5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写相关内容，避免随意简化产生歧义
5
一项不符合要求扣1分
10
一项不符合要求扣1分、缺一份护理单扣10分
2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成页及时打印并签名，不能代签名
5
缺一项或一项不符合要求扣1分，未及时打印危重病历扣2分
3.生命体征观察记录及时、准确，次数必须与医嘱相符；生命体征记录与体温单对应时间应相一致；高热病人处理有记录
医嘱单
（15分）
1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间正确、完整
2
缺一项或一项不符合要求扣1分
2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名
5
缺一项或一项不符合要求扣1分；
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范
3
一项不符合要求扣1分
4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱。
6.抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记
5
一项不符合要求扣1分
7.根据医嘱、病情及疾病护理常规进行记录；告病危病重每班记录，病情变化随时记录；专科特殊用药或处理应有记录；高危管道每天记录一次；每班书写不能>30分钟
5
一项不符合要求扣1分
护理文件书写质量评价标准
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
护理文件书写质量考核标准
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
一级质控护理文件书写标准
科一级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写）
检查日期：年月日
检查人员：得分：
项
目
考核内容及标准
分值
评价方法
床号及扣分原因（存在问题）
床
床
床
床
床
体
温
单
40
分
楣栏填写符合要求，项目齐全准确、有页码.
3
一项不符合要求扣1分
每周至少测体重一次,有特殊原因不能测的应注明原因
2
一项不符合要求扣2分
5
一处不符合要求扣1分
病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确到分钟。输血患者要有输血记录（经双人核对无误后输入）
7
一处不符合要求扣2分
生命征等监测、记录及出入量记录及时、准确。
5
一处不符合要求一处扣2分。
各种评估、评定表及相关落实的护理措施记录符合规范
2
一处不符合要求一处扣1分。
病历书写后有护士签名。
10
缺一项一次扣1分，填写不规范一次扣1分
页面清洁、字迹清晰。
2
一处不符合要求扣2分
医
嘱
单
20分
处理（长期、临时）医嘱及时、正确
10
一处不符合要求扣2分
及时填写执行时间、签名清楚,输血医嘱要查对规范有签名，能通过查对发现问题并及时整改有记录。
4
一处不符合要求扣2分
执行医嘱及签名体现依法执业。
1
不符合要求扣1分。
护
理
记
录
40分
字迹清楚工整、无错别字。记录客观、真实、准确、及时、完整。
6
一处不符合要求扣2分
楣栏项目填写完整，无漏项、错误。
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准在护理文件书写方面，我们有以下质量标准：1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码。
2.相应栏内填写准确：包括入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
同时准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。
当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
3.体温记录要求：新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。
体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印。
医嘱单1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间。
2.要求画红线：转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名。
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范。
住院患者首次护理评估单1.个人信息填写正确、完整：包括科别、床号、住院病历号、姓名、性别。
2.各“口”填写准确：资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。
在“其他”栏内填写：意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏。
3.在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签注明关系，写清评估具体时间。
护理记录单1.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成页及时打印并签名，不能代签名。
以上是我们护理文件书写的质量标准，希望每位护士都能严格遵守，提高护理质量。
3.生命体征观察记录必须及时、准确，次数应与医嘱相符。
护理文件书写质量标准
护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。
内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。
为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。
一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。
2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。
3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。
4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。
护理文件书写合格率为90％～95％。
计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。
（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。
2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。
3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。
（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。
（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。
4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。
（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。
（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。
（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。
医院护理文件书写质量评价标准
要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范
护理文书书写考核标准
护理文书书写考核标准护理文书是护理工作中必不可少的一项内容，对于护理人员的书写能力有着较高的要求。
以下是护理文书书写考核标准：1. 符合规范要求：护理文书的书写必须符合规范要求，包括字迹清晰、工整、无涂改、无错别字等。
书写时应使用规范的医学术语和符号，简洁明了，不含有个人情感色彩。
2. 精确完整：护理文书应精确完整地记录护理过程、护理措施和效果等重要内容。
需要包括病人个人基本信息、入院情况、体征观察、护理措施和用药情况等，对于护理过程中的重要信息，如病情变化和突发事件等也要详细记录。
3. 规范格式：护理文书应按照规定的格式进行书写，如入院记录、护理评估、护理计划、护理记录、出院记录等，每种文书都有其特定的格式和内容要求。
护理人员应熟悉各种文书的格式和要求，按照要求填写，不得随意改变格式或漏填重要信息。
4. 逻辑清晰：护理文书的书写应该有条理，逻辑清晰。
各项内容之间应有明确的顺序和联系，不能出现跳跃式、杂乱无章的情况。
在书写时要注意梳理思路，先后有序地书写各项信息，确保护理文书的可读性和逻辑性。
5. 客观准确：护理文书的书写应客观准确，避免主观意见和个人情感的插入。
对于护理过程中观察到的事实和病人的反应，应真实地记录下来，不得歪曲事实和掺杂主观评价。
同时，对于病人的个人隐私信息，也要严格保密，不得泄露。
6. 及时回顾和修改：护理人员应及时回顾护理文书的记录，确保书写的内容和时效的准确性。
发现错误或遗漏的地方应及时修改补充，以免影响病人的护理质量和医疗安全。
7. 文字清晰易懂：护理文书的书写应选择规范正确、文字清晰易懂的语言。
对于病人不易理解的专业术语，应加以解释说明，使病人和其他医护人员容易理解其意义。
护理文书的书写考核标准是对护理人员书写能力的要求，只有具备良好的书写能力，才能有效记录和传递病人的护理信息，确保护理工作的质量和安全。
因此，护理人员应注重提高自身书写能力，不断完善护理文书的书写水平。
手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
护理文书书写质量评价标准
药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修 改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医 签名符合护理文件书写要求 嘱 单 长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单 合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记 录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录 不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）
护理文件书写质量评价标准
体
温 4 次，连续测量 3 天
温
4、一般病人每日测体温 1 次，高热患者四小时测体温一 3
单
次，体温正常后连续测 3 天
20 分 5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2 缺少一项扣 1 分
7、呼吸线以下栏目填写正确
2 填写错误、缺少一处扣 0.5 分
8、点圆线直。无间断、无漏项、无超格
性治疗、专科检查描写客观、真实。
合计
100
检查者签名：
检查时间：
年 月日
扣 0.5 分，提前签名扣 2 分
6、页面整洁、无遗漏及破损
2 涂改，破损一处扣 1 分
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 涂改，破损一处扣 1 分
2、入院评估书写格式正确，记录及时、完整准确，阳性 8 一处不符和扣 2 分
治疗，专科检查描写客观、真实。
3、记录反映病情动态变化和护理的连续、体现专科特点 8
科室：
护理文件书写质量评价标准
床号：
患者姓名：
病案号：
内容 项目
检查内容
分 考核标准
值
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 一处不符合扣 0.5 分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、 3 一处不符合扣 0.5 分
请假、拒测填写正确
3、新入院病人每日至少测 2 次体温，发热患者每日测体 3 填写错误、缺少一处扣 1 分
9、出入量日间小结、24 小时总结准确，填写符合要求 2
一处不符合扣 3 分 一处不符合扣 2 分 一处不符合扣相应分值 一处不符合扣 1 分
10、书写格式符合要求，签名清晰。
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、 4