循证医学2014.5第一讲
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(循证医学课件)第1章循证医学的基础与方法
循证医学的基础与方法 第一章 绪论
主讲老师：陈青山
医学院 流行病学教研室
§1 循证医学的基本概念
一、循证医学的概念
☻临床医生面对着具体的病人——
➢ 收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料， ➢ 应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的
主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后等）， ➢ 进一步检索、评价当前最新的相关研究成果， ➢ 结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出
➢充分应用有关理论、临床技能和经验、思维以 及判断力，经过仔细分析论证。
（二）检索有关医学文献
➢根据第一步提出的临床问题，确定 “关键词” ➢应用电子和期刊检索系统，检索相关文献 ➢从这些文献中找出与拟弄清和回答的，与临床
问题关系密切的资料，作为分析评价之用
（三）严格评价文献 ☻应用临床流行病学及EBM质量评价的标准
，从证据的——
真实性 重要性 实用性
☻作出具体的评价，得出确切的结论。
☻文献评价的三种结果：
➢①质量不高的文献，或质量可靠但属无益或有 害的干预证据者，当弃之勿用；
➢②研究的证据尚难定论，当作参考或待进一步 研究和探讨；
➢③属最佳证据，则可根据临床的具体情况，解 决患者的问题，用以指导临床决策。
☻ 如果收集的合格文献有多篇的话，则可以作系统评价和meta分析。
➢当前最佳临床证据的资源：
BMJ编辑出版的Clinical evidence ACPJC EBMJ Cochrane Library) 并推广到临床循证医学实践中去。
☻最佳证据的应用者
➢从事临床医学的医务人员， ➢医疗管理和卫生政策的决策者。
循证医学实践的类别
§4 循证医学实践的方法
☻循证医学实践的“五步曲”
主讲老师：陈青山
医学院 流行病学教研室
§1 循证医学的基本概念
一、循证医学的概念
☻临床医生面对着具体的病人——
➢ 收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料， ➢ 应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的
主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后等）， ➢ 进一步检索、评价当前最新的相关研究成果， ➢ 结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出
➢充分应用有关理论、临床技能和经验、思维以 及判断力，经过仔细分析论证。
（二）检索有关医学文献
➢根据第一步提出的临床问题，确定 “关键词” ➢应用电子和期刊检索系统，检索相关文献 ➢从这些文献中找出与拟弄清和回答的，与临床
问题关系密切的资料，作为分析评价之用
（三）严格评价文献 ☻应用临床流行病学及EBM质量评价的标准
，从证据的——
真实性 重要性 实用性
☻作出具体的评价，得出确切的结论。
☻文献评价的三种结果：
➢①质量不高的文献，或质量可靠但属无益或有 害的干预证据者，当弃之勿用；
➢②研究的证据尚难定论，当作参考或待进一步 研究和探讨；
➢③属最佳证据，则可根据临床的具体情况，解 决患者的问题，用以指导临床决策。
☻ 如果收集的合格文献有多篇的话，则可以作系统评价和meta分析。
➢当前最佳临床证据的资源：
BMJ编辑出版的Clinical evidence ACPJC EBMJ Cochrane Library) 并推广到临床循证医学实践中去。
☻最佳证据的应用者
➢从事临床医学的医务人员， ➢医疗管理和卫生政策的决策者。
循证医学实践的类别
§4 循证医学实践的方法
☻循证医学实践的“五步曲”
《医学循证医学》课件
2023《医学循证医学》课件contents •绪论•医学循证医学基本理论•循证临床实践•循证卫生决策与管理体系•医学循证医学的挑战与发展目录01绪论医学循证医学是一种基于最佳证据的临床医学实践方法，强调在诊疗过程中使用最新、最有效、最可靠的证据，以提高医疗质量和效果。
医学循证医学的发展历程自20世纪90年代起，随着信息技术和网络技术的发展，医学循证医学逐渐兴起，并在全球范围内得到广泛应用。
经过几十年的发展，医学循证医学已经成为现代医学的重要组成部分。
医学循证医学的概念医学循证医学的概念及发展历程VS医学循证医学的重要性医学循证医学强调使用最佳证据进行临床决策，这有助于提高医疗质量和效果，同时也为医生提供了更可靠的决策依据。
医学循证医学的应用价值医学循证医学的应用价值主要体现在以下几个方面：提高医疗质量和效果、降低医疗成本、促进医疗卫生资源的合理分配、帮助医生进行临床决策、提高患者满意度等。
医学循证医学的重要性及应用价值医学循证医学与其他医学模式的区别与联系医学循证医学与其他医学模式的区别传统医学模式通常基于经验和实践，而医学循证医学则强调使用最新、最有效、最可靠的证据进行临床决策。
此外，传统医学模式往往侧重于单一的学科，而医学循证医学则强调跨学科的合作和综合治疗。
医学循证医学与其他医学模式的联系虽然医学循证医学与其他医学模式有所不同，但它们之间并非完全割裂的。
事实上，医学循证医学往往需要借鉴和整合其他医学模式的经验和知识，以提供更全面、更个性化的治疗方案。
02医学循证医学基本理论医学循证医学以临床问题为出发点，以证据为决策基础，通过系统评价和综合分析证据，为临床实践提供最佳决策依据。
遵循独立、公正、透明、实践、动态和持续评价的原则，运用系统评价方法，客观地评估和整合证据。
理论框架基本原则医学循证医学的理论框架与基本原则临床问题明确临床实践中的问题，包括诊断、治疗、预后、病因和预防等方面的问题。
循证医学ppt课件
临床路径
通过制定临床路径，将患者的诊 疗过程标准化、流程化，有助于 医生更好地掌握患者病情，提信 息的数字化存储、共享和利用， 有助于医生全面了解患者病情， 提高医疗决策的准确性和效率。
临床研究与新药开发
临床研究
循证医学强调基于证据的临床研究，通过大规模、多中心的临床试验，验证新药、新技术的疗效和安 全性，为医疗决策提供科学依据。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗
根据患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和患者满意度。
精准医学
利用基因组学、蛋白质组学等技术手段，精确诊断和治疗疾病，提高疾病治愈率和患者 生存率。
04 循证医学在临床实践中的 应用
常见疾病的循证治疗
常见疾病的循证治疗
针对常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，循证医学 提供了基于最新证据的治疗方案，有助于医生制定更加科 学、有效的治疗方案。
受度，促进其实践。
实践与指南的匹配度
03
定期评估临床实践与指南的匹配度，发现并解决实践中的问题，
缩小差距。
患者意愿与选择
患者参与决策
鼓励患者参与治疗决策，充分了解其需求和意愿，尊重其自主选 择权。
患者教育
对患者进行必要的健康教育，提高其对治疗方案的认知和理解， 增强其决策能力。
治疗方案透明度
确保治疗方案和费用的透明度，让患者明明白白地了解治疗风险 和效果，以便做出合理选择。
案例二：肺癌的精准治疗
肺癌的精准治疗
肺癌是一种复杂的疾病，不同的患者可能有不同的基因突变。通过基因检测和分子诊断，我们可以为 每位患者制定个性化的治疗方案。例如，某些患者可能对特定的靶向药物有反应，而其他患者可能更 适合免疫疗法。精准治疗不仅提高了治疗效果，还减少了副作用和耐药性的发生。
循证医学(培训2014)
3
1 996年
由皇后医科大学副教授Sackett在BMJ上发表的文章正式确立了循证医学的概念， 并将其定义为“在临床决策过程中，结合最新的研究证据，指导着医生对病人进 行诊断、治疗和预后评估的过程”。
循证医学与传统医学的差异
决策依据
传统医学以经验和传授为主导，而循证医学强调证 据和科学。
诊疗手段
传统医学的诊断与治疗方法相对单一，而循证医学 则对多种药物和疗法进行评估。
循证医学未来的发展
人工智能
利用机器学习和自然语言处理等 技术，优化循证医学中的文献检 索和评估过程。
个性化治疗
引入分子遗传学、组学等领域的 研究结果，实现对患者个体化的 治疗。
数据共享
通过技术手段建立医学研究数据 和文献资源共享平台，促进医学 研究的进步。
循证医学对于医学进步的贡献
促进医学科研
循证医学为医学研究提供面向问题 和目标导向的方法论，推动科研水 平进一步提高。
漏诊的问题
可能使患者无法及时接受有效治疗，加重病情，甚 至危及生命等严重后果。
专家共识在循证医学中的作用
1 知识补足
2 意见集成
3 指导实践
专家共识能够弥补某些领域 内缺乏大规模研究的局限性。
专家共识能够将多个专家的 看法进行综合汇总，从而形 成更加严谨的结论。
专家共识能够对临床实践和 医学教育等方面提供重要的 指导和参考。
实验流程
试验需要遵循相关实验室和伦理 流程，保护受试者的权益。
系统综述的重要性及应用
1 总结证据
2 减少偏差
3 标准化管理
收集相关文献，对研究结果 进行汇总总结，形成更加客 观的结论。
对一些小型、质量不高或偏 用的文献进行筛选，防止结 论被误导。
循证医学-课件
疾病预防
通过研究结果制定 预防措施
卫生政策
为卫生政策提供科 学依据
医学教育
教学和培训医学生 和医生
循证医学的局限性与挑战
1 循证医学的局限性
2 循证医学的挑战
数据的局限性、临床实际操作的复杂性
改善研究的质量、加强患者教育与参与
结语
循证医学的未来发展
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循证医学对医学研究和 临床实践的影响
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循证医学在医学领域中 的重要性
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循证医学-ppt课件
循证医学-PPT课件大纲 简介 什么是循证医学？ 循证医学的意义和价值 循证医学的发展历程
循证医学的基本概念
研究问题的设计
研究类型、研究方法
文献的检索
数据库和搜索关键词、筛选文献的过程
研究质量的评价
税债良机工具、临床前和临床后研究
循证医学的应用
临床决策
基于最新的研究证 据作出治疗决策
循证医学第一讲绪论
循证医学第一讲绪论Evidence--Based Medicine Evidence Based MedicineIntroduction北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系詹思延z All trials: RR, 1.02; 95% CI, 0.98-1.06.z In 47 low-bias trials with 180 938 participants, (RR, 1.05;95% CI, 1.02-1.08).z beta carotene (RR, 1.07; 95% CI, 1.02-1.11),it i A (RR 11695%CI 110124)z vitamin A (RR, 1.16; 95% CI, 1.10-1.24),z vitamin E (RR, 1.04; 95% CI, 1.01-1.07).z Vitamin C and selenium had no significant effect onmortality.JAMA. 2007;297:842-857 z Do you often say?–“…You are at risk of developing coronary disease…”–“…eating animal fat means a heart attack…”–“…do not eat too much fat, exercise more, stop smoking and drinking.This will make you healthier…”Ifz If yes,–what’s your evidences?Where do you get these evidences?z Where do you get these evidences?–Do you believe them?z If no evidence, how to do?提纲z循证医学产生背景z有关的概念z如何开展循证实践产生的背景随机对照临床试验的发展和应用R ANDOMIZED C ONTROLLED CLINICAL T RIALS，RCT •1948: 世界上第一个RCT诞生, 由英国Austin B. Hill 爵士于1948年发表在BMJ，Streptomycin and respiratory tuberculosis•1950年代:方法学上进一步完善•1960年代:开始应用于临床各个学科•1970年代:已完成大量随机临床试验世界上第一个RCT 由英国Austin B. Hill 爵士设计设计。
循证医学概述课件
人工智能和大数据技术为循证医学提供了强 大的数据挖掘和分析能力。通过对大规模数 据集进行深入分析，可以发现新的治疗策略 和预测模型。
个性化医疗
人工智能和大数据技术有助于实现个性化医 疗，根据患者的基因组、生活方式和其他特 征为其量身定制最佳治疗方案。这有助于提 高治疗效果并降低医疗成本。
05
案例分享与讨论
证据为先
证据为先
循证医学强调使用最佳的证据来指导临床决策。医生应通过 查阅最新、最高质量的临床研究来获取最佳证据，以支持其 诊断和治疗方案。
证据等级
根据证据的可靠性和有效性，将其分为不同等级，优先使用 高级别的证据。
最佳实践
最佳实践
循证医学提倡使用最佳实践指南来指 导临床决策。这些指南是基于最佳证 据和专家共识，为医生提供具体的诊 断和治疗建议。
核心概念
以患者为中心，注重临床实践，强调 证据的质量和适用性，结合医生的专 业知识和经验，为患者提供最佳的医 疗方案。
历史与发展
起源
20世纪90年代初期，随着临床医 学的快速发展，人们意识到需要 更加科学的方法来指导临床实践
。
发展历程
从最初的Cochrane Collaboration（循证医学协作 网）到现在的全球循证医学实践 网络，循证医学逐渐成为主流的
总结词
肺癌筛查是预防和早期发现肺癌的重要手段，循证医学为肺癌筛查提供了科学依据。
详细描述
肺癌筛查的循证决策主要基于大规模随机对照试验和系统评价的结果，推荐使用低剂量 螺旋CT进行肺癌筛查，同时考虑患者的年龄、吸烟史等高危因素，以及筛查的潜在风
险和获益。
案例三：儿童疫苗接种的循证建议
要点一
总结词
要点二
临床实践方法。
个性化医疗
人工智能和大数据技术有助于实现个性化医 疗，根据患者的基因组、生活方式和其他特 征为其量身定制最佳治疗方案。这有助于提 高治疗效果并降低医疗成本。
05
案例分享与讨论
证据为先
证据为先
循证医学强调使用最佳的证据来指导临床决策。医生应通过 查阅最新、最高质量的临床研究来获取最佳证据，以支持其 诊断和治疗方案。
证据等级
根据证据的可靠性和有效性，将其分为不同等级，优先使用 高级别的证据。
最佳实践
最佳实践
循证医学提倡使用最佳实践指南来指 导临床决策。这些指南是基于最佳证 据和专家共识，为医生提供具体的诊 断和治疗建议。
核心概念
以患者为中心，注重临床实践，强调 证据的质量和适用性，结合医生的专 业知识和经验，为患者提供最佳的医 疗方案。
历史与发展
起源
20世纪90年代初期，随着临床医 学的快速发展，人们意识到需要 更加科学的方法来指导临床实践
。
发展历程
从最初的Cochrane Collaboration（循证医学协作 网）到现在的全球循证医学实践 网络，循证医学逐渐成为主流的
总结词
肺癌筛查是预防和早期发现肺癌的重要手段，循证医学为肺癌筛查提供了科学依据。
详细描述
肺癌筛查的循证决策主要基于大规模随机对照试验和系统评价的结果，推荐使用低剂量 螺旋CT进行肺癌筛查，同时考虑患者的年龄、吸烟史等高危因素，以及筛查的潜在风
险和获益。
案例三：儿童疫苗接种的循证建议
要点一
总结词
要点二
临床实践方法。
第一讲循证医学总论
二、循证医学产生的背景
7、医疗模式转变： 以疾病为中心 以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本 质量至上 8、太多选择 难以选择 医生怎样循证决策 病人如何知情选择
—— 循证医学应运而生
解决新问题的新思路、新方法
经典的循证医学概念
是指在疾病的诊治过程中，将 个人的临床专业知识与现有的最好 研究证据、病人的选择结合起来进 行综合考虑，为每个病员做出最佳 医疗决策。
6
二、循证医学产生的背景
医学生在校期间所接受的知识中有一半10年内 将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知 道．哪一半是错误的
——哈佛大学医学院院长Burwell教授
7
二、循证医学产生的背景
1、信息与网络的迅猛发展 1992年，2万多种生物医学杂志，200万篇文献 /年，年增长率约6.7％，19篇文献 /天
生产、保存、传播高质量SR， 关注临床有效性和安全性
生产、保存、传播高质量HTA报告 关注临床有效性、安全性和卫生经济性
政府：循证决策和管理
培训人才、传播 证据、推动实践
20
不好 医药人员 循证诊治
效果评价 好
成为新的证据， 指导新的实践
九、循证医学实践
27
核心： 有证查证用证 无证创证用证
方法： 生产证据 传播证据 查找证据 使用证据
30
结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发 症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％
29
1987年 Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行 系统评价研究
结果如图：
图中7条短横线代表7个RCT结果 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效 差异无统计学意义 另2条在竖线左边，显示治疗组能降低 早产儿死亡率 菱形表示合并后的结果，落在竖线左 边，显示治疗组能降低早产儿死亡率
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循证医学
高红艳 图书馆918
参考书目
王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社， 2001
Hale Waihona Puke 王吉耀主编《循证医学与临床实践》北京：科学出 版社，2002
邓可刚主编《循证医学证据的检索和与利用》北京： 人民卫生出版社，2003 李幼平主编《循证医学》高等教育出版社，2004 张天嵩，钟文昭主编《实用循证医学方法学》2012
2、制定和优化检索策略
2.1逻辑运算符（AND、OR、NOT） 2.2位置运算符（WITH、NEAR、IN） 2.3范围运算符（“=”、“<”、“>”） 2.4截词符（“*”）和通配符（“？”）
2.1布尔逻辑运算符 ——逻辑“与”
例5：从1950年起，医学教科书推荐利多卡 因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选 药。 1960年-1990年的9项8745人的随机对照试验 研究表明，该治疗无效甚至是可能有害的。
循证医学——创始人
科克伦(Archiebald L. Cochrane,1909～1988) 费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925～) 萨科特(David L.Sackett,1934～)
Systematic Review的格式
题目 摘要：结构式 课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 结果 结论
课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 数据搜集与分析 主要结果 结论
二、证据分级
老五级——新五级——新九级——GRADE
第三节：循证检索
1992年，加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士首先（ Gordon Guyatt ）正式提 出了“循证医学”概念： Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):24202425
是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同 的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴 露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。
产生的证据和论证强度逊于RCT，但可行性好，是病因危险因素及预后研 究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施 病人类型 临床结局
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中病人的远期死亡或残疾 的风险吗？
问题构建的实例及比较
三、循证医学数据库选择
选择计算机或网络数据库 尽可能的选择专业数据库 尽可能的选择最佳文献数据库
证据系统 证据摘要 系统评价 原始研究
多个随机对照临床试验的分析表明，大剂量使 用，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且 剂量越大，危险性增加越明显。 一种已被广泛应用20年的药物，最终才被认识 到其安全性存在问题。
例1：调脂治疗： 他汀类药物出现，被医界称之为血脂革命或他汀革命。 但90年代初之前，调脂治疗对冠心病的效果存在争议。 围绕这个问题，开展了大量的大样本RCT。 其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究 (W0SC0PS)、 斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究(4S)、 胆固醇与复发事件试验(CARE) 缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验(LIPID)。 结果证实此类调脂药可使LDL胆固醇水平下降20％以上， 使冠心病死亡危险降低约25％。尤其4S试验还表明在提 高生存率的同时，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非 心脏病死亡事件(如肿瘤、非正常死亡)，而且该药的安 全性也得到了进一步证明。故从90年代中期开始使用他 汀类调脂药治疗冠心病。
四、检索技巧
1、概念
1.1MESH 1.2关键词
2、检索策略与优化
1.概念
1.1MESH
主题词 副主题词 款目词
主题词（main headings）：在标引和检索中用以表达文献主题的规范 化的词或词组。
如：Neoplasms(肿瘤)
副主题词(subheadings) ：论述主题某一方面内容的词，对文献主题起 限定作用。
系统评价（Systematic Reviews）
针对某一具体的临床问题，系统全面的检索文献，用统一的科学 评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，通过综合分析和统 计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床实践。同时随着新的 临床研究结果的出现及时更新。
Cochrane系统评价（cochrane协作网制作发表在cochrane图书馆)） 非cochrane 系统评价（杂志）
面对如此浩瀚的信息资源，我们如 何选择证据？
一、检索步骤 二、构建好的临床问题 三、选择合适的数据库 四、检索技巧 五、评价文献质量
一、检索步骤
检索目标 选择合适的检索工具 确定检索用词
选择检索途径，构建检索表达式 判断检索结果是否满意
是
否
修正检索策略
输出检索结果
二、临床问题的种类和结构
1993年成立Cochrane协作网广泛收集RCT的 研究结果，在严格质量评价的基础上，制 作和传播系统评价 1993-1995 David Sackett任Cochrane协作网首 任主席
1997年他主编的《循证医学》一书更是被译 为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读， 成为循证医学的圣经。
有效的治疗全部免费； 随机化临床试验是重要的 ；
所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归 纳，并接受专家们的评估 。
David L.Sackett
20世纪80年代初，他任教于加拿大的麦克玛 斯特大学（McMaster University），主要从 事临床流行病学原理与方法的研究与培训。
采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对 照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行 研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试 验设计。 特点：样本量足够大，减少机遇误差；除干预措施外，其他组间因素 应该保持一致，避免非干预措施产生的偏倚。 评价治疗最科学、最可靠的方法
1987年，Cochrane等根据长达20年以上对妊 娠和分娩后随访的大样本随机对照的试验 结果，撰写的系统评价：
肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效， 减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为 RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他 专业也应遵循这种方法。
（链霉素）
Cochrane的三句名言：
第一节：绪论 第二节：循证医学——证据 第三节：检索策略与技巧
第一节：绪论
循证医学——背景
20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认 为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有 害的。
例1：高血压的治疗：
硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是 一种安全有效的降压药。甚至推广应用于急性 心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。
1.2关键词：
注意筛选同义词 如心梗：Heart attack，myocardial infarction 注意词形变化 如diet,diets，dietary；woman wowen 注意词的拼音差异 Ischemic（缺血的），Ischamic（测量） 注意缩写词 EBM(evidence based medine)，SR(systematic review) AIDs（hearing aid（助听器）；acquired immure deficiency syndrome）
一般性问题
患者一般的知识问题：如性别，年龄 有关疾病的基础问题：如发病的环境、时间， 如何发病，临床表现
特殊问题
患者存在的特殊问题（如肝腹水有无感染） 干预：涉及病因，危险因子的暴露干预、诊治、预后、
病人的依从与理解（消化性溃疡有无螺旋杆菌感染）
干预措施的选择（恶性肿瘤） 干预的最后结局问题
Archiebald L. Cochrane
Archiebald L. Cochrane
《疗效与效益：健康服务 中的随机对照试验 》 （1972年）
由于资源终将有限，因此应 该使用已被恰当证明有明显 效果的医疗保健措施。” “应用随机对照试验证据之 所以重要，因为它比其他任 何证据来源更为可靠
最佳
证据
临床医生 临床经验和技能 患者的参与 循证医学
全世界的循证医学中心至21世纪初已发展到 15个（包括中国）。 1997年中国循证医学中心在四川大学华西医 院正式（世界第15个中心）
北京（中国中医研究院） 上海（复旦大学） 广州（中山大学）
原始研究
病例对照研究(case control study)
亦称回顾性研究（retrospective study） 是选定一组具有某种疾病或出现特定健康结局的个体作为病例组， 一组不具有该种疾病或条件的个体作为对照，从而调查两组人群 过去对某些与所研究的疾病或条件发生有关的因素的暴露情况， 比较两组暴露率或暴露水平的差异，以判断暴露危险因子与某病
例如3：心肌梗死后室性心律失常是否应常规应用 Ⅰ类抗心律失常药。
过去的临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼 (Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发 生率。 1987年-1988年欧美多中心对2315名患者进行了著名的 “心律失常抑制试验”，结果表明服药组患者的病死 率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p<0.05)。 从而否定了这一疗法，美国随即禁止了恩卡尼的生产， 并限制了弗尼卡的应用。
高红艳 图书馆918
参考书目
王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社， 2001
Hale Waihona Puke 王吉耀主编《循证医学与临床实践》北京：科学出 版社，2002
邓可刚主编《循证医学证据的检索和与利用》北京： 人民卫生出版社，2003 李幼平主编《循证医学》高等教育出版社，2004 张天嵩，钟文昭主编《实用循证医学方法学》2012
2、制定和优化检索策略
2.1逻辑运算符（AND、OR、NOT） 2.2位置运算符（WITH、NEAR、IN） 2.3范围运算符（“=”、“<”、“>”） 2.4截词符（“*”）和通配符（“？”）
2.1布尔逻辑运算符 ——逻辑“与”
例5：从1950年起，医学教科书推荐利多卡 因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选 药。 1960年-1990年的9项8745人的随机对照试验 研究表明，该治疗无效甚至是可能有害的。
循证医学——创始人
科克伦(Archiebald L. Cochrane,1909～1988) 费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925～) 萨科特(David L.Sackett,1934～)
Systematic Review的格式
题目 摘要：结构式 课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 结果 结论
课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 数据搜集与分析 主要结果 结论
二、证据分级
老五级——新五级——新九级——GRADE
第三节：循证检索
1992年，加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士首先（ Gordon Guyatt ）正式提 出了“循证医学”概念： Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):24202425
是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同 的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴 露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。
产生的证据和论证强度逊于RCT，但可行性好，是病因危险因素及预后研 究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施 病人类型 临床结局
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中病人的远期死亡或残疾 的风险吗？
问题构建的实例及比较
三、循证医学数据库选择
选择计算机或网络数据库 尽可能的选择专业数据库 尽可能的选择最佳文献数据库
证据系统 证据摘要 系统评价 原始研究
多个随机对照临床试验的分析表明，大剂量使 用，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且 剂量越大，危险性增加越明显。 一种已被广泛应用20年的药物，最终才被认识 到其安全性存在问题。
例1：调脂治疗： 他汀类药物出现，被医界称之为血脂革命或他汀革命。 但90年代初之前，调脂治疗对冠心病的效果存在争议。 围绕这个问题，开展了大量的大样本RCT。 其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究 (W0SC0PS)、 斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究(4S)、 胆固醇与复发事件试验(CARE) 缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验(LIPID)。 结果证实此类调脂药可使LDL胆固醇水平下降20％以上， 使冠心病死亡危险降低约25％。尤其4S试验还表明在提 高生存率的同时，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非 心脏病死亡事件(如肿瘤、非正常死亡)，而且该药的安 全性也得到了进一步证明。故从90年代中期开始使用他 汀类调脂药治疗冠心病。
四、检索技巧
1、概念
1.1MESH 1.2关键词
2、检索策略与优化
1.概念
1.1MESH
主题词 副主题词 款目词
主题词（main headings）：在标引和检索中用以表达文献主题的规范 化的词或词组。
如：Neoplasms(肿瘤)
副主题词(subheadings) ：论述主题某一方面内容的词，对文献主题起 限定作用。
系统评价（Systematic Reviews）
针对某一具体的临床问题，系统全面的检索文献，用统一的科学 评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，通过综合分析和统 计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床实践。同时随着新的 临床研究结果的出现及时更新。
Cochrane系统评价（cochrane协作网制作发表在cochrane图书馆)） 非cochrane 系统评价（杂志）
面对如此浩瀚的信息资源，我们如 何选择证据？
一、检索步骤 二、构建好的临床问题 三、选择合适的数据库 四、检索技巧 五、评价文献质量
一、检索步骤
检索目标 选择合适的检索工具 确定检索用词
选择检索途径，构建检索表达式 判断检索结果是否满意
是
否
修正检索策略
输出检索结果
二、临床问题的种类和结构
1993年成立Cochrane协作网广泛收集RCT的 研究结果，在严格质量评价的基础上，制 作和传播系统评价 1993-1995 David Sackett任Cochrane协作网首 任主席
1997年他主编的《循证医学》一书更是被译 为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读， 成为循证医学的圣经。
有效的治疗全部免费； 随机化临床试验是重要的 ；
所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归 纳，并接受专家们的评估 。
David L.Sackett
20世纪80年代初，他任教于加拿大的麦克玛 斯特大学（McMaster University），主要从 事临床流行病学原理与方法的研究与培训。
采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对 照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行 研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试 验设计。 特点：样本量足够大，减少机遇误差；除干预措施外，其他组间因素 应该保持一致，避免非干预措施产生的偏倚。 评价治疗最科学、最可靠的方法
1987年，Cochrane等根据长达20年以上对妊 娠和分娩后随访的大样本随机对照的试验 结果，撰写的系统评价：
肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效， 减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为 RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他 专业也应遵循这种方法。
（链霉素）
Cochrane的三句名言：
第一节：绪论 第二节：循证医学——证据 第三节：检索策略与技巧
第一节：绪论
循证医学——背景
20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认 为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有 害的。
例1：高血压的治疗：
硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是 一种安全有效的降压药。甚至推广应用于急性 心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。
1.2关键词：
注意筛选同义词 如心梗：Heart attack，myocardial infarction 注意词形变化 如diet,diets，dietary；woman wowen 注意词的拼音差异 Ischemic（缺血的），Ischamic（测量） 注意缩写词 EBM(evidence based medine)，SR(systematic review) AIDs（hearing aid（助听器）；acquired immure deficiency syndrome）
一般性问题
患者一般的知识问题：如性别，年龄 有关疾病的基础问题：如发病的环境、时间， 如何发病，临床表现
特殊问题
患者存在的特殊问题（如肝腹水有无感染） 干预：涉及病因，危险因子的暴露干预、诊治、预后、
病人的依从与理解（消化性溃疡有无螺旋杆菌感染）
干预措施的选择（恶性肿瘤） 干预的最后结局问题
Archiebald L. Cochrane
Archiebald L. Cochrane
《疗效与效益：健康服务 中的随机对照试验 》 （1972年）
由于资源终将有限，因此应 该使用已被恰当证明有明显 效果的医疗保健措施。” “应用随机对照试验证据之 所以重要，因为它比其他任 何证据来源更为可靠
最佳
证据
临床医生 临床经验和技能 患者的参与 循证医学
全世界的循证医学中心至21世纪初已发展到 15个（包括中国）。 1997年中国循证医学中心在四川大学华西医 院正式（世界第15个中心）
北京（中国中医研究院） 上海（复旦大学） 广州（中山大学）
原始研究
病例对照研究(case control study)
亦称回顾性研究（retrospective study） 是选定一组具有某种疾病或出现特定健康结局的个体作为病例组， 一组不具有该种疾病或条件的个体作为对照，从而调查两组人群 过去对某些与所研究的疾病或条件发生有关的因素的暴露情况， 比较两组暴露率或暴露水平的差异，以判断暴露危险因子与某病
例如3：心肌梗死后室性心律失常是否应常规应用 Ⅰ类抗心律失常药。
过去的临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼 (Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发 生率。 1987年-1988年欧美多中心对2315名患者进行了著名的 “心律失常抑制试验”，结果表明服药组患者的病死 率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p<0.05)。 从而否定了这一疗法，美国随即禁止了恩卡尼的生产， 并限制了弗尼卡的应用。