对冲性额叶损伤的诊断和治疗
额叶脑挫裂伤的治疗策略
额叶脑挫裂伤的治疗策略作者：张凌等来源：《中国实用医药》2012年第29期【摘要】目的额叶脑挫裂伤诊断及治疗体会总结。
方法治疗以及病情发展加重后手术时机及方法的选择。
结果 56例患者，保守治疗21例，均良好。
手术治疗35例，良好22例，轻残5例，中残3例，重残2例，死亡3例。
结论综合治疗的同时，手术时机把握好，可以提高治愈率，降低致残率及病死率。
【关键词】额叶脑挫裂伤；手术时机；治疗策略额叶脑挫裂伤在临床较常见，多为颅脑受到创伤时脑组织在颅腔内的滑动及碰撞对冲致伤[1]。
额叶脑挫裂伤后CT示中线结构可无明显偏移，可见侧脑室前角受压变小，可因继发性脑水肿和出血导致脑疝导致患者死亡。
榆林市中医院北方医院自2009年2月至2012年2月共收治56例以额叶脑挫裂伤为主要损伤患者。
现总结报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组56例患者，男32例，女24例。
年龄17～57岁，平均39岁。
受伤原因：交通伤46例，坠落伤7例，打击伤3例。
头部着力部位：枕部44例，额部9例，颞部3例。
额叶脑挫裂伤：双侧24例，单侧32例。
颅骨骨折情况：枕部18例，额部4例，颞部3例。
1.2 临床资料 56例患者受伤至入院时：1/2～8 h，受伤后多伴有不同程度意识障碍，入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，3～8分15例，9～11分14例，12～14分8例，15分19例。
颅脑CT显示脑挫裂伤：双额叶27例，单侧额叶29例。
合并单侧硬膜下血肿11例，脑内血肿8例，脑干损伤12例。
1.3 治疗方法所有患者入院后立即给予下列综合治疗措施：①维持生命体征稳定，保障有效脑灌注。
②保持呼吸道畅通，持续吸氧，必要时气管切开。
③防治脑水肿：床头抬高15°～30°，根据颅内压监测结果使用20%甘露醇125～250 ml快速静脉滴注，如无体液潴留一般不使用呋塞米注射液。
④亚低温治疗：用亚低温治疗手段将体温控制在32～34℃，保护脑组织。
对冲性额颞部及侧裂区损伤的临床特点及救治体会(附90例报告)
１ 一 般 资 料 本 组 ９ １ ｏ例 ， ７ 男 ８例 ， １ 女 ２例 ； 龄 年 １ ６ ６ ２岁 ， 中 青 年 多 见 。致 伤 原 因 车 祸 ８例 ， 以 坠落 伤 ６例 ， 部 打 击 伤 ３ 。 枕 例 １２ 临 床 表现 ． ． 格拉 斯 哥 昏迷 评 分 （ Ｃ ） ８分 ６ ＧＳ３ ２
现就 我 科 收 治 的 ９ ｏ例 对 冲性 额 颞 部 及 侧 裂 区损 伤 患者 ， 经 脑 Ｃ 并 Ｔ扫 描 所 证 实 ， 回顾 性 总结 分 析及 做 其 伤后 临床 特点 及 救 治体 会 进行 探 讨 。
１ 临 床 资料 。
对侧 和 双侧 额颞 底 部 和 极 部 ， 当致 伤 暴 力 大 时 往 往 伤 及 侧 裂 区血 管 。 因此伤 后脑 实 质 的挫 裂 伤 及 继发 性 血 肿、 脑肿 胀 、 水肿 常使 病 情 复 杂 化 ， 救 治 过 程 中 我 脑 在
２ 讨 论
２２ 救治体会 （） ． １根据我们的救治经验 ， 掌握手术指 征应适 当放宽 ， 早手 术是抢救 成 功 的 关键 。① 要 争取 及 在病人 清醒时 开颅 ， 即使 不伴 有 血 肿 ， 单 纯 较 大范 围 仅 的脑挫裂 伤 ， 也需 手术 治疗 。② 要 争取 在 昏迷 早 期 或脑 疝初期 手 术 ， Ｔ扫 描 发 现 在 冲 击 点 额 、 叶 极 部 和 底 Ｃ 颞
表 现较 为突 出 ， 行 性 颅 内 压 增 高 更 加 明显 。其 病 情 进 骤 然 恶化 为之 特 点 。伤后 清 醒 即刻 转 为 昏迷 者 １ ， ２例
对冲性颅脑损伤65例诊治体会
对冲性颅脑损伤65例诊治体会关键词对冲性颅脑损伤诊治体会资料与方法6年1月～8年1月收治对冲性颅脑损伤病人65例男6例女19例年龄16～69岁。
致伤原因:车祸伤5例坠落伤例跌伤6例均为减速性损伤。
受力部位:枕部着力例顶枕部着力1例一侧颞顶部着力1例。
伤后入院时间1～7小时1例为伤后7小时其余8分6例。
病人轻者多表现为头痛、恶心、频繁呕吐重者烦躁、面部多汗甚至昏迷。
瞳孔改变:入院时双瞳孔正常例双瞳孔对光迟钝1例单瞳孔散大8例双瞳孔散大5例。
四肢运动异常:偏瘫17例刺痛四肢伸直例无反应例。
影像学资料:入院时颅脑ct示枕骨骨折8例单侧颞骨骨折1例。
着力部位血肿:枕部硬膜外血肿8例颞部硬膜外血肿1例血肿～9ml。
着力部对角线区蛛网膜下腔出血并脑挫裂伤和或)硬膜下血肿例中线移位1例1小时后ct示脑挫裂伤加重例中线移位19例。
本组65例中双额叶脑挫裂伤例单额叶脑挫裂伤6例单侧额颞叶脑挫裂伤18例双颞叶9例着力侧脑挫裂伤轻微。
治疗方法:入院时保守治疗并严密观察病情变化的例中有15例转手术治疗19例保守治愈。
另1例手术治疗均为入院时着力侧硬膜外血肿或对侧硬膜下血肿并脑挫裂伤中线移位脑疝形成者。
手术方法:①着力侧硬膜外血肿≥ml行血肿清除骨瓣复位。
②着力侧硬膜下血肿和或)脑挫裂伤行大骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术中清除血肿及挫碎的脑组织脑肿胀明显者行颞极切除;双额叶者如单侧病情重行重侧开颅清除后于大脑镰下清除对侧如双额叶病情均重行冠状开颅两侧额部开骨窗分别清除血肿及挫灭的脑组织按术后脑张力决定是否骨瓣复位。
结果本组65例保守治疗19例手术治疗6例良好例中残7例重残例死亡例。
死亡例中有1例发病至入院7小时在家时烦躁、多汗、频繁呕吐入院时精神萎靡、神志恍惚突发昏迷双瞳孔散大脑ct示双额叶明显脑挫裂伤并水肿术中死亡。
另例术后死亡死于脑干衰竭例肺部感染1例。
讨论对冲性颅脑损伤规律:枕部正中着力常致双侧额叶前部及底部挫裂伤枕部侧方着力可致同侧较轻而以对侧为主的额颞前端及底部损伤颞顶部着力同侧脑组织局部小的损伤而对侧颞叶前外侧广泛损伤。
46例对冲性双额叶脑挫裂伤的治疗分析
双额叶脑挫裂伤的治疗体会
双额叶脑挫裂伤的治疗体会【摘要】目的探讨对冲性双额叶脑挫裂伤的治疗方法。
方法回顾性分析2008年4月至2011年9月收治的61例对冲性额叶脑挫裂伤患者的临床资料。
结果治愈48例，好转9例，死亡4例；死亡原因：死于恶性脑膨出1例，肾功能衰竭1例，肺内感染2例。
结论对于对冲性双额叶脑挫裂伤患者，临床上应密切观察病情变化，及时进行颅内压监测和动态头颅ct复查；手术治疗与否不应只根据患者意识状况来定，还需结合病人的临床症状及头颅ct表现；采取冠状双额开颅手术，要求尽早、及时，并充分减压，可降低死亡率。
【关键词】双额叶；对冲性脑挫伤；治疗；预后双额叶脑挫裂伤临床多见，多数由对冲伤引起，常合并颅内血肿，伤后早期意识障碍程度相对较轻，部分患者在入院后治疗过程中，病情会突变恶化，由意识清楚迅速发展为昏迷瞳孔散大，脑疝。
如不及时发现和有效地处理，将导致严重的后果，甚至死亡。
我院自2008年4月至2011年9月收治的此类患者61例，现进行分析报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组中男36例，女25例；年龄13-75岁，平均34.3岁。
致伤原因：车肇事伤38例，高处坠落伤13例，其他伤10例。
受伤方式均为枕部或枕部着力所致的减速性损伤，入院时间：伤后30分钟-23小时，平均4.2小时。
受伤后有短暂昏迷53例有中间清醒期12例，入院后gos评分13-15分35例，9-12分12例，3-8分14例。
头痛、呕吐28例，其中伴有躁动等精神症状16例；瞳孔改变5例单侧瞳孔散大4例，双侧散大1例；伴硬膜外血肿15例，硬膜下血肿19例。
1.2 影像学检查所有患者均行头颅ct检查，50例表现为双侧额叶直回、或额极小点片状挫裂伤灶，脑水肿轻，中线结构无移位；11例挫裂伤灶严重，侧脑室额角受压、并向后移位，侧脑室额角间夹角增大，鞍上池、环池变小。
1.3 治疗方法采取保守治疗的50例患者中，23例出现病情变化，表现为头痛、呕吐和躁动等症状进行性加剧，继而意识障碍加深转昏迷，瞳孔一侧散大7侧，两侧散大3例。
高龄对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿的微创治疗
２ 结 果
小的变 化 ； 保 持 呼吸道通 畅 ； 有痰 者吸痰 ， 必 要 时 行 气 管 切
开排痰 ； 给 予 药 物 降 低 颅 内压 。 入 院 前 ３ ｄ每 日查 颅 脑 Ｃ Ｔ 动态观察颅脑额 叶挫裂伤的变化情况 。 ｌ ＿ ２ ． ２ 常规 手 术 方 法 ： 常 规 手术 治 疗 的患 者 共 ７例 。 入 院
式 因 对 冲 形 成 额 叶 挫 裂 。③ 伤 后 患 者 保 持 清 醒 ， 存 在 硬 膜
下 血肿 或者硬 膜外血 肿 ， 而 后 出 现 额 叶 颅 内 血 肿 。 ④ 所 有 患 者受伤 ７ ２ ｈ之 内入 院 。 １ ． ２ 治 疗 方 法
１ ． ２ ． １ 保守 治疗方法 ： 保 守 治 疗 共 计 ９例 。 患 者 人 院后 密
切 注 意 生 命 体 征 及 病 情 变 化 。常 规 重 症 监 护 ， 低流 量吸氧 。 控 制血糖 、 电 解 质 。对 于 上 呼 吸 道 感 染 、 上 消化 道 出血＿ ３ ］ 、 脱 水等并发症进行 对症 支持 治疗 ； 观 察 患 者 神 志 和 瞳 孔 大
计分析处理 ， 计量资料采 用 ｔ 检验 ， 计 数 资 料 采 用 。检 验 ，
效， 现将结果报告 如下 。 １ 资 料 与致 使 颅 内压 增 高 ， 行 常 规 手 术 治 疗 。常 规 手 术 采 用 双 侧
额 颞 部 大 骨 瓣 开 颅 清 除 血 肿 并 切 除 坏 死 脑 组 织 ， 去 除 一 侧或双侧骨瓣进行减压治疗 。 １ ． ２ ． ３ 微 创 外 科 手 术方 法 ： 微 创 外 科 手 术 方 法 治 疗 的 患 者 共１ １ 例 。患 者 入 院后 监 测 各 项 生 命 体 征 ， 对 于 可 能 出 现 的 并 发 症 做 对 症 处 理 。 随颅 内血 肿增 大 ， 颅 内压 增 高 ， 进 行 微 创 外 科 手 术 治 疗 。具 体 手 术 方 式 为 采 用 额 部 小 冠 状 皮 瓣 切
额叶损伤
目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度。究其原因： （1）双额叶重度脑挫裂伤患者伤后早期大多数意识清楚。CT 检查未见中线移位，在判断是否采用手术治疗时单纯从意识 改变和影像学检查忽略了对弥漫性脑肿胀导致的中央疝的认 识；
（2）认为双额叶重度脑挫裂伤病变切除后易导致情智障碍；
（3）患者家属对非手术治疗容易接受。
镰下疝
临床表现
影像所见
并发症
头痛 对侧下肢无力
同侧额角截断 大脑镰前份不对称 同侧侧脑室腔消失 透明隔移位
因大脑前动脉 卡压到大脑镰 上引起同侧 ACA供血区梗 塞
伴有其他疝
ACA供血区梗塞
CT特点 血肿位于前额叶底部两侧额叶的内侧面,伤
后血肿可无明显增加。但血肿周围的水肿范围
呈进行性扩大,甚至可超过血肿体积数倍。中 线结构无移位,但两侧侧脑室额角却明显受压 变窄,甚至消失。
额叶脑挫裂伤
周勇
昭通市第一人民医院神经外科
额叶脑挫伤临床上并不少见,由于其血肿小,早期意 识障碍轻,往往予以保守治疗, 虽额叶颅脑创伤的机制 较为简单,但其临床表现具有一定的特点,病情变化快, 手术时机不易判断,有部分病人病情恶化,常常来不及 抢救而死亡。应该引起足够的重视.
额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中一种严重的脑损伤,临床上常 见。 其临床特点： 1.头痛呈进行性加重。 2.枕部的对冲伤最常见。 3.受伤早期症状较轻,无明显症状及定位体征，多数患者来院就 诊时意识障碍轻,可只表现为嗜睡、昏睡,甚至神志清；神经系统 检查除颈部有抵抗外均无其他阳性体征,甚至于意识变化前也无 定位体征。但随着脑水肿或颅内血肿发生与发展,病情逐渐加重, 一旦病情加重,临床变化多较突然,呈进行性意识恶化,突发病情 恶化,由意识清楚迅速出现意识丧失,有些甚至并发双瞳孔散大, 光反射消失,继而呼吸改变,由双瞳孔散大至呼吸改变的时间较为 短暂。 4.CT表现迟于临床症状。 5.迟发性脑疝一般发生在伤后3-5天。
对冲性重型额颞部颅脑损伤临床特点与治疗
【 关键词 】 对 冲伤 ； 额颞部脑挫 裂伤 ； 临床特 点 ； 治疗
【 中图分类号】 Ｒ６ １１５ ． ５
【 文献标识码 】 Ｂ
【 文章编号 】 １ １ ５ １２ １）９１４ － （４ ０ （００ ０— ０ ２ Ｋ－ ０ ３ ０
对 冲性脑 损伤病 情 多较严重 ， 变化 快 ， 且 常继 发颅
特点 、 治疗 ， 结合 文献 ， 总结分析 如下 。
１ 资料 与方法
例 。Ｇ Ｓ评分 ３—５分 １ Ｃ ３例 ， ６—８分 ６ ３例 ， １ 分 ９— ２ ２ 。伴 一侧 瞳孑散 大 ８例 ， ８例 Ｌ 双侧 瞳孔 散 大 ３例 。复
合伤 ８例 ， 有精神 症状 ７ 。 伴 ２例
１３ 影像 学资 料 ： 院后 经 １ ． 人 ～３次 颅脑 Ｃ Ｔ证实 ， 双
△ 通 讯 作 者
线移位 １ 例 ， ８ 其余中线均未移位 。枕骨骨折 ７ ６例。 １４ 治疗 方法 ： 院时立 即手术 １ ， ． 人 ８例 药物保守 治疗 ８ ６例 ， 中 ５ 其 Ｏ例 均 在 人 院后 １—２ ｄ内病 情 加 重及 时
降； 骨质结 构紊 乱 ， 学 性 能 下降 ； 转化 失 衡 。发病 力 骨
１ 例 患 者 中 ， 复 良好 ６ ４ ０ 恢 ｏ例 、 中
残ｌ ６例 、 残 ４例 、 亡 ２ 重 死 Ｏ例 ， 中死 于 多脏 器 功 能 衰竭 ３ ， 弃 治 疗 ４例 ， 死 率 １． ％ 。结 论 对 冲 性 重 型额 颞 其 例 放 病 ９２
部 颅脑 损 伤 。 情 危 重 ， 病 变化 快 ， 高度 重视 。 密切 观 察病 情 变化 ， 应 早期 动 态复 查 颅 脑 Ｃ ， 当放 宽 手 术 指征 ， 时手 术 。 Ｔ适 及 同 时采 取 综 合规 范化 治 疗 ， 治并 发 症 ， 防 才能 有 效 降低 病 死 率 、 残 率 。 致
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对冲性额叶损伤的诊断和治疗
对冲伤在颅脑损伤中占有较大比例，而对冲性额叶损伤在临床上亦颇为多见[１] 。
因其所处的特殊解剖位置和毗邻关系，决定了额叶对冲性损伤具有较独特的特点。
在临床上，我们应充分认识其特点，积极处理，降低致残率及病死率，提高对该病的诊治水平。
1 受伤机制
对冲性额叶损伤多为减速性损伤[2] ，多见于交通伤、坠落伤等，着力点部位以枕顶部常见。
枕部着地时，枕叶和小脑半球背面与颅骨内板相撞，额叶、颞叶底部与前颅窝底凹凸不平眶面、鸡冠和蝶骨嵴相磨擦；同时由于全脑向着力侧方向大块运动，在额极形成负压，因而造成了多次的损伤，但着力部位的枕叶和小脑由于枕骨内面和小脑幕均比较平滑，且小脑幕为膜性有一定缓冲，故冲击点伤较轻[3]。
根据力学特点，距矢状线愈远，对侧额叶损伤愈重，甚至伴有颞极损伤，正中受力，则两侧额叶均有损伤。
其损伤程度，决定于致伤暴力及瞬间速度。
另外，笔者发现，着力点愈邻近顶部，额底及额极损伤愈明显，患者病情变化愈迅速。
2 病理生理特点
对冲性脑挫裂伤后，颅内压力呈进行性增高，使脑代谢机能失调。
脑疝形成后，常压迫脑干，可在短时间内引起呼吸、循环衰竭。
早期立即损伤，主要表现为细胞肿胀，原因为细胞膜钠通道过度激活，钙超载等。
晚期损伤，同位素扫描显示，局部脑损伤发生后，出血灶和周围水肿区脑组织血流量明显减少，缺血加重神经损伤，加速脑水肿发生，额极等部位脑挫裂伤早期并不引起明显临床症状，但往往引起严重的迟发性反应，如脑缺血、脑水肿和脑内血肿[4]等，其也是引起伤后迟发性昏迷及某些情感、精神防碍的主要原因。
额叶损伤特别是额底损伤，加上自然重力因素，致使压迫邻近组织，形成轴性（纵轴）移位占主导优势，随着局部脑水肿范围的扩大与加重，造成鞍区、下丘脑循环血管变化而直接使中脑损伤肿胀，使环池、脚间池、鞍上池受压闭塞，影响脑脊液循环，迅速导致颅内压升高，甚至可突然呼吸停止，双侧瞳孔散大[5]。
另一方面，颅内压的急剧升高，影响静脉回流，脑肿胀明显，进一步加重颅内压，形成恶性循环，促使病情迅速加重。
重型颅脑损伤后大脑处于缺血状态，是继发性损伤的重要病理生理过程[6]。
3 临床特点
通过临床观察及查阅相关文献资料，笔者总结发现，对冲性额叶损伤有如下特点：①头痛症状均较突出，且进行性加重，甘露醇、速尿等脱水药只能暂时缓解；②呕吐频繁，与头痛症状伴发，患者呕吐后头痛症状可减轻，随即再次加重；
③突发病情变化，患者入院时常神志清楚，或仅表现嗜睡及表情淡漠，注意力不集中，反应迟钝等精神症状，但可迅速出现神志丧失，双侧瞳孔散大，光反射消
失，继而呼吸改变，甚至呼吸停止[7]；④意识及生命体征变化，先于瞳孔变化，往往患者发生昏迷及呼吸节律改变以后，瞳孔才出现改变；⑤神经系统检查，除少数患者有颈部抵抗外，均无其他阳性体征，甚至意识变化前也无定位体征。
4 治疗
对于该病的治疗，首先从思想上应高度重视，严密监测生命体征及意识状况，对于枕部受力的颅脑损伤患者，无论就诊时表现轻重如何，均应以临床重型看待，对于已发生脑疝的患者，只要自主呼吸存在，应在强力脱水的同时，即刻开颅手术，笔者认为，出现如下情况应积极手术治疗：①虽经甘露醇、速尿等脱水治疗，但患者临床症状无明显改善，且有加重趋势者；②动态复查CT水肿范围进行性扩大，或挫裂伤区域变化不大，但脑室、脑池受压明显者，如侧脑室额角受压变窄，鞍上池、环池显示不清等；③突然出现昏迷或昏迷程度加深者，无需复查CT即刻手术；④眼底检查出现视乳头水肿者；⑤颅内压监测，压力持续在25 mm Hg以上者。
对于手术方式的选择，视损伤部位及是否合并有同侧颞极损伤而定。
可取额部冠状皮瓣或翼点入路皮瓣，无论采用何种手术方式，开颅骨瓣应足够低，可达眶下缘。
挫裂伤广泛而严重者，可行额极切除，尽量清除失活、碎裂脑组织[8]。
术后予以20%甘露醇150 ml静脉滴注1次/8 h，或与静脉推注速尿20～40 mg1次/8 h交替应用，加强呼吸道管理，保证呼吸通畅，体表连续血氧监测应在95%以上，否则保留气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸，估计短时间不能清醒，年龄较大者，予以气管切开，便于吸痰，改善通气。
止血，抗感染，改善脑血管痉挛，预防应激性溃疡、外伤性癫痫等同其他脑挫裂伤。
5 预后
在对冲性额叶损伤患者中，脑疝发生率高，一旦发生脑疝，则即使给予积极的治疗，仍有很高的死亡率，而在病情变化初期，脑疝发生前及早手术治疗，是降低死亡率的手段之一，同时适当放宽手术指征亦可提高其救治率，改善预后[9，10]。
在临床上，我们注意到，只要处理及时，患者预后多较满意。
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