口腔健康状况调查问卷
【调研问卷模板】口腔健康状况调查
【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。
儿童口腔健康知识调查问卷
西安市儿童口腔健康知识调查（儿童部分）亲爱的同学：您被邀请参加我们的“西安市儿童口腔健康知识调查”。
这项在西安城郊开展的学校调查由西安市卫生局和西安市疾病预防控制中心共同完成。
目的是通过这项调查了解西安市儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。
调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。
亲爱的同学，希望您能如实填写每一项内容，非常感谢你的配合！西安市卫生局西安市疾病预防控制中心户口：□城□乡被调查者编号： 学校：班级：调查日期：姓名：性别：□男□女年龄：出生日期：年月日一、单选题（只选一个答案）1．您是否刷牙？（选A的同学，请接着填第2-3题；选B的同学,请直接回答第4题）A、刷B、不刷2、你每天刷几次牙？（）A、偶尔刷牙 C、不是每天都刷B、每天1次 D、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）A、横刷法、转圈法B、竖刷法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）A、有好处 C、有坏处B、没有好处、也没有坏处 D、不知道5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）A、正常现象 C、刷牙用劲太大了B、牙龈（yin）发炎 D、不知道6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）A、有好处B、有坏处C、没好处，也没坏处D、不知道7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）A、需要B、不需要C、不知道8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。
）1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）A、牛奶B、蔬菜C、水果D、巧克力E、花生F、饼干、蛋糕等甜点心2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭十分感谢您的参与！3、请参加过窝沟封闭活动的同学回答：你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以多选（）A、广播、电视B、报纸C、宣传栏、宣传单D 、同学/朋友E、老师（学校健康教育课）F、家长G、医生、护士H、疾病控制中心工作人员I、其它原因：4、请没有参加免费窝沟封闭的同学回答：选一个最接近的答案（）A、不知道什么是窝沟封闭B、不相信窝沟封闭可以保护牙齿C、愿意去，但没有时间D、害怕去口腔医院E、其它原因：尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）儿童日常中医保健知识小儿处于不断的生长发育过程中，五脏六腑的功能不够完善，尤其表现为肺、脾、肾三脏不足，较成年人容易患病，因此应加强儿童日常保健。
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
儿童口腔护理调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。
您的支持与配合对我们非常重要。
祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。
高中生口腔健康状况调查问卷
高中生口腔健康状况调查问卷一、基本信息1. 您的性别: [单选题] *○A.男; ○B.女2. 年级: [单选题] *○高一○高二○高三3. 家庭居住地: [单选题] *○A.城镇; ○B.农村4. 父亲文化程度: [单选题] *○A.小学及小学以下; ○B.初中;○C.高中;○D.大学本科;○E.研究生及以上5. 母亲文化程度: [单选题] *○A.小学及小学以下; ○B.初中;○C.高中;○D.大学本科;○E.研究生及以上二、行为习惯1.开始刷牙年龄 [单选题] *○4岁以下○4至8岁○8岁以上2.每天刷牙次数 [单选题] *○一次○两次○三次及以上○不是每天刷3.刷牙持续时间 [单选题] *○一分钟○两分钟○三至五分钟○五分钟以上4.牙刷的选择 [单选题] *○硬毛○软毛5.是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否○不清楚6.刷牙的方式 [单选题] *○横刷○随意○横刷+竖刷○竖刷7.更换牙刷频率 [单选题] *○1个月○2-3个月○4-6个月○6个月以上8.怎样放置牙刷 [单选题] *○刷头朝上○刷头朝下○放盒子里9.餐后漱口 [单选题] *○否○偶尔漱口○经常漱口○每次漱口10.是否使用牙线 [单选题] *○每天都使用○经常使用○偶尔用过○未用过11.睡前进食情况 [单选题] *○否○偶尔进食○经常进食○每次进食12.每周吃甜食频率/次 [单选题] *○从不○1~3○>313.每周喝碳酸饮料频率 [单选题] *○从不○1~3○>314.是否有偏侧咀嚼的习惯 [单选题] *○是○否15.是否定期检查口腔 [单选题] *○是○否16.牙痛对策 [单选题] *○由他去，从不治疗○就疼痛情况而定○立即就诊17.你认为口腔内有不适或疼痛的时候不就医的原因有哪些 [多选题] *多选题哦□懒得去□没什么大问题□害怕看牙齿□治牙太贵18.获得口腔保健知识的途径主要有哪些 [多选题] *多选题哦□网络/电视/广播□报刊/杂志/科普读物□家人、朋友□老师□口腔医务人员□以上都没有三、口腔健康状况1. 您是否有牙龈出血? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔出血;○D.经常出血2. 您是否有龋齿?（虫牙） [单选题] *○A.没有; ○B.一颗;○C.两颗;○D.三颗及以上3. 您是否感觉，或是被他人认为口臭? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔;○C.经常4. 您是否有口腔溃疡? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔有;○C.经常发作5. 您有牙齿敏感的症状吗?（牙齿在受到温度(冷热)、化学(酸、甜)和机械(刷牙、咬硬东西)刺激时，感到酸软疼痛。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
儿童口腔健康知识调查问卷
口腔健康知识调查一、单选题（只选一个答案）1．您是否刷牙？（选A的同学，请接着填第2-3题；选B的同学,请直接回答第4题）A、刷B、不刷2、你每天刷几次牙？（）A、偶尔刷牙B、每天1次C、不是每天都刷D、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）A、横刷法、转圈法B、竖刷法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）A、有好处B、没有好处、也没有坏处C、有坏处D、不知道5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）A、正常现象B、牙龈（yin）发炎C、刷牙用劲太大了D、不知道6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）A、有好处B、有坏处C、没好处，也没坏处D、不知道7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）A、需要B、不需要C、不知道8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。
）1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）A、牛奶B、蔬菜C、水果D、巧克力E、花生F、饼干、蛋糕等甜点心2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭1。
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广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业
口腔健康状况调查问卷
亲爱的同学：
您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。
问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
全科医学院2010级27班
2012年3月14日填答说明：
填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。
选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。
￥
一、一般情况
1、年级性别专业）
2、家乡所在地
A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄
3、您的父母最高学历为：
A、本科及其以上
B、大专或中专
C、初中以及高中
D、小学
E、其他
二、口腔卫生习惯
1、您一天刷几次牙 ( )
A、一次
B、两次
C、三次或三次以上
D、从不
（
2、您是否饭后漱口( )
A、偶尔
B、经常
C、从不
3、你平时早上什么时间刷牙（）
A、早餐前
B、早餐后
C、不刷
4、晚上睡前刷牙吗
A、常规刷
B、偶尔刷
C、从不刷
5、你每次刷牙花费时间大概是（）
A、几十秒
B、少于3分钟
C、超过3分钟
6、你常规刷牙的主要方式是（）
A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷)
(
B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷）
C、旋转方式（旋转手腕带动牙刷来回刷）
D、不清楚，没有规律
7、你多久更换牙刷（）
A、一个月
B、两个月
C、三个月
D、只要牙刷没坏就从不更换
8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型（）
A、否
B、是
9、你是否使用牙签( )
A、偶尔
B、经常
C、从来不用
10、你是否使用牙线（）
/
A、偶尔
B、经常
C、从不
11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您( )
A、牙齿发黄
B、牙龈出血
C、口腔异味
D、有蛀牙
E、牙痛
F、没有
12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决（）
A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品
B、认真刷牙或者清洁舌苔
C、到医院就诊
13、您大概多长时间会去医院检查牙齿 ( )
A、三个月
B、六个月
C、一年
D、一年以上
E、从不
14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的( )
A、没有足够的口腔保健知识
B、爱吃甜食、刷牙不认真
C、牙齿本身不是很好
D、其他原因
，
15、您有几颗蛀牙（）
A、一颗
B、二颗
C、三颗及以上
D、没有
E、不清楚
16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理（）
A、不理会
B、痛了再说
C、马上看牙医
17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的
A、电视/广播
B、报刊/杂志/科普读物
C、家人、朋友
D、医院宣传栏
E、口腔医护人员
F、社区健康教育活动
G、学校
H、以上都没有
18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识
A、刷牙的正确方法
B、如何解决口腔异味的问题
C、洗牙
D、食物与口腔健康
E、其他
19、您每年会花费多少钱用于口腔健康
A、小于10元
B、10-50
C、50-100
D、大于100
}
20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响
A、没有影响
B、有一点影响 D、有比较重要的影响
21、如果您的牙齿不美观，您是否愿意花费比较多（费用大于2000以上）的钱进行口腔美容
A、不愿意
B、会考虑
C、当然愿意
22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健
A、没有必要
B、可以考虑
C、非常必要。