广东省孤独症儿童康复档案试用版印刷稿

孤独症儿童个人档案广东省残疾人康复中心使用说明【模板】

孤独症儿童个人档案儿童姓名: 性别: 出生日期: 年月日入学时间：年月日康复机构:广东省残疾人康复中心二○一六年九月使用说明为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症儿童个人档案》，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理和归档。

现将《孤独症儿童个人档案》使用相关事宜作如下说明：一、使用及填写（一）《孤独症儿童入学登记表》每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情况等资料，如是电子录入的，则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本人签名。

享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。

（二）《孤独症儿童入学协议书》为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。

（三）《孤独症儿童家长访谈表》每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完成访谈。

（四）户籍资料：《常住人口登记》、《监护人身份证》1．《常住人口登记》为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户口页复印件。

2.《监护人身份证》为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（可复印在同1张A4纸上）。

（五）医学资料：《孤独症医学诊断书》、《入园健康体检表》1.《孤独症医学诊断书》必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出具。

2.《入园健康体检表》所有进入班级学习的孤独症儿童在入班前须到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。

（六）评估资料：《孤独症儿童入学首次评估报告》、《孤独症儿童学年评估报告》、《孤独症儿童学期中评估报告》、《孤独症儿童学期学习进度报告》为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。

（七）《孤独症儿童家访记录表》为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进行家访，家访结束后须填写家访记录表。

孤独症儿童定点康复机构评价指标和标准

评估指标
标准
分值
评分与计分
备查材料或检查方法
评估机构
计分
复核
计分
一级指标
二级指标
一、基本条件
(20分）
1、法人资格
（4分）
2
经政府相关职能部门审批登记，具有独立法人资格或有上级业务主管单位。
查看工商或民政注册的证件（公办机构查看事业单位法人证书），有得2分，无则一票否决。
2
从事诊断、治疗及医疗康复服务的机构必须取得卫健部门颁发的医疗机构执业许可证；从事托幼服务的机构必须取得教育行政部门颁发的办学许可证。
二、场所设置与设施（45分)
3、场所设置
（20分）
1
室内外康复训练场所通风透气，采光好
实地查看
符合得相应分，不符合得0分。
1
色彩设计、装饰适合儿童的身心特点和无障碍建设要求
3
基本训练场所使用面积不少于150㎡。
3
大教室至少2间，单间面积不少于30㎡。
3
个训室至少3间，单间面积不少于8㎡
（室内应有吸音降噪处理，室内噪音≤45dBA）。
符合得2分，部分符合得1分，不符合得0分。
2
所有人员有健康证明。（医院可不提供，为合理缺项）
查看职工花名册，所有人提供健康证明得2分，无则一票否决。
4
有灾害脆弱性分析，并制定应急预案。
有火灾、停电、摔倒、肌肉拉伤、误食异物、烫伤、走失等应急预案得4分，缺一则一票否决。
4
消防安全等符合国家标准
独立场地的需提供消防合格证或验收，依托住宅或商业区域开展的需提供主体消防合格证明。有得4分，无则一票否决。
实地查验资质原件
符合得5分，部分符合得1-4分，

《孤独症儿童发展评估表(试行)》

《孤独症儿童发展评估表》（试行）- 学年姓名：性别：出生日期：年月日康复机构：中国残疾人联合会康复部制填写说明1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。

（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。

）2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。

3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。

目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________二、孤独症儿童粗大动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________三、孤独症儿童精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________四、孤独症儿童语言与沟通评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________五、孤独症儿童认知评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________六、孤独症儿童社会交往评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________七、孤独症儿童生活自理评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________八、孤独症儿童情绪与行为评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重第一次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第二次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第三次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表备注：1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”，表示此次训练的项目。

广东省肢体残疾儿童康复档案剖析

档案编号:广东省肢体残疾（脑瘫）儿童康复档案（试用版）儿童姓名: 性别:出生日期: 年月日身份证号码:康复机构:填表日期: 年月日广东省残疾人康复工作办公室广东省残疾人康复中心二〇一二年七月广东省肢体残疾儿童康复档案档案编号姓名性别出生年月户口所在地省市县（区）备注：新入的儿童需填写第1、2、3项。

肢体残疾儿童咨询表咨询日期：记录者：儿童个人资料：姓名：出生日期：性别：男﹙﹚女﹙﹚诊断：脑瘫的分型：痉挛型﹙﹚肌张力障碍型﹙﹚手足徐动型﹙﹚共济失调型﹙﹚其它：曾接受过治疗：出生地点：视觉：正常﹙﹚有视障﹙﹚听觉：正常﹙﹚有听障﹙﹚癫痫：有﹙﹚没有﹙﹚有服药﹙﹚食物过敏：有﹙﹚没有﹙﹚其它疾病：家庭资料：父亲姓名：父亲年龄：父亲职业：母亲姓名：母亲年龄：母亲职业：家庭地址及邮编：联络电话：儿童之起居生活主要由谁协助照顾：□父亲□母亲□祖父／母□外祖父／母□其它：___________________家居生活技能：进餐：独立﹙﹚少量帮助﹙﹚大量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚食物质地：软﹙﹚硬﹙﹚流质﹙﹚其它（）备注：喝水：独立﹙﹚少量帮助﹙﹚大量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚通常使用：奶瓶（）杯（）勺子（）吸管（）其它（）备注：如厕：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）口语表示需要（）手势表示需要（）表情或身体语言表示需要（）梳洗：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）备注：穿衣、穿鞋袜：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）备注：儿童的兴趣：玩具的类型：简单因果关系玩具，例：摇铃（）操作玩具，例：搥床、串珠（）假想玩具，例：扮家家、电话（）最喜欢的玩具：游戏的方式：独自玩耍（）与成人玩耍（）与小朋友玩耍（）观看别人玩耍（）消闲的方式：看电视（）阅读（）画画（）唱歌（）户外玩耍（）其它儿童情绪表现：主动表达（）含蓄（）负面行为（）例如：发脾气（）伤害自己（）备注：儿童在家中通常的活动（注明通常在什么位置）：____________________________________家长对儿童的期望：肢体残疾儿童的医疗记录内容：病历报告/医院小结、儿童健康防疫本的复印件。

孤独症儿童发展评估评估表

《孤独症儿童发展评估表》（试行）- 学年姓名：性别：出生日期：年月日康复机构：中国残疾人联合会康复部制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。

（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。

）2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。

3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。

目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________二、孤独症儿童粗大动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________三、孤独症儿童精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________四、孤独症儿童语言与沟通评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________五、孤独症儿童认知评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________六、孤独症儿童社会交往评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________七、孤独症儿童生活自理评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________八、孤独症儿童情绪与行为评估表。

关于孤独症儿童康复教育试点项目执行情况的自查报告

2018 年关于孤独症儿童康复教育试点项目执行情况的自查报告省残联：我县位于甘肃省河西走廊中部，南屏祁连峻峰，北蔽合黎峰峦，中部是平坦的走廊平原，总面积2727 平方公里，总人口15.1 万人，其中残疾人9820 人。

近年来，在省、市残联的精心指导和各有关部门的密切配合支持下，我县残疾人工作成效显著、亮点纷呈，呈现出服务能力明显提升、残疾人状况显著改善的良好发展态势。

为积极推进残疾人康复服务工作，促进残疾人康复事业健康、快速发展，18 年9 月，我县依托县残疾人康复中心，开始实施孤独症儿童康复训练。

18 年，在各级残联的大力支持下，临泽县残疾人康复中心被列为全国2013—18 年孤独症儿童康复教育试点机构，由于人员配备到位，管理措施有力，设施设备齐全，康复教育效果明显，生源一直比较稳定，至目前，中心已累计为161 名孤独症儿童免费提供了正规的康复训练，家长满意率达到95%以上。

一、机构总体概况18 年，临泽县建成全省首个县区残疾人康复中心，该中心总使用面积452川，是一所集综合指导、管理培训、人才培养和康复训练于一体的综合服务机构。

中心按照功能齐全、设施配套、流程合理、美观适用的建设要求，内设孤独症儿童康复评估室、集体训练室、个别训练室、家长培训室、教师办公室及儿童休息室、卫生间等，并按照功能划分，配套了教育评估工具、认知训练设备。

18 年，为进一步拓展中心康复服务面，组织实施好独症儿童康复教育试点项目，中心又添置了电视机、录音机、照相机、摄像机、电脑、投影仪、电子琴、玩教具、游戏活动器械等训练器材及附属设施30余件（套），价值15 余万元。

同时，为便于在训儿童用餐、休息、健身，中心投入资金14 余万元，建成占地面积300 平方米的孤独症儿童日间托养中心和助残健身中心，设立了独立的厨房操作间、餐厅和适合孤独症儿童身心发展的休息室、健身房，实现了孤独症儿童康复、教育、托养、健身“四位一体”的康复教育模式。

孤独症儿童发展评估——评估表

《孤独症儿童发展评估表》（试行）- 学年姓名：性别：出生日期：年月日康复机构：中国残疾人联合会康复部制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。

（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。

）2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。

3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。

目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________二、孤独症儿童粗大动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________三、孤独症儿童精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P ）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E ）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F ）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___ 级别通过中间项未通过总分 _______ ____________四、孤独症儿童语言与沟通评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________ 五、孤独症儿童认知评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________六、孤独症儿童社会交往评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________七、孤独症儿童生活自理评估表备注：★——代表观察项目。

孤独症儿童个人档案

孤独症儿童个人档案儿童姓名: 性别: 出生日期: 年月日入学时间：年月日康复机构:广东省残疾人康复中心二○一六年九月使用说明为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症儿童个人档案》，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理和归档。

现将《孤独症儿童个人档案》使用相关事宜作如下说明：一、使用及填写（一）《孤独症儿童入学登记表》每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情况等资料，如是电子录入的，则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本人签名。

享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。

（二）《孤独症儿童入学协议书》为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。

（三）《孤独症儿童家长访谈表》每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完成访谈。

（四）户籍资料：《常住人口登记》、《监护人身份证》1．《常住人口登记》为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户口页复印件。

2.《监护人身份证》为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（可复印在同1张A4纸上）。

（五）医学资料：《孤独症医学诊断书》、《入园健康体检表》1.《孤独症医学诊断书》必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出具。

2.《入园健康体检表》所有进入班级学习的孤独症儿童在入班前须到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。

（六）评估资料：《孤独症儿童入学首次评估报告》、《孤独症儿童学年评估报告》、《孤独症儿童学期中评估报告》、《孤独症儿童学期学习进度报告》为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。

（七）《孤独症儿童家访记录表》为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进行家访，家访结束后须填写家访记录表。