2型糖尿病糖尿病足首程入院记录
2型糖尿病引发足部问题首次入院记录
2型糖尿病引发足部问题首次入院记录作为一位长期患有2型糖尿病的患者，我首次因为足部问题而入院治疗。
在此，我想分享我的入院记录，希望能帮助到同样面临此类问题的病友。
我的糖尿病病情已经稳定多年，一直遵循医生的建议，定期检查和用药。
然而，大约一个月前，我开始注意到我的右脚脚趾有一些异常。
起初，我只是觉得有些疼痛和麻木，并没有太过在意。
然而，随着时间的推移，疼痛和麻木的感觉越来越严重，甚至影响了我的正常行走。
在这种情况下，我决定去医院就诊。
经过医生的检查，我被诊断出患有糖尿病足。
医生解释说，糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一，主要是由于长期高血糖导致血管和神经病变，使足部供血不足，容易发生感染、溃疡和骨折等问题。
为了治疗我的糖尿病足，医生为我制定了详细的治疗方案。
我需要接受血糖控制治疗，以降低高血糖对足部病变的影响。
同时，我还需要接受足部护理，包括保持足部清洁、干燥，避免受伤，定期检查足部皮肤颜色和温度等。
我还需要定期进行足部按摩和运动，以促进血液循环。
在治疗期间，我还了解到一些关于糖尿病足的预防知识。
例如，选择合适的鞋子和袜子非常重要，以免摩擦和压迫导致足部受伤。
同时，还要注意保持足部的温暖和干燥，避免受寒和潮湿。
定期修剪指甲，避免过长的指甲划伤皮肤也是预防糖尿病足的重要措施。
通过医生的治疗和自己的精心护理，我的糖尿病足症状得到了明显改善。
经过一段时间的治疗，疼痛和麻木的感觉逐渐消失，我可以正常行走。
这次入院治疗让我深刻认识到糖尿病足的严重性，也让我更加重视自己的足部健康。
重点和难点解析：在回顾我的糖尿病足部问题首次入院记录时，我认为有几个关键细节需要特别关注。
这些细节对于理解糖尿病足的严重性、预防措施以及治疗过程中的注意事项至关重要。
我最初对脚趾的疼痛和麻木症状并未引起足够的重视。
这是一个非常重要的教训。
许多糖尿病患者可能会忽视足部的早期不适，认为这只是小事，但事实上，这可能是糖尿病足部问题的早期迹象。
糖尿病首程病历书写范文
糖尿病首程病历书写范文一、患者信息1.姓名：张三2.性别：男3.年龄：50岁4.民族：汉族5.婚姻状况：已婚6.职业：退休7.住址：XX省XX市XX区XX路XX号二、主诉患者自诉：“近一个月来，我经常感到口渴、多饮、多尿，体重下降，体力活动后心慌、出汗，就诊于当地医院，被告知可能患有糖尿病，现将病情进一步明确，寻求治疗。
”三、现病史1.起病情况：患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状，起初未引起重视，后逐渐加重，伴有体重下降。
2.病情发展：患者症状逐渐加重，近期出现体力活动后心慌、出汗，食欲不振，睡眠不佳。
3.就诊经过：患者就诊于当地医院，经血糖检查，发现空腹血糖较高，诊断为糖尿病，为进一步治疗来我院就诊。
4.既往史：患者无重大疾病史，有高血压病史5年，否认其他疾病史。
5.个人史：患者平素饮食不规律，喜好甜食，烟酒史多年，每日吸烟10支左右，饮酒1-2次/周。
6.家族史：患者父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。
四、查体1.一般情况：患者体型偏瘦，精神状态尚可，面色略显疲惫。
2.神经系统：无异常发现，生理反射正常，病理反射未引出。
3.心肺腹部检查：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。
4.四肢关节：无异常发现。
五、辅助检查1.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。
2.糖化血红蛋白：HbA1c 7.5%。
3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。
4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。
5.肝肾功能：血清肌酐82μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶30U/L。
六、诊断1.糖尿病（2型）2.高血压病七、治疗方案1.药物治疗：（1）降糖治疗：给予患者胰岛素治疗，根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。
（2）降压治疗：给予患者ACEI类降压药物，剂量根据血压控制情况调整。
2型糖尿病入院记录
姓名：杨住院号：IH1604入院记录姓名：杨XX性别：年龄：74岁民族：苗族出生地：贵州省凯身份证号：婚姻：已婚职业：无工作单位：无住址：病史陈述者：患可靠性：可靠费用类别：居民医保入院日期：2016年04月02日16:30病史采集日期：病史记录日期主诉：发现血糖升高17年，双足麻木2年，加重3月现病史：患者1999-10发现体重降至60kg，较半年前下降约8kg，否认明显多饮、多尿、烦渴，就诊于当地医院查指血FBG 16.8mmol/L,尿Glu4+。
同年就诊于解放军301医院，查指血FBG 6.2-7.3mmol/L、2hPBG 11-13mmol/L，行3hOGTT试验诊断2型糖尿病，予达美康治疗（具体不详），后监测FBG可在6.0±mmol/L，2hPBG 8-10mmol/L。
2000年患者自行监测指血2hPBG8-14mmol/L，将药物调整为拜唐苹50mg tid、瑞易宁5mg tid，血糖控制可。
后拜唐苹、瑞易宁逐渐根据血糖情况调整，至2011年逐渐加量至拜唐苹100mg tid、瑞易宁10mg tid，期间患者体重维持在55kg左右。
2011年患者查HbA1c 7.5%，同时发现高血压、高脂血症，停用瑞易宁，加用诺和龙0.5mgtid、来得时12U qn，2012年患者体重增加至61kg。
后患者规律于当地医院根据血糖情况调整诺和龙及来得时用量，监测血糖控制可（具体不详）。
2014其患者间断出现双下肢远段轻度麻木感，未予注意。
2016-1患者就诊于我院，查空腹静脉血糖 6.4mmol/L，餐后2h血糖10.6mmol/L；HbA1c 7.1% ；姓名：杨住院号：IH1604空腹C肽 1.18ng/ml，餐后2hC肽 3.08ng/ml；肾功：SCr 60umol/L；尿PRO、BLD均（-），24h尿微量白蛋白7.3 mg/L，予停用诺和龙，加用格华止0.5g（午、晚），后监测指血FBG 5.7-6.0±mmol/L，2hPBG 8-9，偶有16mmol/L。
(完整版)2型糖尿病糖尿病足首程入院记录
入院记录患者XXX,男性，83岁，汉族,已婚，退休干部教师，现住址XXX，出生地XXX,入院时间:XXX,病史采集时间：XXX，病史陈述者:本人,可靠。
主诉：血糖升高5年，双足麻木1年，左足溃烂4个月.现病史:患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L,后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症状,当时测血压正常，无突眼等症状，诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详)治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。
一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3×5cm²5×6cm²右足外踝部2×3 cm²皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显改变既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子2女3配偶及子女体健家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史体格检查TX PX RX BpX发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合作面色红润呼吸平稳全身皮肤及黏膜未见黄染出血点及皮下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形五官端正眼睑无浮肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔正大等圆直径2mm对光反射灵敏耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫绀伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大颈两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大未闻及血管杂音胸廓无畸形双侧对称双侧呼吸动度一致无增强及减弱触觉语颤两侧均等无增强及减弱两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心前区无隆起未见明显心尖搏动触无震颤叩心界不大心率X次/分律齐心音有力A2＞P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包摩擦音及周围血管征腹平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张肝颈静脉回流征阴性全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及腹部叩鼓音移动性浊音阴性肝区及双肾区无叩击痛肠鸣音正常存在4次/分肛门及外生殖器未见明显异常脊柱四肢无畸形四肢活动自如各椎体无叩击痛足部溃疡见专科情况双侧肱二三头肌及跟膝腱反射正常存在双侧克氏征巴氏征布氏征均阴性专科情况左足内踝侧可见一约12×10cm²大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm²3×2cm²大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（＋）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在辅助检查随机血糖9。
xx医院病历：2型糖尿病首程
2012-10-22 11:00 首次病程记录患者彭进，男，78岁，因“ 口干、多饮、多尿2年，加重2月余”于今16:30门诊步入病房。
一、病例特点：1、老年男性，慢性病程。
有高血压病史10余年，诊疗不详；有双肾结石病史数十年，伴有右肾积液；有老年性白内障病史。
2、患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，尤其以夜间尿量增多明显，具体饮水量及尿量不详，不伴明显多食、怕热、多汗及易怒等；偶伴有双足底麻木感，活动后加重，未重视，未诊治。
近2个月来症状有所加重，伴有轻度头晕及全身乏力，无呼吸困难及意识障碍等，于今年8月份我院就诊发现血糖达29. 7mmol/L,于8月13日至8月21日我院住院，诊断：1、2型糖尿病糖尿病周圉神经病变糖尿病肾病IV期；2、原发性高血压3级；3、高脂血症；4、双眼老年性白内障；5、右输尿管上段结石并右肾积液；7、右肾萎缩；8、左肾囊肿。
予胰岛素强化治疗，血糖控制仍不理想，空腹血糖波动于8-16mmol/L,餐后血糖达20mmol/L,出院予诺和灵R12u-12u-12u、诺和灵N10u巩固治疗，但血糖仍在8-20mmol/L, 昨日患者自行停药，今日口干进一步加重，再次来诊，门诊测微量血糖示“Hi”，未进一步治疗再次收入院。
3、入院体检：T37. 1°C, P108次/分，R20次/分，BP146/63mmHg,慢性病容，自动体位，神清，精神尚可。
听力显著减退。
呼气无烂苹果味，皮肤无干燥，弹性尚可。
颈软。
呼吸规则无深大呼吸，双肺呼吸音稍粗，无啰音。
心率108次/分，律齐，无杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无水肿，足背动脉搏动欠佳。
四肢末梢感觉无明显减退，关节位置觉正常，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：入院时随机微量血糖28. 7mmol/Lo余辅査暂缺。
（二）拟诊讨论（诊断及鉴别诊断）：1、拟诊诊断：1）2型糖尿病诊断依据：老年男性，口干、多饮、多尿2年，加重2月，最高血糖达29mmol/L,今年八月已在我院确诊2型糖尿病。
糖尿病足 病历
糖尿病足病历
患者主诉双足疼痛、麻木、脱皮、溃疡和渗液不断，并出现了异味。
病史：
患者于10年前确诊为2型糖尿病，一直控制不佳。
患者平时饮食不规律，饮酒过度，无规律运动，视力下降，尿频尿急，脾气暴躁。
患者之前曾因糖尿病足溃疡住院治疗，但未能完全康复。
此次再次入院治疗。
体格检查：
患者双足皮肤干燥，脱皮，有多处渗液及溃疡，存在感染和坏死。
体温37.3℃，血压150/95mmHg，心率92次/分，呼吸22次/分。
神经系统检查提示双下肢感觉丧失，踝反射减退。
实验室检查：
空腹血糖：13.5mmol/L
糖化血红蛋白：9.2%
C-反应蛋白：25mg/L
血清白细胞计数：15.2×10^9/L
血清C肽：0.3ng/mL
诊断：
糖尿病足
治疗方案：
1. 控制血糖水平：口服降糖药物和胰岛素治疗。
2. 抗感染治疗：根据细菌培养及药敏试验结果选用合适的抗生素。
3. 保护足部：加厚足部垫和透气鞋子，避免受到压力和磨损。
4. 切除坏死组织：对于坏死组织进行清创手术，促进伤口愈合。
5. 促进伤口愈合：使用促进愈合的药物和膏剂，促进伤口愈合。
6. 教育患者：让患者了解糖尿病足的危害，改变不良的生活习惯，积极控制血糖水平，避免足部受伤。
随访：
患者于出院后3个月、6个月和12个月进行回访，并持续治疗。
患者在治疗的过程中有明显缓解，足部溃疡愈合，并控制血糖水平。
积极配合医生的建议和治疗，避免糖尿病足复发。
糖尿病入院记录
糖尿病入院记录入院记录姓名：籍贯：性别：民族：汉年龄：入院时间：2012-04-21婚姻：已婚记录日期：2012-04-21职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市夏格庄镇主诉：口干，口渴伴全身乏力十天现病史：患者于近十天来无明显诱因及原因感口干.口渴，伴有全身乏力，无寒战高热，偶有头晕，无头痛，无恶心呕吐，饮食尚可。
在外一直口服降糖药物（具体不详），为进一步治疗，来诊，门诊以“糖尿病（2型）”收入院，自发病以来，患者大小便正常，夜间睡眠好，体重未见明显变化既往史：既往有糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居留史，无疫区接触史。
无重大精神创伤，无烟酒等不良嗜好。
婚育史及月经史：15岁5天/30天（51岁），量中等，色鲜红，无痛经史; 21岁结婚，早婚，生有一子一女，均健康。
家族史：否认有家族遗传病史及传染病史。
体格检查T36.5℃ P95次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 中年男性，发育正常，营养中等。
神志清，精神不振，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双侧眼睑无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物流出。
口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸动度及触觉语颤均等。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心率89次/分，律规，心音低，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。
肠鸣音可。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，关节活动自如。
双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱、膝反射存在，巴氏征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查2012-04-21 快速血糖13.3mmol/L初步诊断：糖尿病（2型）。
糖尿病首次病程记录模板范文
糖尿病首次病程记录模板范文糖尿病首次病程记录模板范文如下：姓名：XXX 性别：男年龄：60岁入院日期：XXXX年X月X日出院日期：XXXX年X月X日主诉：多饮、多尿、体重减轻、感觉倦怠1个月。
现病史：患者自诉1个月来出现多饮、多尿、体重减轻、感觉倦怠等症状，未予特殊处理。
近日症状逐渐加重，伴有口干、口渴、食欲下降等。
患者查血糖：空腹血糖13.8mmol/L。
疑似糖尿病，转入本院进一步治疗。
既往史：无特殊疾病史、手术史及外伤史。
无过敏史。
个人史：吸烟史30年，日吸烟量20支，戒烟1年。
无饮酒史。
家族史：父亲患高血压，母亲无特殊疾病。
体格检查：一般情况：神志清楚，体位自如，精神状态一般，营养一般。
皮肤粘薄，面色苍白，口唇无特殊改变。
心肺听诊：正常，心率80次/分钟。
腹部：软，无压痛，肝脾未及，无明显包块。
四肢：血管杂音未闻及，足背动脉搏动可触及，膝反射正常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 血生化：空腹血糖13.8mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐82umol/L，血尿酸309umol/L，甘油三酯2.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。
3. 尿常规：尿糖阳性，尿酮体阳性，尿蛋白阴性，尿酸碱度偏低。
4. 心电图：窦性心律，无明显异常。
初步诊断：糖尿病治疗方案：1. 饮食调控：低糖、低脂、高纤维饮食，定时进餐。
2. 药物治疗：口服降糖药物，规范用药。
3. 运动治疗：根据患者体力情况进行适当运动，帮助控制血糖。
4. 定期复查血糖、尿糖情况，调整治疗方案。
讨论与计划：根据患者病情和辅助检查结果，初步确诊为糖尿病。
根据治疗方案进行治疗，定期复查血糖情况，根据血糖控制情况调整治疗方案，评估疗效。
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请在医生指导下进行相应治疗，不可自行用药或停止用药。
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入院记录
患者XXX，男性，83岁，汉族，已婚，退休干部教师，现住址XXX，出生地XXX，入院时间：XXX，病史采集时间：XXX，病史陈述者：本人，可靠。
主诉：血糖升高5年，双足麻木1年，左足溃烂4个月。
现病史：患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L，后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症状，当时测血压正常，无突眼等症状，诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详）治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。
一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3×5cm²5×6cm²右足外踝部2×3 cm²皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院
患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显改变
既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊
个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子2女3配偶及子女体健
家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史
体格检查
TX PX RX BpX
发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合作面色红润呼吸平稳全身皮肤及黏膜未见黄染出血点及皮下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形五官端正眼睑无浮肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔正大等圆直径2mm对光反射灵敏耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫绀伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大颈两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大未闻及血管杂音胸廓无畸形双侧对称双侧呼吸动度一致无增强及减弱触觉语颤两侧均等无增强及减弱两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心前区无隆起未见明显心尖搏动触无震颤叩心界不大心率X次/分律齐心音有力A2＞P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包摩擦音及周围血管征腹平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张肝颈静脉回流征阴性全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及腹部叩鼓音移动性浊音阴性肝区及双肾区无叩击痛肠鸣音正常存在4次/分肛门及外生殖器未见明显异常脊柱四肢无畸形四肢活动自如各椎体无叩击痛足部溃疡见专科情况双侧肱二三头肌及跟膝腱反射正常存在双侧克氏征巴氏征布氏征均阴性
专科情况左足内踝侧可见一约12×10cm²大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm²3×2cm²大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（＋）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在
辅助检查
随机血糖9.2mmol/L
心电图室上性心动过速
血十八项：WBC11.1×109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557×109/L, L%12.7%
C-反应蛋白：85g/L
初步诊断：
1、2型糖尿病
周围神经病变
糖尿病足
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定性心绞痛
心律失常
室上性心动过速
3、高血压病3级极高危
XXX
首次病程记录
年月日时
患者xxx男性83岁主因血糖升高5年双足麻木1年左足溃烂4个月于年月日时入院病例特点：1，患者老年男性83岁2，慢性病程急性加重3，患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L，后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，,诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详）治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。
一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3×5cm²5×6cm²右足外踝部2×3 cm²皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院4，BpX TX神情语利查体合作心肺腹（-）左足内踝侧可见一约12×10cm²大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm²3×2cm²大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（＋）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在生理反射正常存在病理反射未引出5，既往史既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊6，辅助检查随机血糖9.2mmol/L心电图室上性心动过速血十八项：WBC11.1×109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557×109/L, L%12.7%C-反应蛋白：85g/L
初步诊断：1、2型糖尿病周围神经病变糖尿病足2、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛心律失常室上性心动过速3、高血压病3级极高危
诊断依据：1、患者老年男性83岁2、主因血糖升高5年双足麻木1年左足溃烂4个月3、查体：左足内踝侧可见一约12×10cm²大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm²3×2cm²大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（＋）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在生理反射正常存在病理反射未引出4、既往史既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史
否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊5、辅助检查随机血糖9.2mmol/L心电图室上性心动过速血十八项：WBC11.1×109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557×109/L, L%12.7%C-反应蛋白：85g/L
鉴别诊断：1、1型糖尿病：多于青少年起病多有明显的三多一少症状常以酮症酸中毒首发口服降糖药物无效此患者病程及临床表现不支持故除外2、嗜铬细胞瘤：多表现为阵发性高血压伴头晕头痛精神紧张等血糖升高一般B超或CT可明确诊断此患者临床表现不支持故除外3、血栓闭塞性脉管炎：多发生于青壮年典型表现为间歇性跛行休息痛及游走性血栓静脉炎可导致肢端溃烂及坏疽须做下肢血管彩超以除外4、蜂窝组织炎：多由链球菌引起局部出现红肿热痛等发炎症状同时伴有发热寒战等全身症状血常规白细胞明显升高此患者临床表现不支持故除外
诊疗计划：1、给予糖尿病入院护理常规、2级护理、糖尿病饮食、卧床休息、陪床一人2、查随机血糖、心电图了解血糖及心脏情况，急查血十八项、C-反应蛋白、肾功能、电解质、心肌酶凝血四项了解感染肾脏情况为全面了解病情排除其他疾病查生化全项血流变糖化血红蛋白尿液分析尿微量白蛋白TCD双侧颈动脉心脏腹部泌尿系彩超胸部正侧位3、给予阿司匹林肠溶片100mg日一口服抑制血小板聚集吲达帕胺片2.5mg日一口服以降压甲钴胺片0.5mg日二口服营养周围神经阿卡波糖50mg每晚一次口服精蛋白生物合成人胰岛素30R针早18、晚16单位餐前半小时皮下注射以降糖监测空腹及三餐后两小时血糖观察血糖波动情况前列地尔针10微克日一入壶以改善循环川芎嗪针80毫克日一静点以活血化瘀丹参酮ⅡA 磺酸钠针60毫克日一静点以改善心脏供血青霉素G钠针480万单位日二静点以抗炎氯化钾缓释片1克日三口服以补钾
预计与转归：经积极治疗患者疼痛减轻溃烂好转，但患者糖尿病史5年左足疼痛溃烂4个月虽经积极治疗效果仍差不排除住院期间感染进一步加重出现骨髓炎感染性休克；因患者患高血压冠心病史多年不排除住院期间出现脑血管意外栓塞性疾病心脏骤停等危重情况而危及生命向家属及患者交代病情及可能发生情况家属及患者表示理解。