骨肿瘤

第十二章骨肿瘤骨肿瘤（Osteoma）是指发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。

同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。

恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。

还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。

骨肿瘤与其他肿瘤相同、其发病因素很复杂。

西医目前对肿瘤的成因尚不明确。

可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变的恶变有关。

其临床特征：1.疼痛为骨肿瘤主要表现，但程度不同。

有的只有轻微的酸痛或不适；有的是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛；有些误认为是风湿样痛，与治疗关系不大，休息时也疼；有的疼痛剧烈。

呈待续性钝痛或刺痛，需服止痛剂。

良性肿瘤疼痛轻，发展慢。

恶性肿瘤疼痛重，且为进行性，影响饮食及睡眠。

2.肿块早期肿瘤位于骨内，随肿瘤生长，骨质扩张膨胀日益明显。

肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。

肿块常与疼痛同时出现，有时肿块为首先表现。

肿瘤起源于骨，故不能移动。

良性骨肿瘤生长缓慢，体积不大，表面及周围皮肤正常。

恶性骨肿瘤生长迅速，表面皮肤发红、热感，皮下静脉充盈。

3．功能丧失因疼痛或肿块而影响患病的肢体活动，比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动，脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。

4．畸形由于肿瘤的生长，使骨质膨胀变形，坚固性受到破坏，当继续负重时就逐渐发生弯曲变形，如髋内翻、膝内外翻等。

严重的多发性骨软骨瘤可使生长、发育期的儿童身体矮；畸形。

5．压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫；第一肋骨附近的肿瘤压迫臂丛神经；脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。

6．病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折，往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤的存在。

骨肿瘤类似《内经》、《难经》所称“骨痹”、“骨痿”的范畴，如“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，“骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，“骨痿不能起于床者死”等记载。

隋代巢元方所著《诸病源候论》中记述：“石痈者……其肿结确实，至牢有根，核皮相亲。

不甚热，微痛，热时自歇，此寒多热少，如石，故谓之石痈也。

”此对骨肿瘤症状表现有所认识。

唐代孙思邈著《千金要方》把肿瘤分为七种类型：“癭瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤，血瘤或息肉”，其中已有骨瘤记载。

【临床基础】骨肿瘤虽不是常见骨疾病，但恶性骨肿瘤对人体生命危害极大，值得医务工作者重视常见的骨肿瘤：（一）骨软骨瘤骨软骨瘤（osteochondroma）又名骨软骨外生性骨疣（osteocartilaginous exostosis），是指发生在骨表面，表面覆以软骨帽的疣状骨性隆起。

骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的1/3。

本瘤多见于11～20岁，约占40％。

有单发性（孤立性）及多发性两型，其中以单发性远为多见，多发性者为常染色体显性遗传性疾病，多处长骨受累，并伴有骨发育不良及弯曲或短缩畸形。

但无论单发或多发性者，其形态学基本相似。

病变本瘤好发于四肢长骨的干骺端，尤以股骨下端、胫骨上端最为多见，其次为肱骨上端，而位于手足骨者极少。

肿瘤大小不等，直径一般为3～4cm，大者可达10cm以上。

肿瘤可分为宽基型与带蒂型两种，从骨表面向外隆起，表面呈半球状、菜花状或息肉状。

骨软骨瘤结构较特殊，一般可分为三层。

①表层为一薄层纤维组织组成，即软骨膜，和相邻骨膜相连；②中层为软骨帽盖由灰白略带蓝色的透明软骨组成，其厚度随患者的年龄而异，年龄越小，软骨帽越厚；在成年人，软骨帽很薄，或几乎消失，其厚度多在1～5mm之间，镜下与正常软骨骺板相似，表层软骨细胞及基质组织较不成熟，愈近底层愈成熟，交界处的成熟软骨细胞排列成柱状，并见钙化及骨化现象。

③基底部为肿瘤的主体，常占肿瘤的大部分，由海绵状松质骨组成，骨小梁间多为纤维组织，有较丰富的毛细血管网。

基底部下方与正常骨相连。

临床病理联系骨软骨瘤一般无明显症状，只是局部肿块形成。

有时肿块压迫周围组织，引起疼痛和不适。

如果肿块体积迅速增大，软骨帽增厚至1cm以上，则须考虑恶变的可能，这在多发性者比单发性者多见。

本瘤如手术切除不彻底，则易复发，多发生在1年或数年后。

（二）软骨肉瘤软骨肉瘤（chondrosarcoma）是从软骨细胞发生的原发性恶性骨肿瘤，由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组成。

软骨肉瘤是颇为常见的恶性骨肿瘤，其发病率仅次于骨肉瘤，其发病年龄多在中年以后，多见于40～70岁，根据发病部位不同，可分为中央型及周围型两种。

中央型从骨髓腔发生，肿瘤为骨皮质所包绕或穿破骨皮质，多见于长管状骨，特别是股骨和胫骨；周围型从骨肿瘤表层出发，向周围软组织及骨皮质侵犯，多见于骨盆、肩胛骨及肋骨等。

少数软骨肉瘤来自软骨瘤和骨软骨瘤之恶变。

病理变化肉眼观，中央型软骨肉瘤主要发生在骨髓腔内，呈灰白色、半透明的分叶状肿物，其中常见淡黄色的钙化或骨化小灶。

这些钙化或骨化小灶在X线片上可以看到，对诊断软骨肉瘤很有帮助，但高度恶性的软骨肉瘤钙化常不明显。

随肿瘤的增大可使骨髓腔变大并侵犯骨皮质，骨外膜受刺激后，可有反应性新骨形成，使受累骨皮质增厚。

恶性程度较高的软骨肉瘤，在早期即可穿破骨皮质，向软组织内扩展，形成较大的肿块，周围没有新骨形成。

外围型软骨肉瘤瘤体主要在骨外，其表面被覆一层薄而不完整的包膜。

以上两型软骨肉瘤均常发生粘液变、出血及囊性变等继发性变化。

镜下观，肿瘤的分化程度差异很大，分化好的软骨肉瘤在镜下易误诊为软骨瘤，但在肿瘤的边缘可以找到瘤细胞的异型性，如核肥大、深染，出现较多的双核、巨核和多核瘤巨细胞，并可见明显核仁。

在分化差的软骨肉瘤则上述瘤细胞的异型性很明显，核分裂像也多见。

软骨肉瘤的基质可为与一般透明软骨相似的透明基质，也可为粘液样基质，常见于恶性程度高的软骨肉瘤。

临床病理联系局部疼痛及肿块往往是软骨肉瘤的主要症状。

近关节的肿瘤常影响关节活动。

盆骨的巨大软骨肉瘤可压迫邻近器官，引起相应症状。

软骨肉瘤的分化程度对临床经过有一定影响，分化较好的软骨肉瘤往往生长较慢，预后较好。

软骨肉瘤一般比骨肉瘤生长慢，转移也较晚。

血道转移可至肺、肝、肾及脑等处，淋巴结转移极罕见。

软骨肉瘤术后常易复发，多次复发常使恶性程度增加。

（三）骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）是一种具有局部侵袭性及复发倾向的原发性骨肿瘤。

由梭形和卵圆形的基质细胞（stromal cell）及大量散布在其间的多核巨细胞组成，肿瘤间质富于血管。

由于本瘤内有大量多核巨细胞，因而称为巨细胞瘤；又因过去认为这些多核巨细胞是破骨细胞，故也称为破骨细胞瘤（osteoclastoma）。

本瘤的组织来源未明，以上各名称纯系形态学的描述性命名。

在我国骨巨细胞瘤的发病率较高，仅次于骨软骨瘤和骨肉瘤，居第三位。

本瘤好发年龄为20～40岁的青壮年，性别无明显差异。

病理变化骨巨细胞瘤多发生于四肢长骨的骨骺端，尤以股骨下端及胫骨上端为多见，约占半数左右，其次为桡骨下端、尺骨下端或肱骨上端等部位。

长骨以外则以脊椎为多见。

肉眼观，本瘤常侵犯骨骺线已闭合的长骨端，大多数位于骨骺，早期常为偏心性生长，增大的肿瘤使骨皮质受累而向外膨胀。

在肿瘤周围往往有菲薄的骨壳，乃由骨内、外膜反应性新生骨构成，肿瘤的境界比较清楚。

肿瘤内原有松质骨大部分或全部消失，瘤内常有纤维组织或骨性间隔。

由于肿瘤组织的溶骨性破坏，常造成病理性骨折。

肿瘤组织呈灰红色，质软而脆，较大的肿瘤常合并出血及坏死，并伴有囊性变而形成大小不等的空腔，囊腔内含有浆液性或血性液体。

晚期病例骨性包壳如果被破坏，则可侵犯软组织形成肿块。

关节软骨有抗肿瘤浸润的作用，关节软骨下骨间质可完全被破坏，致使关节软骨失去支持而扭曲变形。

镜下，肿瘤主要由单核基质细胞及多核巨细胞等两种细胞组成，间质血管丰富。

基质细胞为梭形、卵圆形或圆形，细胞境界不清楚，常见胞浆突起。

细胞核较大，染色质量中等，可具有一个核仁。

多核巨细胞常较均匀地散布在基质细胞之间，是为本瘤的特点。

多核巨细胞的直径常为30～60μm，核数一般为15～20个，最多可达100个以上，常聚集在细胞的中央。

核的形态与单核基质细胞相似。

细胞边界不规则，但分界较清楚，胞浆丰富，略呈嗜碱性，有时还可见含大量脂类的泡沫细胞。

本瘤间质血管丰富，有多少不等的胶原纤维。

肿瘤本身无成骨现象，但有时见有类骨组织及新生骨小梁，常见于纤维组织的周围，可能是一种反应性新骨形成或病理性骨折后形成的骨痂。

病理分级骨巨细胞瘤在病理组织学上，根据基质细胞和多核巨细胞的数量及异型性的程度分为三级：基质细胞分化好，形态大小一致，偶见核分裂像。

多核巨细胞数量多、体积大、细胞核多者为Ⅰ级；基质细胞分化差，异型性明显，细胞密度高，核分裂像多，具有肉瘤样改变。

多核巨细胞数量少、体积小、细胞核也少，有明显的异型性者为Ⅲ级；介于两者之间者为Ⅱ级。

Ⅰ级基本为良性，具低度侵袭性，刮除术后可复发。

多次复发后可变为恶性。

Ⅲ级呈恶性肿瘤的表现，易复发和转移至肺。

病理分级对判断骨巨细胞瘤的良恶性程度和预后以及治疗方法的选择有一定的参考价值，但并非绝对可靠。

临床病理联系早期症状是局部疼痛及压痛，疼痛性质可为间歇性。

位于浅表部位者，可出现局部肿胀或肿块。

当肿瘤增大而使表面骨皮质膨胀变薄时，触之有捏乒乓球样感觉。

位于脊椎的肿瘤，可引起相应神经压迫症状。

（四）骨肉瘤骨肉瘤（osteosarcoma）是指肿瘤细胞能直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织的恶性肿瘤。

骨肉瘤是原发性骨恶性肿瘤中最常见者，约占骨恶性肿瘤的1/3。

骨肉瘤的发病率在男性略高，可发生于各级年龄，但最多见于11～20岁，其次为21～30岁，年龄越大，发病率越低。

骨肉瘤多发生在骨骼生长发育的旺盛时期，其恶性程度又较高，因此是严重影响劳动生产力并危及生命的重要肿瘤之一，早期诊断及早期治疗具有特别重要意义。

病因骨肉瘤病因不明，其发生与下列因素有关。

①骨骼的活跃生长。

②放射线：实验证明凡能在骨骼内积存的放射性物质均可诱发骨肉瘤；某些骨疾患如骨巨细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿或骨外肿瘤如乳腺瘤、视网膜母细胞瘤等的局部放射线照射治疗，偶尔可引起继发性骨肉瘤。

③遗传：视网膜母细胞瘤基因（Rb基因，位于染色体13q14，已知它是一种抑癌基因）突变或缺失的遗传性视网膜母细胞瘤患者，发生骨肉瘤的危险性远远高于一般人。

近年发现一些骨肉瘤患者也有Rb基因的突变。

④病毒：实验证明，动物的骨肉瘤与病毒感染有关，但对人类骨肉瘤尚未有确切的材料说明与病毒的关系。

⑤良性骨疾患的恶变：如多发性骨软骨瘤、骨Paget病、骨纤维结构不良等可恶变而发生骨肉瘤，亦称为继发性骨肉瘤。