死亡患者登记表

Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

死亡患者登记表

孕产妇随访服务记录表

第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。

第2～5次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

产妇分娩信息登记表和数据接口标准(以此件为准)

附件1 产妇分娩信息登记表 20 年月医疗卫生机构名称：________________________ 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构所在地：____省(区、市)____市(地、州)___县(区) 行政区划代码□□□□□□ 是否助产机构（1是，2否）□ 1. 产妇姓名_________________ 2. 孕产妇健康档案编号_________________ 3. 建档时间____年____月____日 4. 产妇住院病案号_________________ 5. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4,军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□ 6. 产妇身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 7. 产妇出生日期____年____月____日 8. 产妇国籍□□□ 9. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）□□ 10. 产妇户籍所在地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□ 11. 产妇实际居住地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□ 12. 孕次（含本次）________ 13. 产次（含本次）________ 14. 本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□ 15. 分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□ 16. 分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□ 17. 分娩日期______年____月____日 18. 妊娠结局：第一胎：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□， 1分钟Apgar 评分____分第二胎：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□， 1分钟Apgar 评分____分第三胎：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□， 1分钟Apgar 评分____分第四胎：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□， 1分钟Apgar 评分____分单位负责人：填表人：联系电话报出日期：年月日填表说明：1．本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。县（区、市）妇幼保健机构负责催报并审核本辖区助产机构报送的数据。 2. 产妇分娩包括住院分娩和医疗机构外分娩。乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责收集并报送本辖区医疗机构外产妇分娩信息。 3. 产妇分娩10日内通过国家卫生统计网络直报系统报送。表号：卫计统47-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2013]107号有效期至：2015

岁以下儿童死亡报告卡

岁以下儿童死亡报告卡 Prepared on 22 November 2020

儿童死亡报告卡填卡单位：_______________________ 填卡人_____________日期_____________ 死因分类编号 01 痢疾 13 其它消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒 04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其它传染病和寄生虫病 17 其它先天异常 29 其它意外 06 白血病 18 早产和低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病 07 其它肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病 08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病 09 其它神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病 10 肺炎 22 颅内出血 34 其他 11 其它呼吸系统疾病 23 其它新生儿病 35 诊断不明

12 腹泻 24溺水儿童死亡报告卡填写说明 1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡，无论哪级死亡，均由村医报卡。城市有死亡报告网，可直接到有关单位抄录并补填不足项目。 2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在市（县）代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。 3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足1岁者填月数，超过1岁者填岁数。 4、出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童填写。 5、死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。 6、死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。 7、死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在乡（街道）、县（区）以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括死在医院或出院回家死亡）。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”，要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。 8、诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。 9、未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。 10、死因诊断依据：（1）病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。（2）临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。（3）死后推断指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。死后推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。死因推断依据：______________________________________________ ______________________________________________

人口死亡信息登记-死亡卡编号生成使用说明

死亡卡编号生成功能使用说明说明《人口死亡信息登记管理系统》即原《死因登记报告信息系统》中死亡卡编号的录入方式依旧为系统自动生成，但改为由使用单位预生成的方式提前将所需的死亡卡编号生成出来，在填报或录入死亡卡时依照事先生成的死亡卡编号进行填写或选择。规则 9位组织机构代码（国标）+年份+4位流水号组织结构代码：由国家所提供的各单位登记的机构代码，称为国标；年份：该死亡卡编号被生成时的年份；流水号：对应组织机构代码所生成编号的序号。过程界面死亡卡编号生成页面：机构信息：图中“地区”及“机构名称”为当前登用户在系统中的地区及机构信息；组织机构信息：图中“组织机构代码（国标）”、“组织机构代码（国标）所在地区”及“组织机构代码（国标名称）”均为已经关联组织机构信息。 *注：组织机构信息区域如上图无信息显示时说明该单位尚未进行关联，目前无法进行死亡卡编号的生成。组织机构代码（国标）关联页面：

筛选条件：提供用户对“组织机构代码（国标）”码表中的“组织机构代码（国标）名称”进行模糊查询；关联提示：提示用户该机构是否已经完成关联操作；默认关联链接：当用户在下方查询列表中未找到；机构信息：用户账号在系统中所属的单位信息；组织机构信息：用户所属单位所关联的组织机构（国标）信息；确认关联按钮：确认与相应组织机构信息进行关联。 *注： 1.当用户在下方查询列表中未查询到时，点击该按钮将会将当前用户所属机构的机构信息插入到组织机构（国标）的编码表中，并与之进行关联，希望用户在使用该功能前请先进行认真查询及确认。 2.用户关联组织机构信息时务必认真仔细，以免关联其他组织机构后为对应单位带来不必要的麻烦。

儿童死亡报告制度

竭诚为您提供优质文档/双击可除儿童死亡报告制度篇一：5岁以下儿童死亡管理制度营城子地区5岁以下儿童死亡报告管理制度一、为掌握我区5岁以下儿童死亡监测工作的现状，推动《甘井子区儿童发展规划》的落实，研究5岁以下儿童死亡监测中主要死因的分布及主要社会、医学问题，向政府部门提供决策依据，降低5岁以下儿童死亡率，保障儿童健康，依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《辽宁省母婴保健管理条例》及加强妇幼信息管理的有关规定，制定本制度。二、监测对象 1、凡在我区死亡的5岁以下儿童，不管其户口所在地，无论孕周大小，分娩后有生命体征的活产婴儿，发生死亡均需填报儿童死亡报告卡。新生儿死亡：出生后至未满28天者死亡。婴儿死亡：出生后至未满周岁者死亡。5岁以下儿童死亡：出生后至未满5周岁的儿童死亡。 2、5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减往出生时间即为实在足年龄。5岁以下儿童

死亡是指刚出生至差1天满5周岁的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。 3、以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。三、监测管理 1、在区卫生局领导下，由区妇幼院负责对本制度的管理。 2、区妇幼院对辖区内的5岁以下儿童死亡管理工作进行质量监控，负责5岁以下儿童死亡报告核查、统计分析、和评审及人员培训工作，并接受市级妇幼保健院对区级5岁以下儿童死亡的调查、质量监控、评审等工作。3、建立完善的5岁以下儿童死亡报告网络，专人负责。四、上报程序甘井子区行政区域内发生的5岁以下儿童死亡均应及时按上报流程报告，一律填写全市统一印制的死亡报告卡及死亡登记薄。 1、各医疗保健单位，如有5岁以下儿童死亡的，由经治医生交死亡报告卡填写完整后，报本单位预防保健科，由预防保健科填写死亡登记簿后于每月五日前将上月死亡者报区保健院儿保科。 2、各社区卫生服务中心、乡镇卫生院每月5日前，将

农村留守儿童基本情况登记表

百度文库 - 让每个人平等地提升自我 1 附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监情况较好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX 省（区、市）XXX 市。

孕产妇系统保健管理登记表

《孕产妇系统保健管理登记表》填写说明沙湾县三道河子镇卫生院吴云初检记录（妊娠12周内）： 1.详细询问既往史、孕产史、家族史：了解有无与妊娠相关的危险因素，以便及早采取措施，对死胎、死产、早产、畸形或有残疾儿病史者，必要时进行遗传咨询。若无特殊，记“无”。 2.全身体格检查，测量身高、体重、血压等，了解孕妇健康情况及是否可以承受妊娠，对有合并症的孕妇应请专科医生会诊并给予指导。 3.进行盆腔检查，了解内外生殖器有无影响妊娠、分娩的疾病并给于适当处理，如阴道横纵膈、宫颈、宫体有无畸形、肌瘤、旧裂、盆腔有无包块等。注意子宫大小与妊娠月份是否相符，确定孕周，可为以后判断宫内发育迟缓或胎儿过大提供预测。 4.化验室检查，常规化验包括血常规、出凝血时间、血小板计数、血型、尿常规、尿糖、肝功能、乙肝表面抗原、白带滴虫及霉菌。应进行性病（艾滋病）及梅毒（病毒）筛查。 5.进行初次高危筛查，按高危评分条件评分，属高危的建立《高危孕产妇保健管理登记表》转入高危管理，积极做好将高危向低危的转化工作；无条件治疗的医疗机构应及早转送上一级医疗单位诊治，不宜继续妊娠者，应及早终止妊娠。 6.了解怀孕早期接触有毒有害物质情况：指导孕妇孕期合理用药、避免病毒感染和接触各种致畸物质，戒除饮酒、吸烟等不良嗜好，防止胎儿畸形的发生。 7.服用叶酸情况，了解出生缺陷的影响因素。

8.HIV咨询与检测：是指人们在经过咨询后能够对艾滋病检测做出明智选择过程，由医护人员应主动推荐求询者自己选择，过程完全是保密的。自愿咨询检测并不是所有人都要检测，有些人仅仅是咨询。此项服务是针对所有人而非病人。 9. 进行卫生指导及健康教育，使孕妇保持良好的心理状态，创造舒适的生活和工作环境：衣着宽松，不宜束胸紧腰，不穿高跟鞋，避免过重体力活动，以免诱发流产，孕早期应避免过度性生活，以免诱发宫缩引起流产。有流产、早产史者，则宜停止性生活。向孕妇及其家人宣讲孕期母体生理变化及烟酒、射线、农药、药物、感染病毒对胎儿的危害，宣讲母乳喂养和定期产前检查的好处。孕中期保健要点（妊娠13-27周）： 1.正常孕妇每月产前检查一次，有异常者增加检查次数。 2.询问孕妇健康情况，了解胎动出现时间（孕妇在18-20周可自觉胎动），有无阴道流血、流水、腹痛等。 3.测量体重、血压，检查有无水肿或血压升高趋势，预测妊娠高血压疾病可能性者，补充钙或硒。 4.进行高危筛查和评分，有高危者，进行高危管理。 5.测量宫底高度、腹围、听胎心，绘制妊娠图，监测胎儿宫内发育情况。 6.每月进行血、尿常规、血红蛋白检查。 7.孕中期应常规进行B超检查，了解胎儿宫内发育情况，进一步确定胎龄，同时筛查畸形。 8.开展产前诊断：建议到有条件的医疗机构进行。 ⑴母血甲胎蛋白（AFP）含量测定：通过测定孕妇血清中AFP值，筛查可

岁以下儿童死亡报告卡

岁以下儿童死亡报告卡文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

儿童死亡报告卡填卡单位：_______________________ 填卡人_____________日期_____________ 死因分类编号 01 痢疾 13 其它消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒

04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其它传染病和寄生虫病 17 其它先天异常 29 其它意外 06 白血病 18 早产和低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病 07 其它肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病 08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病 09 其它神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病 10 肺炎 22 颅内出血 34 其他 11 其它呼吸系统疾病 23 其它新生儿病 35 诊断不明 12 腹泻 24溺水儿童死亡报告卡填写说明 1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡，无论哪级死亡，均由村医报卡。城市有死亡报告网，可直接到有关单位抄录并补填不足项目。 2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在市（县）代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。 3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足1岁者填月数，超过1岁者填岁数。 4、出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童填写。 5、死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。 6、死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。 7、死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在乡（街道）、县（区）以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括死在医院或出院回家死亡）。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”，要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。 8、诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

中国5岁以下儿童死亡监测方案

第二部分中国5岁以下儿童死亡监测方案一、背景婴儿、5岁以下儿童死亡率是衡量一个国家社会发展和国民健康水平的重要指标。我国政府历来重视儿童健康，自90年代以来，我国政府每十年制定的《中国儿童发展纲要》，把婴儿、5岁以下儿童死亡率列为国家保护儿童的重要指标。为获得具有全国代表性、动态、准确和可靠的儿童健康状况资料，科学评估我国儿童健康水平，并为国家制定儿童生存、发展、保护战略措施提供依据，1991年，原卫生部根据妇幼卫生管理和决策的需要，在全国建立了可持续发展的5岁以下儿童死亡监测网。通过20多年的监测，全国的婴儿、5岁以下儿童死亡率已被国务院妇儿工委、国家统计局等有关部门广泛采用，并为我国制定卫生政策，尤其是妇幼卫生政策提供了翔实的数据支撑，为“纲要”的评估提供了科学依据。这些指标也被世界卫生组织（WHO）、联合国儿童基金会（UNICEF）、联合国人口基金（UNDP）等国际组织用于衡量和评价我国儿童健康状况。掌握儿童死亡资料的根本目的，在于减少儿童死亡，保护儿童健康，并为制定儿童生存、发展、保护战略措施提供循证依据。二、目的 1. 获得准确、可靠的婴儿及5岁以下儿童的死亡资料。 2. 观察中国5岁以下儿童死亡率和死因谱的动态变化。 3. 提供5岁以下儿童死亡的主要死因及相关影响因素，为提出和制定改善儿童保健服务政策和策略提供依据。三、范围和对象在全国31个省（区、市）范围内，抽选334个县区的部分地区作为监测地区，监测地区全部5岁以下儿童作为监测对象。监测地区妊娠满28周（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及其以上），娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一，之后死亡的5岁以下儿童均报告死亡和死因。 2013年10月1日以后，无论孕周大小，分娩后有生命体征的活产婴儿，发生死亡均需填报儿童死亡报告卡。监测对象的具体规定如下：（一）户籍 1. 本地户籍已报户籍的儿童以本人户籍为准；未报户籍的儿童以母亲妊娠期系统管理或户籍所在地

婴儿死亡报告制度

婴儿死亡报告制度篇一：孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告制度孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告制度 1、凡是发生孕产妇死亡、必须24小时内报告院长、统计科室及县妇幼保健院。新生儿死亡、5岁以下儿童死亡报告当地公卫中心妇幼人员. 2、由当日值班医师负责填写死亡报告的相关表格，并报告科室主任。 3、值班医师与参加抢救的医务人员有配合相关部门调查的责任与义务，提供所有的病历资料。 4、在规定时间内完成死亡讨论，并记录存查。 5、在儿科住院的婴儿死亡由儿科负责报告。篇二：新生儿出生、死亡登记报告制度新生儿出生、死亡登记报告制度 1、开展助产接生技术服务的医疗保健机构、产科医生、妇幼卫生人员，要如实填写新生出生性别，同时，详细填写孕妇姓名和所属乡（镇）、村（居）及生育证明，对未持有生育证的，要及时通报孕妇乡（镇）计划生育办公室核查，按时上报，不得弄虚作假。 2、开展助产接生技术服务的医疗保健机构要建立孕期保健、产期保健、分娩登记，并及时打印出生医学证明。

3、凡出生婴儿，在各开展助产接生技术服务的医疗保健机构死亡的，不论是否足月分娩，实行双向报告制度。取生育证夫妻应向所管辖的乡（镇）计划生育办公室报告；助产医生应向本单位分管计划生育工作的领导报告，助产单位应当及时出具死亡证明，并在8(来自: 小龙文档网:婴儿死亡报告制度)小时内以书面形式报告孕妇所属乡（镇）计划生育办公室。 4、新生儿在医疗机构死亡的，必须由该医疗机构二人以上医生签字出具死亡证明，由其父母将死亡证明及时送所属乡（镇）计划生育办公室和公安部门备案，医疗机构必须要作好档案登记备查。 5、新生儿在医疗保健机构以外地点死亡的，其父（母）应当在48小时内向乡（镇）计划生育办公室报告，乡（镇）计划生育办公室应及时与当地进行联系进行核实，登记备案。 6、乡（镇）计划生育办公室将辖区内出生婴儿统计情况和婴儿死亡情况每月底向区计生行政部门如实统计上报。篇三：出生缺陷、孕产妇死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡报告制度出生缺陷、孕产妇死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡报告制度 1、孕产妇死亡，科室必须及时汇报，由医院主持死亡

5岁以下儿童死亡登记表

表3 5岁以下儿童死亡登记表编号：保健册号：住院号： 1、姓名性别出生日期（公历）年月日， 2、出生体重 g，Apgar评分：1分钟 5分钟。 3、第胎，第产，早产月、足月、顺产、负压吸引、产钳助产、剖宫产、其它出生缺陷无、有（详述）其它 4、死亡日期：年月日，死亡年龄：岁月日小时 5、父亲姓名年龄文化程度工作单位职业①国家机关、党群组织、企事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦ 现役军人、武装警察⑧个体工商户⑨其他⑩无业或失业 6、母亲姓名年龄文化程度工作单位职业①国家机关、党群组织、企事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦现役军人、武装警察⑧个体工商户⑨其他⑩无业或失业 7、家庭人均年收入①≥10000元②5000～10000元③3000～5000元④3000元以下 8、母亲孕前有否服过避孕药无、有；有否高血压史无、有孕三个月前有否患病无、有（患何疾病）孕后期有否高血压、水肿无、有；产时是否早期破水否、是；羊水过多否、是；脐带脱出是、否；前置胎盘是、否；胎盘早期剥离是、否。 9、父母是否近亲结婚是、否；家族成员中有无遗传性疾病无、有（患何疾病） 10、详细地址：现住址：原籍： 11、联系电话（宅电或手机）：填表单位：填表人日期注： 1、编号：由街道社区卫生服务中心填写。 2、保健册号：由街道社区卫生服务中心填写；住院号：与所住医院的住院号一致。 3、出生日期、死亡日期均应按公历填写。 4、出生体重、Apgar评分等（第2项栏目）1岁以下的死亡婴儿必须填写。 5、详细地址：城市要求填清楚（市、区、街道、社区）；农村要求填清楚（县、乡、村） 1

5岁以下儿童死亡报告卡和表(空白)

儿童死亡报告卡尚义县县□3□2□5□4□0□0 填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4 岁儿童。 2.本表为季报。每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。报送方式为网络报告。 3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。死因分类编号 0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核 05其他传染病和寄生虫病06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎 09其他神经系统疾病 10肺炎 11其他呼吸系统疾病 12腹泻13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常 18早产或低出生体重 19出生窒息 20新生儿破伤风 2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水 25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外 30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明表号：卫统43表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年

《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。三、统计对象：监测地区本地户籍和非户籍人口中的死亡的0~4岁儿童。四、上报机构：由监测地区的乡镇（街道）卫生院填写上报。五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。六、报送时间：各监测区县妇幼保健机构每年逐级上报市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。七、填表说明： 1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡。 2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在区县代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。 3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足1岁者填月数，超过1岁者填岁数。 4、出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童填写。 5、死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。 6、死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。 7、死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在乡（街道）、县（区）以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括死在医院或出院回家死亡）。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”，要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。 8、诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。 9、未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。 10、死因诊断依据：（1）病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。（2）临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。（3）死后推断指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。死后推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。死因推断依据：______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

孕产妇随访服务记录表精编版

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□

5岁以下儿童死亡监测表卡册

附件3： 5岁以下儿童死亡监测表 20 年季省（自治区、直辖市）区县监测街道(乡镇)总人口数_______________ 填报单位填报人填报日期_____ _________ 填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围为户籍和非户籍人口中5岁以下（未满5岁）儿童。 2.本地户籍：①已报户籍儿童以本人户籍所在地；②未报户籍儿童以母亲孕产妇系统管理或户籍所在地。不包括户籍在监测地区但离开本地1年以上者。非本地户籍：暂住地在监测地区内的流动人口。 3.本表为季报、年报。活产数、死亡数按季度上报，县区级妇幼保健机构每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，10月表号：卫统49-1表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]184号有效期至：2014年12月

31日前上报第3季度报表和年报表。总人口数、1～4岁儿童数为年报。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。

儿童死亡报告卡 20 年填报单位填报人填报日期______________ 表号：卫统49表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]184号有效期至：2014年12月

《儿童死亡报告卡》填写说明 1. 儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。 2. 报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。 3. 出生体重：不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。 4. 死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外 (c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。 5. 根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□。 6. 根本死因的ICD-10编码：填写4位国际疾病分类代码（ICD－10），由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。 7. 死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。 8. 诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。 9. 未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。 10. 死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。儿童死因分类编号 0l痢疾10肺炎19出生窒息28意外跌落 02败血症11其他呼吸系统疾病20新生儿破伤风29其他意外 03麻疹12腹泻2l新生儿硬肿症30内分泌、营养及代谢疾病04结核13其他消化系统疾病22颅内出血31血液及造血器官疾病 05其他传染病和寄生虫病14先天性心脏病23其他新生儿病32循环系统疾病 06白血病15神经管畸形24溺水33泌尿系统疾病 07其他肿瘤16先天愚型25交通意外34其他 08脑膜炎17其他先天异常26意外窒息35诊断不明 09其他神经系统疾病18早产或低出生体重27意外中毒

5岁以下儿童死亡报告责任制度

5岁以下儿童死亡报告责任制度 1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死亡情况，为儿童保健工作决策提供科学依据。 2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，但不包括外地来本地就医而死亡的。 3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。 4.统计以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。 5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由

所在社区卫生服务中心（站）负责填写《儿童死亡报告卡》，于每月5日前上报区妇幼保健院；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或资料反馈到区妇幼保健院。 6.社区卫生服务中心(站)要把5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的表、卡、册进行质量检查。 7、医疗保健机构发生5岁以下儿童死亡后，住院医生要立即填写《5岁以下儿童死亡报告卡》，并在24小时内上报给所属区级妇幼保健院，同时提供5岁以下儿童住院死亡的病历等材料。 8、区级妇幼保健人员负责对其分管区域内的5岁以下儿童死亡进行实地调查核实，进一步完善《5岁以下儿童死亡报告卡》、《5岁以下儿童死亡调查报告附卷》，写出5岁以下儿童死亡调查报告，于每季度第1个月10日决报县级妇

《5岁以下儿童死亡登记》格式

附件3： 5岁以下儿童死亡登记副卡死亡医学证明书编号户籍住址省市区(县) 街道（乡镇）现住址省市区(县) 街道（乡镇）治疗性引产死亡： 1. 是 2. 否填卡单位填卡人日期

《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明凡妊娠满28周，出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一，而后死亡的5岁以下儿童(死亡时不满5周岁)，无论本地还是非本地户口，每一例死亡均需填报此卡。治疗性引产死亡：指治疗性引产原因出生时，具有4项生命指标之一，而后又死亡的婴儿。不包括由于计划生育原因而做的引产。出生信息登记卡号：来自婴儿出生信息登记卡。出生医学证明编号：如果给儿童已颁发出生医学证明，则应填写出生医学证明书编号。儿童免疫接种卡号：来自儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。儿童姓名：填写死亡儿童姓名。如尚未取名，则父亲和母亲姓名必须填写。性别：如属于两性畸形则填写性别不明。出生日期：按公历日期填写，如月、日只有一位数字时，前一方格必须填0。出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写。孕周按整数填写，如35周+6天，填写35周即可。死亡日期：填写格式同出生日期。死亡年龄：填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天；1天~不满28天填具体天数；满28天~1月29天填写1月；1月30天~不足1岁填月数；1岁及其以上填岁数。死亡诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。死前治疗：指导致本次死亡疾病的治疗情况。住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院回家死亡)；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。如果同时有两种治疗情况，即“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。诊断级别：填写疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。未治疗或未就医的主要原因：仅选其中一项。死因诊断依据：病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的；临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断；死后推断指死前未经医疗单位治疗，死因是死后分析判断出来的。

(完整版)5岁以下儿童死亡监测方案

5岁以下儿童死亡监测方案 5岁以下儿童死亡率是衡量一个国家社会发展和国民健康水平的重要指标。掌握儿童死亡资料的根本目的在于减少儿童死亡，保护儿童健康。掌握不同年龄儿童死亡的原因及其变化情况，为制定儿童生存、发展、保护战略措施提供依据。一、目的 1、获得准确可靠的婴儿、5岁以下儿童的死亡资料。 2、观察婴儿、5岁以下儿童死亡率的动态变化。 3、提供5岁以下儿童死亡的主要原因，为提出和制定改善儿童保健服务的新对策提供依据。 4、为我乡儿童保健工作开展提供导向和依据。二、监测范围、对象 1、5岁以下儿童监测是以人群为基础的监测。在全乡范围内开展。 2、监测对象：全乡所有家庭0—5岁儿童。具体包括：常住人口和流动人口。户口在监测地区，离开本地一年以上的婴儿不再纳入监测范围。妊娠满28周（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上），生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一，而后死亡的5岁以下儿童均报告死亡和死因。三、监测内容和指标 1、内容（1）活产数，1—5儿童数和总人口数。（2）5岁以下儿童死亡数和死亡原因。（3）5岁以下儿童死亡的时间、地点、人群分布。（4）5岁以下儿童卫生保健服务的基本情况。 2、监测指标（1）生命指标：出生率、新生儿死亡率、婴儿死亡率、1-5 岁儿童死亡率、5岁以下儿童死亡率。（2）年龄别死因死亡率、儿童死亡年龄构成和死因构成、婴儿和5岁以下儿童死亡下降率。（3）保健服务指标：儿童死前就医情况。四、资料的收集（1）0—5岁儿童花名册：以村为单位由村医填写，每出生一名婴儿（或新迁入1名5岁以下儿童）随时填写，死亡情况记录在备注中。（2）0—5岁儿童死亡监测季报、年报表:卫生院每季度上报县妇保站，每年10月上报年报。（3）0—5岁儿童死亡报告卡：每例0—5岁儿童死亡，均由村医填写“死亡报告卡”，并记录在花名册，乡镇卫生院每季度上报县妇保院。五、质量控制 1、质量标准（1）表卡完整率100％，死因错误率＜5％，项目错误率＜1％. （2）5岁以下儿童死亡漏报率＜10％。（3）出生漏报率＜10％。（4）5岁以下儿童死亡死因诊断不明＜5％。 2、报表内容 0—4岁儿童死亡检测季报表、活产数。每年10月20日前上报上一年度第