困境儿童基本情况登记表
中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表
年级
学生数 低保家 庭子女
福利机 构监护 的未成 年人
各类贫困对象学生数
家庭
经济
革命烈 士子女
五保供 养的未 成年人
残疾 学生
少数民 族学生
特困 残疾人 子女
重点优 扶对象 子女
特困职 工家庭 子女
困难 学生 总数
全校 学校：
（公章）
填表人：
填表日期： 月 日 校长签名：
表2： 中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表（二）
年级
学生数
学费
住宿费
备注 补助生活费
全校 注：本表填写对象为因灾、疾病等原因造成家庭经济困难的学生（即第十类对象）
学校：
（公章）
填表人：
填表日期： 月 日 校长签名：
深圳市困境儿童和困境家庭儿童情况登记表
深圳市困境儿童和困境家庭儿童情况登记表
______区______街道______社区编号：年月日
格式为XX00001、XX00002（XX为区名）。
[附件3：提交相关材料说明]
困境儿童需提交资料：残疾儿童需提交残疾证复印件，重病儿童需提交医院病历复印件；
困境家庭儿童：需提交父母重残、重病、在押、戒毒、死亡等证明复印件；
贫困家庭儿童需提交低保或低保边缘证复印件。
备注：1、工作站需审核相关资料原件，提交相关资料的复印件，并加盖与原件相符印章，经办人签字。
2、提交资料须与所填表格类型相符。
困境儿童普查登记表
困境儿童普查登记表
姓名
性别
出生年月 户籍地
民族
近期照片
困境儿童 身份证号
家庭人口
Hale Waihona Puke 情况具体 致困原因
说
明
儿童本身原因 家庭因素 监护缺少
户主（监护人） 姓 名
性别
出生年月
情况 困境类别
身份证号码
与儿童关系
A 孤儿、 B 特困儿童、 C 重病重残儿童、 D 贫困家庭儿童、 E 其他困境儿童； 选择 E 的，要标注困难具体情况代码 1 打拐解救儿童、 2 服刑人员子女、 3 强制隔 离戒毒人员子女、 4 受虐待儿童、 5 被恶意弃养儿童、 6 其他情况
未纳入保障的原因：
监护情况
A 监护良好（有监护人且较好履行监护义务）、 B 监护一般（有监护人但监护能力不足）、 0 未监护（无监护人或者有监护人但不履行监护义务）
残疾儿童 福利服务
选择 0 项的要注明准备采取的监护干预措施： A 纳入明天计划、B 免费配置康复器具、Ｃ免费接受康复训练、Ｄ接受收福利机构替代照料、 养育辅导、康复训练等服务、0 未服务。
情况
未提供服务的原因：
请困境儿童本人或其监护人填写：
其他服务 需求
申请人：
村（居）委会 审查意见
承办人：
负责人：
（单位公章） 年月日
乡镇（街道） 审核意见
承办人：
负责人：
（单位公章） 年月日
困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根 备 注 据实际情况打钩，未纳入保障服务的要注明原因，未监护的要注明准备采取的监护干预措施。
困难学生基本情况登记表家庭情况填写
困难学生基本情况登记表家庭情况填写家长填写登记表是帮助学校了解学生家庭情况的重要途径。
家庭情况的了解有助于学校更好地帮助学生解决困难，提高学生的学习成绩。
以下是家长填写困难学生基本情况登记表家庭情况时需要填写的内容：
1. 家庭成员情况：填写家庭成员的姓名、年龄、工作单位和职业。
如果有未成年子女，需要填写他们的学校和年级。
2. 家庭经济状况：填写家庭的收入和支出情况。
收入包括工资、福利和其他收入来源，支出包括房租、水电费、交通费、食品等。
3. 家庭住房情况：填写家庭的住房情况，包括房屋类型、面积、房屋所有权情况和房贷状况等。
4. 家庭成员健康情况：填写家庭成员的健康情况，包括患病史、药物使用情况和医疗费用等。
5. 家庭成员情感状况：填写家庭成员之间的情感状况，包括亲情和婚姻状况等。
如果有家庭纠纷或心理问题，需要详细描述。
填写困难学生基本情况登记表家庭情况时，应注意填写准确、详细，真实反映家庭情况，以便学校更好地帮助学生解决困难。
- 1 -。
余庆县五类弱势儿童基本情况调查表
余庆县单亲家庭学生基本情况调查表Байду номын сангаас
填报单位： 填报人： 填报时间： 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童家庭详细住址 单亲类型 与监护人关系 监护人姓名 监护人电话 监护人家庭详细住址 代理家长姓名 代理家长联系电话 代理家长家庭详细住址 儿童基本情况说明：
代理家长建议：
教师建议：
填表说明：1、单亲类型一栏填父母离异、单亲死亡、双亲死亡之一。 2、儿童家庭详细住址填儿童现居住的详细住址，准确到门牌号。 3、监护人家庭详细住址填儿童现居住的详细住址，准确到门牌号。 4、代理家长家庭详细住址填现居住的详细住址，准确到门牌号。 5、儿童基本情况说明一栏中，要说明该儿童的家庭情况（重点）、生活状况、行为习惯 、学习情况等。 6、代理家长建议一栏中，主要填写代理家长对儿童的管理和学习方面的建议。 7、教师建议一栏中，主要是教师对该儿童的管理方面和学习方面的建议。
猎德小学学困生个案基本情况登记表_21907
猎德小学学困生个案基本情况登记表个案编号：052101姓名：黎XX 记录者：龙老师基本情况：性别男班级二（1）家庭联系电话87572003班主任董老师语文老师董老师数学老师龙老师英语老师罗老师家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系）该生父母长期在澳门工作，母亲从去年才回到广州，此前一直是寄养在姑妈家中。
父亲现在在澳门从事装修工作，母亲在家待业，以打麻将消遣时间。
学业情况（成绩、习惯、兴趣特长）该生由于长期得不到家庭的关爱，在心理和生理上产生了极为不正常的早熟反应。
学习成绩在上学期末是全年级最后一名。
该生喜欢在课堂上自言自语，爱好绘画，作品经常能得到大家的认可。
有较强的个性。
1、人际关系（家长、老师、同学）该生性格较外向、有较强的个性、好动、好胜心强，比较容易和同学沟通。
但是遇事不愿意和师长商量，将心事放在心里，有时会表现得比较忧郁。
2、现存问题与分析（1）上课容易走神，不能集中精神；（2）做事比较慢，爱搞小动作；（3）有心事不原与人沟通；（4）出现与生理发育不相符合的过早的行为。
从家庭环境中分析，该生因为从小缺乏家庭温暖，因此产生了对女性的依赖和幻想，希望从幻想中得到对母爱的满足。
从现在的情况分析，该生特别的希望能够和自己的家人，尤其是母亲经常在一起学习和生活，渴望得到母亲随时随地的呵护。
如果母亲在一段时间内没有和他生活在一起，该生就会出现好动、走神、不完成作业的现象，严重时会出现生理异常的现象。
家长有配合教育的现象，但是不能够放弃以打麻将打发时间。
3、准备采取的对策与目标该生出现的异常现象，从根本上来说可以排除智力因素，因此，对该生具体采取的手段从心理辅导和家庭教育入手。
家庭方面，从家长的思想教育入手，让家长有正确的教育观。
同时，建议家长带孩子到正规医院进行检查和心理辅导。
和家长进行经常性的密切联系，保证每两个星期一次，让家长从生活和学习上能够及时的了解孩子的需要，并能满足孩子的合理需要。
困境儿童和孤儿基本情况汇总表(修改)
20
21
不在学 22
其他 23
在校 寄宿
24
父母 25
他人 监护
26
监护人 机构监护
27
无人监护 28
监护状况
监护落 一般 良好 实不到
位 29 30 31
合计
负责人（签名）：
填表人 （签
备注：1。汇总孤儿、特困供养儿童、事实无人抚养儿童和监护失当儿童情况；
复核人 （签
2.表间勾稽关系：1列=2列+3列=4列+5列=6列+7列=8列+9列+10列=11列+12列+13列=14列+15列+16列+17列+18列+19列+20列
附件5
单位：
单位
人数
1
困境儿童和孤儿基本情况汇总表
性别
男
女
孤儿
特象类别 事实无人抚养
6
健康状况
监护不 当
困境儿童
健康
残疾
患病
7
8
9 10 11
户籍情况
城市户籍
农村户籍 无户籍
12
13
14
合计
儿童就学情况
单位 未入园 幼儿园 小学 初中 高中 中职及以上 辍学
15
16 17 18 19
+21列+22列=24列+25列+26列+27列=28列+29列+30列。
农村留守 困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书
附 录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区：儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守（ ）；困境（ ）困境分类家庭贫困（ ）；监护困境（ ）；残疾大病（ ）；其他（ ）家庭贫困建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）监护困境无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；其他（ ）健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园（ ）；未入园( )； 小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）；困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养儿童生活补助（ ）；其他（ ）；儿童监护情况监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；事实无人抚养（ ）；无人监护（ ）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）；遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 其他特殊情况轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （ ）；其他（ ）父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）；其他（ ）其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）其他 （受委托） 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人： （签字） 填报日期：附 录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居） 联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人： 上报时间：接报人及 联系方式 接报人：接报人联系方式：处理结果填报人： （签字） 填表时间：附 录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名： 身份证号码： 家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人： （签字）附 录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 （留守/困境）填表人： （签字） 填表时间：附 录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。
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困境儿童基本情况登记表
填报单位（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童年龄不满18周岁；无劳动力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满16周岁，儿童年龄以身份证或户口本年龄为准；
2、患病儿童：患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童；
3、困境儿童基本生活保障分类：根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写，可多选；。