STEMIPCI_血流动力学支持--吴永健教授
急性STEMI患者急诊PCI监测ST段的意义
急性STEMI患者急诊PCI监测ST段的意义刘晓鸿;柴永艳;孟蓓蕾【期刊名称】《同济大学学报（医学版）》【年(卷),期】2008(029)005【摘要】目的监测ST段回落程度评价急性STEMI急诊PCI疗效及预测患者近期预后.方法对急性STEMI并急诊行PCI患者在手术前和手术后0.5 h内记录18导联心电图.根据ST回落幅度分三组分析左心室舒张末内经、左室射血分数、左心室室壁收缩运动得分指数及IPA开通时间.结果 (1) ST段完全回落组LVEDD为(45±9)mm,EF为51%±7%,MF为2.1±0.5;(2) ST段明显回落组LVEDD为(52±10)mm,EF为47%±8%,MF为2.3±0.6;(3) ST段无回落组LVEDD为(56±11)mm,EF为42%±8%,MF为2.6±0.9;(4) ST段无回落组IRA开通时间较其他两组明显延长(P<0.05).结论 PCI患者术后ST段回落程度,可反映急性STEMI 进行PCI治疗的效果,并与患者近期预后密切相关,ST段的监测在监护急性心梗患者时可广泛推行.【总页数】3页(P146-148)【作者】刘晓鸿;柴永艳;孟蓓蕾【作者单位】同济大学附属同济医院心内科,上海,200065;同济大学附属同济医院心内科,上海,200065;同济大学附属同济医院心内科,上海,200065【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.替格瑞洛在老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行急诊PCI中的疗效及安全性 [J], 刘金强2.替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊PCI围手术期内的临床疗效 [J], 宋晶金3.盐酸替罗非班在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者急诊PCI术中的应用[J], 许云耀;谢志辉;候冬子4.急性STEMI患者急诊PCI监测ST段的意义 [J], 刘晓鸿;柴永艳;盂蓓蕾5.急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术后无复流患者外周血CD62p及血小板指数的变化与临床意义探讨 [J], 赵蒙; 李丽; 刘松因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
吴永健：经导管主动脉瓣置换术的进展与未来
吴永健：经导管主动脉瓣置换术的进展与未来——中国医学科学院阜外医院张昊吴永健吴永健教授介绍过去半个世纪，外科主动脉瓣置换手术（SAVR）一直是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。
然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。
常见影响外科手术效果的因素如既往心脏手术史、慢性肺病、肾功能不全、体质弱等。
据统计，至少1/3严重主动脉狭窄的患者无法进行外科手术，因此医学界一直在探索创伤更小的导管技术。
1992年，Andersen首次进行动物试验，在猪身上实施了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）；2000年，Bonhoeffer首次给一个12岁的男孩做了肺动脉瓣置换术；2002年，Cribier完成首例人类经导管主动脉瓣置换术，开创了TAVR的先河。
自此，TAVR成为无外科手术机会或高危手术风险严重主动脉瓣狭窄患者的一种选择。
据统计，全球超过750个中心已完成20万例TAVR。
历时5年的大型临床试验Partner 1结果发表，证实了TAVR在无外科手术机会或高危患者的效果。
中低手术风险患者的临床试验也有了初步结果，预示着TAVR未来的发展方向。
然而，TAVR还有很多问题亟待解决，如瓣周漏、卒中、心律失常等并发症，植入瓣膜的耐久性等，需要更新的技术和更广泛的研究。
指南基于目前的临床研究，2014年的美国指南和2012年的欧洲指南提出，无传统外科换瓣手术机会或高危手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者，如预期寿命大于1年，可行TAVR ，其中无手术机会患者推荐级别为I类，证据等级B；高危手术风险的患者推荐级别为IIa类，证据等级B。
随着相应临床试验的开展，针对中低危患者的指南很可能将在明年出现。
注册研究过去十年，TAVR手术量快速增长，但在各国发展不均衡（表1）。
欧美大国从国家的角度，开展TAVR的注册研究，定期发布年度报告，反映了既往TAVR发展的趋势。
美国胸外科协会（STS）与美国心脏病学学会（ACC）自2011年FDA批准TAVR进入临床后，开展了TVT 注册研究，2012年纳入患者4590例，2013年9039例，2014年17 375例；平均年龄82岁；平均STS评分8.34，其中STS评分中低危（<8%）比例由2012~2013年的59.1%增至2014年的61.3%；手术死亡率从2012~2013年的5.3%下降至2014年的4.4%。
心衰患者的希望干细胞疗法进入临床研究阶段专选课件
谢谢观看！
院都是国内很有实
力的三级甲等医院，在心血管疾病的研究和临床 治疗中都有很好的基础，希望这次合作能够很规 范地开展，得到很客观的临床研究数据，取得圆
满的试验结果，使这个治疗技术走向临
床，为心脏病患者带来福音。
麦迪舜医疗集团董事主席汪晓峰还透露，麦迪舜 已在香港建造了生产基地、设施先进的测试实验 室和医疗中心，并将于今年10月投入使用。今年
心衰患者的希望干细胞疗法进入临床研究阶段
的治疗始终停留在缓解症状、提高生活质量方面。 中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病中心常 务副主任吴永健指出，上周召开的“缺血性心力
衰竭干细胞治疗国际高峰论坛”给中
国心衰患者带来治疗的新希望——干细胞治疗心 力衰竭的c-cure技术在中国进入临床研究阶段。 “这是革命性的进步！”吴永健等国内外心脏病
受损心脏部位，实现心肌细
胞再生，治疗缺血性心力衰竭。目前，c-cure干 细胞治疗心衰研究已获批准在美国和欧盟进行iii
期临床试验，预计2016年在全球上市。 国内两家医院率先开展研究
为了让中国心衰患者能够同时应用干细胞治疗心 衰技术，麦迪舜医疗集团将在包括中国在内的亚 洲引进这一前沿技术，今年将在北京、上海、广
“退烧”。
红木家具市场异军突起
宽约1米，长不过2米多，再加上一个雕花靠背和两个1米见方的大方凳，这 样一套大红酸枝座椅，去年的价格还七八万元，今年在市场上已涨到20万元， 做了十几年家具收藏的马先生对此不以为怪并表示，这两年红木家具市场可 谓异军突起;经营红木家具的王先生也表示，目前市场上常见的大红酸枝、
方案，让更多人受益。”吴永健说。
干细胞移植技术提供新希望
近年来，干细胞移植技术在心血管疾病领域的应 用为心衰患者提供了全新治疗策略，给心衰患者 带来了福音，也让众多心脏病学专家期待这一技
冠脉内注射尼可地尔对改善急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMl）患者经皮冠状动脉介入治疗术（PCl
冠脉内注射尼可地尔对改善急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMl）患者经皮冠状动脉介入治疗术（PCl术中慢血流无复流的效果观察发布时间：2021-09-16T06:02:16.090Z 来源：《健康世界》2021年9期作者：周峻礁[导读] NSTEMl属于近年来十分常见的心血管疾病，该类患者出现冠脉血流猝然减少甚至中断，对其心肌功能产生极大的影响，也对患者的生命安全构成严重威胁。
近年来，PCI术在NSTEMl患者的治疗中应用广泛，有利于快速疏通其冠脉，并帮助改善患者冠脉狭窄以及闭塞等现象，可更好地恢复其血流动力学、降低患者的病死风险。
然而手术治疗中部分患者可发生慢血流无复流情况，这对于心肌灌注量和术后恢复等造成较大影响[1]，所以需采取有效的措施进行干预。
北京市房山区第一医院心内科 102400摘要：目的：分析对于行经皮冠状动脉介入术（PCI）的急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMl）患者给予冠脉内注射尼可地尔在改善其慢血流无复流中的临床价值。
方法：2组均接受PCI术治疗，观察组加用冠脉内注射尼可地尔治疗，同期对照组则改为硝酸甘油冠脉内注射。
结果：术后TIMI血流分级1级、2级比率观察组较对照组更低，3级比率观察组较对照组更高P＜0.05；术后不良心血管事件发生率观察组为2.86%，对照组为14.29%，P＜0.05。
结论：对于行PCI术的NSTEMl患者给予冠脉内注射尼可地尔有利于预防慢血流无复流并可更好的改善预后。
关键词：NSTEMl；PCl；尼可地尔；冠脉内注射；慢血流无复流NSTEMl属于近年来十分常见的心血管疾病，该类患者出现冠脉血流猝然减少甚至中断，对其心肌功能产生极大的影响，也对患者的生命安全构成严重威胁。
近年来，PCI术在NSTEMl患者的治疗中应用广泛，有利于快速疏通其冠脉，并帮助改善患者冠脉狭窄以及闭塞等现象，可更好地恢复其血流动力学、降低患者的病死风险。
然而手术治疗中部分患者可发生慢血流无复流情况，这对于心肌灌注量和术后恢复等造成较大影响[1]，所以需采取有效的措施进行干预。
急诊PCI的治疗策略及体会
讨论
•对于STEMI患者，尤其冠状动脉造影提示 “罪犯病变” 富含血栓者（如闭塞血管段呈截断状，闭塞部位血栓长 度>5mm，存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留或 不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径三倍等）， 一定先用血栓抽吸导管抽栓再行球囊扩张和/或支架植入。
•血栓抽吸导管外径通常较大（如Diver导管外径4.7F）， 如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄，血栓抽吸 导管通常很难通过病变，完成血栓抽吸。建议先用小球 囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽栓。如直接用 较大球囊或较高压力预扩张可能引起大量血栓脱落，栓 塞远端血管床，直接导致无复流发生。
指引导管 EBU3.5 导引钢丝 Pilot 50
PCI
如何治疗？？？
药物治疗
Ryujin 2.5×20mm 最大扩张压 10atm 最大扩张时间 10sec 扩张次数 2 次
•术中-术后应用欣维宁48小时，继之以低 分子肝素3天。
•抗血小板治疗：阿司匹林300mg/d+波 立维75mg/d
心脏超声：LVDd 54mm，LVEF 33% 心梗三项：CKMB ＞80ng/ml
（正常值0.0—4.3） MYO＞500ng/ml （正常值0.0—107） TNI＞30.0ng/ml （正常值0.0—0.40）
发病前心电图（2008/12/18）
入院时心电图
入院后1小时心电图
入院诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗赛 心功能Ⅱ级（Killip分级） 高血压病Ⅲ级 极高危 糖尿病Ⅱ型 慢性支气管炎
时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！
依据：大量循证医学证据（研究结果）
指南
•为规范持续性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治 疗，2008欧洲心脏学会（ESC）发布新版指南。与2003 年版本相比，着重更新了抗栓治疗以及机械和药物再灌注 策略。 新版指南的主要建议如下： •再灌注治疗适用于症状发作12 h内的持续性STEMI或新 发左束支传导阻滞患者；超过12 h，如临床或心电图仍提 示进行性缺血者也可考虑再灌注治疗。症状发作12～24 h， 即使无进行性缺血指征者也可使用PCI。症状持续超 过24 h以及冠状动脉完全闭塞者禁忌。
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
第41页
IVC期收缩开始时去充盈
去充盈益处
•降低后负荷
•缩短IVC期
•增加每搏输出量
•增加心脏前向输出量
急性心肌梗死急诊PCI
第42页
适 应 证
急性心肌梗死急诊PCI
• 心源性休克 • 休克前综合征 • 大面积MI • 不稳定型心绞痛 • 顽固性室性心律 失常 • 感染性休克 • 心脏破裂
• 心源性休克：死亡率>30% • 无复流：死亡率16% • 心脏破裂：几乎100%
急性心肌梗死急诊PCI
第9页
延迟治疗就是否定治疗
症状识别 呼叫抢救系统 院前处理
急诊科
心导管室
急性心肌梗死急诊PCI
心肌细胞丢失增加
再灌注治疗时间延迟
第10页
急性心肌梗死急诊PCI
第11页
为何要判断IRA解剖部位?
DES
Thrombus Removal and
Distal Embolization
Protection Devices
第6页
直接PCI优点
• 适应证扩大 • 即刻确定冠脉解剖和
左室功效
• 早期危险分层 • 快速开通闭塞血管，
恢复正常血流
• 再缺血、再梗死和再
闭塞发生率低
• 高危患者存活率高 • 再灌注损伤和心脏破
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
第1页
为何要治疗STEMI？
• 已成为常见疾病 • 死亡率高（30%） • 即使存活，心功效差
急性心肌梗死急诊PCI
第2页
STEMI治疗方法
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI深入降低到5%-7% • 急诊CABG
甲状腺功能异常在急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床特征及意义
甲状腺功能异常在急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床特征及意义随永刚;吴元;窦克非;唐熠达;乔树宾;吴永健【摘要】目的采用倾向性评分匹配法探讨急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction,STEMI)合并甲状腺功能亢进(甲亢)和甲状腺功能减退(甲减)患者的临床特征及预后差别.方法收集经皮冠状动脉介入治疗的40例急性STEMI合并甲亢患者临床资料;以甲亢患者病例数为基准,采用倾向性评分匹配方法按照1∶1比例从同期收集的急性心肌梗死患者中筛选出的40例急性STEMI甲状腺功能正常患者作为对照组,40例合并甲减患者为甲减组.比较3组临床用药、住院时间和住院并发症等情况.结果术后3组左心室舒张早期二尖瓣口流速峰值(E峰)、左心室射血分数差异均有统计学意义(P＜0.05).3组住院β受体阻滞剂及利尿剂使用情况差异均有统计学意义(P＜0.05).与对照组比较,甲状腺功能异常患者住院时间明显延长(P＜0.05),严重心律失常、心房颤动及心力衰竭发生率均明显升高(P＜0.05).与甲亢组比较,甲减组住院时间更长,严重心律失常和心房颤动发生率更高(P＜0.05).结论接受经皮冠状动脉介入治疗的急性STEMI合并甲功异常患者中,合并甲减患者一般较合并甲亢患者预后更差.【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2019(040)009【总页数】5页(P1001-1004,1008)【关键词】甲状腺功能异常;心肌梗死;倾向性评分【作者】随永刚;吴元;窦克非;唐熠达;乔树宾;吴永健【作者单位】中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外医院冠心病中心,北京100037;中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外医院冠心病中心,北京100037;中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外医院冠心病中心,北京100037;中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外医院冠心病中心,北京100037;中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外医院冠心病中心,北京100037;中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外医院冠心病中心,北京100037【正文语种】中文【中图分类】R581目前，心血管病已成为世界性重大公共卫生问题，我国心血管病患者达2.9亿，心肌梗死患者达250万，每年新增急性心肌梗死(acute myocardial infraction,AMI)患者约50万，AMI具有很高的致残和致死率[1-2]。
STEMI溶栓与PCI的时机选择_心脑血管急症培训
STEMI溶栓与PCI的时机选择张抒扬 吴炜 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院主要内容• • • • • STEMI 是高死亡率的心脏急症 寻求 寻求延误所在，做到早期诊断 所在 做到早期诊断 静脉溶栓时机 直接PCI时机 转运时机发达国家STEMI治疗演变STEMI的发病率• 美国： 美国 50万例 例 /年 1——仍然为严重的公共卫生问题• 中国：缺乏确切统计——发病率持续增长，重要致死性病因1. AHA Heart Disease and Stroke Statistics—2004 Update真实世界• • • 发达国家死亡率（23个临床研究荟萃分析）：PCI 5.5%，溶栓 6.7%2 北京协和医院STEMI死亡率：5.7%（51/896） 再灌注治疗率： —GRACE注册研究（ Global Registry of Acute Coronary Events）14个 国家共11543名患者，30%为STEMI，再灌注治疗率为62%3 —中国（2001‐2004）CREATE研究：11.5%接受PCI，52.5%溶栓， 37 6%未行再灌注 37.6%2 Keeley EC et al 2. al. Lancet Lancet. 2003;361:13 2003;361:13–20. 20 3. Steg PG et al. Am J Cardiol. 2002;90:358–63.PCI和溶栓治疗的近期和远期临床结果2PCI与溶栓近期临床结果（4-6周） PCI与溶栓远期临床结果2 Keeley EC et al 2. al. Lancet Lancet. 2003;361:13 2003;361:13–20. 20强调STEMI的早期发现• 救护车运送比家人或朋友运送更有效 救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA 指南 Class I） • 舌下含服1次（而不是以往常规的2‐3次）硝酸酯 类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车 （ ACC/AHA指南 Class I）避免院前时间延误STEMI的总缺血时间4出现症状 呼叫急救 急救到达 第一份心电图 总缺血时间病人延 误时间急救延 误时间D2N：Door to Needle D2B：Door to BalloonPPCI相关延误院前溶栓院内溶栓PPCI：直接PCI4. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(1–2): 56–67ACC/AHA的STEMI急救路线图院内溶栓： Door‐to‐Needle <30minPCI 不可行现场急救车 鼓励十二导联心电图 ·鼓励十二导联心电图 ·如果能在30min内进行，建议院前溶栓急救 三角 计划PCI 可行黄金时间：发病的最初60分钟！急救车‐to‐Balloon或Door‐to‐Balloon<90min病人延误时间（Patient P ti t Delay D l Time Ti ）PDT：症状出现 症状出现——紧急呼叫：第一个关键步骤 紧急呼叫 第 个关键步骤 常见影响因素： 1.病人缺乏认知和教育 病人缺 知 教育 2.老年人，女性和糖尿病患者多见 3.医疗保险缺失 最新进展： 1.公共教育的开展：胸痛及时就诊 2.急救中心建立心脏病人电话数据库急救延迟时间（EMS Delay D l Time Ti ）• EMS（Emergency medical services）接到呼叫至 EMS到达现场时间 • EMS的有效性：通过最简单的询问掌握最关键的 因素，有效的EMS系统具有很高的判断AMI的敏 感性和特异性 • 根据判断调配有效的急救服务措施急救延迟时间（EMS Delay D l Time Ti ）• 接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的 电图的 判断，敏感性达到71%，特异性91%‐100%。
2018年血运重建
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
STEMI急诊治疗医学知识讲解
3.1溶栓治疗
⑷与非特异旳纤维蛋白制剂比较，提议优先使用 特异旳纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来 替普酶）； ⑸必须口服或静脉予以阿司匹林。除阿司匹林外， 还有指征应用氯吡格雷； ⑹ 在接受溶栓治疗旳患者，提议进行抗凝治疗， 直到实施血运重建治疗（假如实施）或住院期间 连续8天；
3.1溶栓治疗
直接PCI
另外，应该考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患 者不提议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支 持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅 限于有经验旳术者。
直接PCI
• 新指南优先推荐选择DES。PCI后接受DAPT是必 需旳，指南旳用药选择推荐有些变动，研究证据 显示，新抗血小板药物对血小板克制作用更明显 ，其推荐地位前移，氯吡格雷旳地位有所下降。
• 3型：是无生物标志物测定数据旳致死性MI，即 有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电 图变化，但标志物水平 变化无临床意义；
心肌梗死分型
• 4型和5型心梗与血管再生过程有关 • 4a型即PCI有关性MI ，常经过cTn升高＞99%正
常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时 cTn升高＞20%诊疗。仍需有支持诊疗旳阳性症 状、心电图变化、 血管造影成果和区域变化成像； 4b型与支架内血栓形成有关； • 5型是冠状动脉搭桥术有关旳MI ，常经过心肌标 志物升高99%正常值上限10倍及心电图变化，血 管造影及血管成像诊疗。
注瑞：a替.体普重<酶60kg1次，0剂>M量2U为m3×i0n2m,g每；每增是长10kg，剂量无增长5mg中；直度至体重>910k5g，最大>剂8量0为50m60g.
溶栓旳 禁忌症
• 溶栓治疗旳绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明旳 卒中；（2）6个月内旳缺血性卒中；（3）中枢神经系统 创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）旳严重创伤、手术、头 部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉 夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫旳穿刺（内脏活
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国家心脏病中心 中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医学院 阜外心血管病医院 李崇剑 吴永健
AMI诊断
AMI：持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死 病理基础：斑块破裂、血栓形成 诊断：典型临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 持续胸痛>30’,伴出汗、恶心等，含硝酸甘油胸痛 不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊 不必等待酶学结果，只有临床症状不典型，或ECG改 变难以判断时，需酶学的支持来确诊
体外膜氧合器（ECMO）
将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后 再用泵将血液注入体内，可以暂时代替心脏的泵功能和肺 的氧合功能，保证机体有充分的循环灌注与氧供，使得心 肺获得休息而得到功能恢复，为心原性休克患者短期内提 供心肺功能支持，早期应用可尽快达到血液动力学的稳定 有效地改善低氧血症，有效进行循环支持，并且避免长期 高氧吸入所致的氧中毒以及机械通气所致的气道损伤，对 水电解质进行可控性调节，长期支持性灌注为心肺功能恢 复赢得时间 易于拔除，在需要机械循环支持的患者中，ECMO往往作为 首选，并已有大量的案例支持其临床疗效，常用于重症心 衰患者等待进行心脏移植的过渡治疗及围术期的循环支持， 近年来已有报道用于重症心肌炎的急性期辅助循环
SHOCK登记：心梗后心原性休克病因分类
“Isolated” Ventricular RV Shock Septal Rupture 3.4% 4.6% Acute Severe MR 8.3%
Tamponade/ Rupture 1.7% Other 7.5%
Shock Registry Hochman, JACC 36: 1063, 2000
启动过程
SV、CO，LVEDP 交感神经 系统兴奋 (儿茶酚胺） RAA系统激活 （Ang II,醛固酮）
左心室负荷 室壁张力（WS）
代偿驱动 过程
收缩期WS 梗塞区扩展
舒张期WS 非梗塞区离心性肥厚
左室扩张＋肥厚 扩张>>肥厚 室壁张力 （R/T或V/M） 左室进行性扩大 心功能进行性减低 心力衰竭 失代偿、 恶性循环 过程
Predominant LV Failure 74.5%
SHOCK登记：死亡率与休克原因
p=0.001 6 Group; VSR vs each p<0.01
Hochman, JACC 36: 1063, 2000
SHOCK登记：住院期间心原性休克临床进血压正常，但住院期间进展为心原
ST段抬高心肌梗死
不稳定性心绞痛/非ST 段抬高心肌梗死
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UAP
左室进行性扩大伴心功能降低
AMI早期 梗死区扩展 AMI恢复后 非梗塞区离心性肥厚
非梗塞区离心性肥厚 左室进行性扩大和收缩功能降低
AMI
心肌坏死 LVEF
有辅助的收缩压
120
mm Hg 100
球囊开始充气
80
无辅助的舒张末压
60
有辅助的舒张末压 MVO2 需求
IABP后的益处
冠脉灌注量增加
搏出量增加（EF↑）
心脏做功减少、氧耗降低
心肌张力下降 全身重要器官灌注增加（尿量↑）
循证：IABP与死亡率降低
AMI 并发 VSD 患者急诊手术死亡率为 50 ％。但是急 诊置入IABP后急诊手术的死亡率为20-27％ 根据近 30 年的数据统计，心原性休克患者的死亡 率为 50 －80 ％。经IABP 辅助治疗，可以使死亡率 降为 38.7% 。对于 AMI 后发生心原性休克的患者， 使用 IABP 辅助治疗后死亡率与未使用 IABP 辅助治 疗死亡率为50％对72％（p=0.0001）
Tandem Heart PVAD
System Components
TandemHeart Escort™ TandemHeart Enhanced Controller Flow Cannula
TandemHeart Pump
Tandem Heart PVAD循证
TandemHeart泵、套管组件和控制器 通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取 左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆 灌至腹大动脉和胸大动脉 有两项临床研究均显示，Tandem系统应用后的 30天死亡率与IABP辅助治疗相近，但Tandem系 统更有助于改善患者的血液动力学参数 值得注意的是，上述研究也提示Tandem系统有 可能增加出血、肢体缺血和败血症的风险
IABP常见适应证
PTCA后血流动力学 支持 (20.6%) 心源性休克 (18.8%) 体外循环脱机 (16.1%) 高风险病人术前辅助 (13.0%) 顽固不稳定性心绞痛 (12.3%) 顽固性心功能衰竭 (6.5%) AMI后的心脏结构性 并发症 (5.5%)
IABP在急性冠脉综合征中的应用指征
30 day Mortality = 46 %
Seyfarth M, Sibbing D, Bauer I, et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device (Impella LP2.5) versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2008:52:1584-1588.
AMI合并心原性休克：1）平均动脉压<60 mmHg；2）尿量<30 ml/h；3）有周围循环不 良临床表现；4）多巴胺用量≥15 μg/（kg· min） 不稳定型心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞 痛或变异性心绞痛持续24h 以上
因缺血而诱发的顽固性心律失常 重度左心功能不全（NYHA分级≥Ⅲ级）
危重心原性休克的诊断标准
非血液动力学指标
肌酐>2.0 CKMB>50 肝酶AST/ALT/AKP大于正常上限4倍 需要持续正性肌力药或者血管活性药 需要IABP支持 血液动力学指标
心脏指数<2 L/min.m2 收缩压<90 mmHg
平均动脉压<70 mmHg，持续30min以上 PCWP≥19 mmHg 右房压≥18 mmHg 射血分数急剧下降≥20％
主动脉内球囊反搏理论
舒张期：球囊充气,致主 动脉舒张压增高 -----大大增加冠脉灌注
在收缩期之前、舒张期 末端球囊放气，使动脉 舒张期末压和心脏自身 收缩压降低 -----降低心脏后负荷 减轻心脏工作 降低心肌耗氧量 增加心脏输出
IABP时动脉压力波形改变
140
无辅助的收缩压 舒张期球囊增压 冠脉灌注
IMPELLA Catheter Mounted Micro Axial Flow Pump
IMPELLA循证
Impella体外循环支持系统则把插管放在大动脉 瓣下，抽吸左室血液到降主动脉
ISAR-SHOCK研究是一项回顾性研究，共入选了26 例曾接受Impllea辅助支持的患者，结果是两组 患者死亡率无统计学差异，但Impllea与IABP辅 助治疗相比可提高心脏指数，平均动脉压绝对值 较IABP组高10mmHg，同时也不增加并发症的发生
IABP禁忌证
显著的主动脉瓣关闭不全
主动脉窦瘤破裂
主动脉夹层
出、凝血功能障碍
脑出血急性期
严重的周围血管病变
其他：严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的 心脏衰竭终末状态等
IABP置入术的并发症
气栓：球囊漏气造成。由于目前采用球囊压力监 测，一旦出现漏气，IABP马上停止工作，并将球 囊内气体抽出，保证安全 血小板生成减少 感染：严重时可致败血症。注意严格无菌操作， 应用抗生素预防，可控制其发生率 出血：应密切观察，注意止血 循环受阻：球囊过高导致的锁骨下动脉受阻，球 囊太低导致的肾动脉受阻
心原性休克早期识别
AMI易进展到心原性休克的危险因素：高龄、女性、 前壁心肌梗死、高血压、慢性糖尿病、冠脉多支血 管病变、陈旧性心肌梗死或者心衰病史、ST段抬高 性心肌梗死、合并左束支阻滞 早期对心原性休克患者进行伤检分类，早期识别心 原性休克危重患者，早期策略性应用短期循环支持 以过渡到长期的应用心室辅助装置，将可以提高患 者的整体远期生存率
需要心室辅助循环支持
持续性或影响血液动力学稳定的室速、室颤 心功能Killip Ⅳ级
组织低灌注（常温下肺动脉氧饱和度<50％）
Current Opinion in Cardiology, 2010, 25
心原性休克治疗推荐
正性肌力药物 急诊介入治疗或者外科搭桥 机械循环辅助：挤压法、反搏法、转流法和替换法 挤压法：胸壁挤压心脏、开胸挤压心脏和心脏挤压 装置 反搏法：体外和体内反搏（如IABP、主动脉壁反搏 等） 转流法：心肺转流（CPB）、左心转流／左室辅助 （LVAD）、右心转流／右室辅助（RVAD）、静脉－ 动脉转流（部分CPB、ECMO） 替换法也即采用全人工心脏完全代替心脏做功
急 性 心 肌 梗 死 左 室 重 构 血 液 动 力 学 机 制
心原性休克