医院回租资料清单-立项阶段初版
医疗机构申报需提交材料清单
医疗机构申报需提交材料清单一申请设置民营、个体诊所需提交材料：1、设置医疗机构申请书；附表12、医疗机构分类申请书；附表23、医疗机构申请执业登记注册书；附表34、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等、注册护士证等复印件；5、医疗机构法定代表人签字表；附表4；6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；7、医疗机构用房平面图；/8、验资证明、资产评估报告或存款复印件；9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件;11、二级以上医疗机构健康体检证明;二门诊部、医院申请执业登记需提交材料：1、设置医疗机构申请书；附表12、医疗机构分类申请书；附表23、医疗机构申请执业登记注册书；附表34、设置可行性研究报告；5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；7、验资证明或资产评估报告；8、医疗机构法定代表人签字表；附表4；8、人员名单和人员资格证明材料主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单,同时提供每个人员的基本情况表,并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等,民营医院还需提供非在职证明;9、医疗机构规章制度；10、医疗机构技术操作规程；11、医疗机构用房的消防验收情况12、医用污水、医疗废物的处理情况；；13、放射科X光室的验收情况;医疗机构变更需提交材料一医疗机构增设诊疗科目需提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；3、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件4、新增诊疗科目的房屋和设备情况5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料要求同执业登记二医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构关于变更法人或负责人的申请理由；3、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明;个体诊所需提交原负责人和新负责人共同签署的变更协议书5、新法定代表人或负责人的资格证明材料负责人资格证明材料要求同执业登记;三医疗机构变更执业地址需提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构变更地址的申请理由；3、医疗机构执业许可证副本及正本的复印件；4、选址报告包括选址方位图和建筑平面图、科室布局平面图医疗机构校验需提供材料1、医疗机构校验申请书；附表62、医疗机构执业许可证正、副本复印件；3、医疗机构法定代表人、主要负责人身份证复印件；4、本校验年度医疗机构执业情况总结包括医疗机构基本情况、执业人员情况、诊疗人数工作情况、有无医疗事故及违法违纪记录等；5、医疗机构卫生技术人员一览表一式两份附表7；6、人员资料：1本年度执业人员无变动的,请提供所有执业人员执业证书复印件;2有新增人员的,应同时提交卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表、不在职证明退休证、辞职证明或人事档案托管证明复印件；3有减少卫生技术人员的,要提供该人员名单并注销相应执业科目;7、医疗垃圾处理协议书复印件;所有提交材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印,并提供原件审核;注：所有需要提交的申报材料须符合以下要求：1装订成册,一式三份,其中一份为正本；纸张：A4纸；填写内容须电脑打印；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它;2资格证明证件、产权证明、租赁合同等均为审原件留复印件,复印件上需本人签字或单位盖章；资信证明、非在职证明等须提交原件;附表1设置医疗机构申请书设置单位人：章年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位人：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位人的法定地址,个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：只能填一个a、全民b、集体c、私人d、中外合资合作e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位牙椅：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：只能填报一个a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写; 附表2医疗机构分类申请书受理机关：济源市卫生局申请设置单位人：盖章年月日注：此表供新设置医疗机构分类申请使用附表3 医疗机构申请执业登记注册书设置单位人章组建负责人章登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构代码申请日期年月日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制附表5—l填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用;2、医疗机构代码按照卫统发1991第6号文件卫生单位名称代由及数据库管理办法暂行和补充规定的有关规定填写;3、附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个;4、附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个;5、附表5-2 服务对象填写要求同4;6、附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名;7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报;8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科专业组的,应填报到所列二级科目；末划分二级学科专业组的,只填报到一级诊疗科目;在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样;9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”;10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数;11、附表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外;12、附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员;13、附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写;14、附表5—6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写;15、附表5—6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5—6 平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数元上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入;17、附表5—6 平均每一出院者住院医疗费元计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数元上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入;18、附表5—6 出院者平均每天住院医疗费元计算公式：平均每一出院者住院医疗费元出院者平均住院日附表5—2 医疗机构简况附表5—3—1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目备注□01 预防保健科□小儿心脏病专业□02 全科医疗科□小儿肾病专业□03 内科□小儿血液病专业□呼吸内科专业□小儿神经病专业□消化内科专业□小儿内分泌专业□神经内科专业□小儿遗传病专业□心血管内科专业□小儿免疫专业□血液内科专业□其他□肾病学专业□08 小儿外科□内分泌专业□小儿普通外科专业□免疫学专业□小儿骨科专业□变态反应专业□小儿泌尿外科专业□老年病专业□小儿胸心外科专业□其他□小儿神经外科专业□04 外科□其他□普通外科专业□09 儿童保健科□神经外科专业□儿童生长发育专业□骨科专业□儿童营养专业□泌尿外科专业□儿童心理卫生专业□胸外科专业□儿童五官保健专业□心脏大血管外科专业□儿童康复专业□烧伤科专业□其他□整形外科专业□10 眼科□其他□11 耳鼻咽喉科□05 妇产科□耳科专业□妇科专业□鼻科专业□产科专业□咽喉科专业□计划生育专业□其他□优生学专业□12 口腔科□生殖健康与不孕症专业□口腔内科专业□其他□口腔颌面外科专业□06 妇女保健科□正畸专业□青春期保健专业□口腔修复专业□围产期保健专业□口腔预防保健专业□更年期保健专业□其他□妇女心理卫生专业□13 皮肤科□妇女营养专业□皮肤病专业□其他□性传播疾病专业□07 儿科□其他□新生儿专业□14 医疗美容科□小儿传染病专业□小儿消化专业□小儿呼吸专业附表5—3—2代码诊疗科目代码诊疗科目备注□05 精神科□31 病理科□精神病专业□32 医学影像科□精神卫生专业□X线诊断专业□药物依赖专业□CT诊断专业□精神康复专业□磁共振成像诊断专业□社区防治专业□核医学专业□临床心理专业□超声诊断专业□司法精神专业□心电诊断专业□其他□脑电及脑血流图诊断专业□06 传染科□神经肌肉电图专业□肠道传染病专业□介入放射学专业□呼吸道传染病专业□放射治疗专业□肝炎专业□其他□虫媒传染病□50 中医科□动物源性传染病专业□内科专业□蠕虫病专业□外科专业□其他□妇产科专业□17 结核病科□儿科专业□18 地方病科□皮肤科专业□19 肿瘤科□眼科专业□20 急诊医学科□耳鼻咽喉科专业□21 康复医学科□口腔科专业□22 运动医学科□肿瘤科专业□23 职业病科□骨伤科专业□职业中毒专业□肛肠科专业□尘肺专业□老年病科专业□放射病专业□针灸科专业□物理因素损伤专业□推拿科专业□职业健康监护专业□康复医学专业□其他□急诊科专业□24 临终关怀科□预防保健科专业□25 特种医学与军事医学科□其他□26 麻醉科□51 民族医学科□30 医学检验科□维吾尔医学□临床体液、血液专业□藏医学□临床微生物学专业□蒙医学□临床生化检验专业□XX医学□临床免疫、血清学专业□傣医学□其他□其他□52 中西医结合科附表5—4 人员情况附表5—5 仪器设备情况注：普通设备栏如不够,请自行加附页; 附表5—6 上一年度业务工作概况附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表5—10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况。
融资租赁医院项目准备资料
医院准备资料1、医疗机构执业许可证复印件2、组织机构代码证复印件3、事业单位法人证书复印件4、医院等级证明文件复印件5、医院的大致简单介绍（400字以上）6、院长的简单履历介绍7、院长的身份证复印件8、医院领导班子介绍9、医院贷款卡号和密码10、医院用来做抵押的设备清单及发票复印件（加盖公章，要求是2000年后的金额较大的一些设备，发票复印件清晰，能和清单对得上，中央空调和电梯发票也可用，所有设备按10年折旧后，残值大于1200万，如设备抵押物不足1200万，也没关系，具体再行协商）11、关于贵医院财务方面：我们需要以下材料：A、09年末、10年末、11年末，及2012年最近一期的财务报表（含资产负债表、收支总表、医疗收支明细表、药品收支明细表）；B、医院最近的基本数字表和基金变动表C、在2012年最近一期的财务报表中，医院需对以下数据进行解释：应收医疗款、其他应收款、对外投资、在建工程、无形资产、短期借款、应付帐款、其他应付帐款、长期借款、长期应付款。
（尤其是报表中的负债部分：短期借款、应付帐款、其他应付帐款、长期借款、长期应付款，医院应把一些大的往来款项列出来并加以说明）。
D、如有借款，请提供银行的所有借款合同复印件，及所有对外融资的合同复印件。
E、银行最近一个月的对账单。
12、如医院做建设，基建已开工，另请提供发改委批文及施工总承包合同。
13、以上资料要求一式两份，均要加盖医院的公章（包括设备发票复印件）14、注意证照不要过期（如过期请补充说明原因）15、工作流程介绍：A、医院寄送财务报表等材料＝＝＞B、初核医院用款额度及融资标准＝＝＞C、医院确认后双方签署收费协议和融资意向书＝＝＞D、上门考察（复核放款额度）＝＝＞E、审贷会＝＝＞F、双方签署融资合同＝＝＞G、放款。
医疗行业融资租赁资料收集清单
融资租赁所需资料清单
* 法律文件
□营业执照副本复印件（经上年度年检）
□税务登记证（国税和/或地税）复印件
□组织机构代码证正或副本复印件（经上年度年检）
□公司最新章程复印件（末页有股东签字/加盖公章）
□行业资质证明复印件（例如：体检行业许可证）
□所有股东的身份证明并附本人签名及公章
□股东个人银行征信
* 财务文件
□公司最新验资报告复印件
□贷款卡复印件与密码
□近半年公司账户银行对账单（加盖银行业务章）
* 生产经营相关文件
□体检中心相关资质文件
□房屋、土地所有权证明复印件或者租赁合同复印件
□体检中心简介、项目可行性报告及未来收入利润预测评估报告等项目简报。
□公司与第三人民医院所签订的合作协议文件
□公司法人简历及身份证复印件（简历需写的详细些）
*项目其它相关资料
□本次设备采购的设备清单（尽快提供）。
□设备采购代理商公司的相关资质文件（可迟些再提供）。
医疗机构立项申请(新设置)需提交材料目录
医疗机构立项申请（新设置）需提交材料目录一、设置医疗机构申请书附表1、设置单位（人）的基本情况附表2、拟设医疗机构的基本情况附表3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况二、申请医疗机构的告知承诺书三、可行性研究报告，报告包括以下内容：（一）申请单位或个人的名称及基本情况；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径、占地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备；（六）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案，资金来源、投资方式、投资总额、注册资金、投资预算及5年内的成本效益分析；（七）拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况；四、选址报告包括以下内容：（一）选址的依据；（二）选址所在地的环境和公用设施情况；（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系；（四）占地和建筑面积；（五）选址方位图、建筑设计平面图、科室设置平面图。
五、申请人的资信证明（银行和会计事务所出具）。
六、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两人以上合伙申请设置的医疗机构，除提交设置申请书、可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署并经公证的协议书。
七、相关证件资料： 1.个人申请需提交《医师资格证书》、《执业医师证书》、职称证、身份证、户口本复印件、原工作单位非在职证明、惠州市区内二级以上综合医院的近二个月内健康体检证明。
2.单位申请需提交设置单位事业单位法人证书及机构代码证书、法人的工商注册登记资料复印件（验原件交复印件）。
3.设置申请人与主要负责人非一人的，还应提交主要负责人的身份证、毕业证、职称证，医师资格证书、医师执业证书、非在职证明，惠州市区内二级以上综合医院近二个月内的健康体检证明（验原件交复印件）。
医院项目资料清单
公立医院融资租赁资料清单
（1）医院简介；执业许可证；事业单位法人证书；组织机构代码证；医院评级认定文件；院长身份证及简历；贷款卡及《征信报告》；
（2）医院近三年财务报表（《审计报告》）及近期财务报表（包括但不限于：资产负债表，收入支出总表（利润表）、医疗收支明细表）；
（3）在医院HIS系统中打印的上年年末及近期的各科室收入成本明细表；
（4）在医院系统上现场打印医院上报卫生部门的上年年末的卫统1-1表、近期的卫统1-8表；
（5）提供基本户（一般也是新农合和医保账户）的近三个月的银行对账单；
（6）全部银行授信、融资情况汇总、长期借款的融资合同（还款进度页）；
（7）租赁设备清单（后补）；
（8）新建在建项目批文、环评、土地、规划等合规文件、政府财政拨款凭证（如有）。
拟提供担保平台公司资料
（1）经年检的营业执照、组织机构代码证、税务登记证、公司章程、验资报告、法定代表人身份证复印件；
（2）近三年《审计报告》及近一期财务报表；
（3）贷款卡复印件、目前贷款明细清单及《征信报告》。
资料清单
（1）综合文件：1、租赁申请书；2、医院行政印鉴、法人代表签字及财务账户信息；3、医院基本情况介绍；4、院长个人简历；5、客户信息采集表。
（2）资质文件：1、医疗机构执业许可证；2、事业单位法人证书；3、组织机构代码证；4、法人代表身份证复件的书面证明。
（5）项目文件：1、医疗设备配置许可证；2、医疗设备的相关证件；3、租赁物件配置及技术参数规格清单(包括型号、详细参数、制造商、产地、价格)要求医院和代理商共同加盖公章；4、医院与代理商共同签定的维修服务协议并加盖双方公章；5、项目盈利可行性分析。
（6）其它与本次融资租赁相关的重大事项的资料。
（以上材料均需加盖单位公章）
（3）财务文件：1、最近3年财务报表和近期一个月的财务报表（报表含以下内容：资产负债表、收支总表、医疗收支明细表、药品收支明细表、基金变动情况表、基本数字表）。2、应收和应付款项明细；3、其它应收和应付款项明细；4、长期应付和应付款的情况说明（贷款年限、利率还款方式）；
（4）帐户文件：1、人民银行基本账户开户许可证复印件2、帐户信息表3、贷款卡复印件（含卡号和密码）、贷款卡清单（中国人民银行《基本信用信息报告》）4、最近一年12月份及最近期一个月银行账户详细对账单复印件。
医疗机构材料清单及申请表
4、医师证和护士证各一个
5、医疗设备清单及专业技术人员花名册
6、上年度收入情况、门诊（住院）人次
备注:1、所有证件上单位名称、地址、法人或负责人要全部一致；2、提前60天申请换证并交回旧证正、副本；3、20个工作日办结；4、办公地址：市内四区及高新园区在大连市西岗区南石道街迎春路2号市政府行政服务中心四楼人社局窗口办理，乘坐：4、12、17、702、715、404、525、529、40路南石道街下车,其他县区在注册地人社局办理；5、办公电话：82185610
合计
科室及病床数
科室
病床数
科室
病床数
科室
病床数
相关
内
容
一、申请内容：新办/变更/换证/补证
二、上年度收入：元。
三、上年度就诊或住院：人次。
申请单位盖公章
法人代表盖印或签字：201年月日
区、市、县人力资源和社会保障行政部门审核意见：
（加盖公章）
201年月日
大连市人力资源和社会保障行政部门审核意见：
（加盖公章）
医疗机构
大连市行政服务中心
大连市人力资源和社会保障局
医疗保险定点核准材料交接清单
行政核准项目新办/变更/换证/证申请单位联系人
电话
申请单位提交以下材料原件及复印件（留下复印件，退回原件）
1、营业执照副本（营业时间必须在一年以上）
2、医疗机构执业许可证副本
3、房产证或房屋租赁登记备案证明（门诊600平、诊所100平，租期在3年以上）
大连市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间：年月日
大连市人力资源和社会保障局
申请单位名称
机构代码
医院需提供资料清单【范本模板】
授信资料清单
一、借款申请人（医院)提供资料：
1.授信申请书
2.事业单位法人证书正副本
3.组织机构代码证正副本
4.医疗机构执业许可证正副本
5.机构信用代码证
6.开户许可证
7.贷款卡
8.法人身份证
9.医院简介、院长简介
10.2013年度报表
11.2014年度报表
12.2015年度报表
13.2016年4月份报表
14.借款人征信授权书
15.科目余额表（2015年度及2016年4月所有科目至末级科目的明细
余额构成明细)
16.银行、融资租赁等各类借款台账
17.银行借款合同、融资租赁合同、放款及近三期还款银行水单凭证
等
18.医院基建相关批文、相关投资计划和资金计划、基建账报表
财政需提供资料：
中原银行健康医疗事业部。
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★
担保方法人代表证明书、签字印鉴及身份证正反面复印件
4
★
担保方最新的公司章程及最近一期验资报告
5
★
担保方近三年的审计报告（含报表附注）、本年度最新月份的财务报表
5
★
本年度最新月份当地债务系统外政府债务统计汇总明细表（含所有融资平台）
6
★
上年度、本年度的上级财政部门下发的政府债务上限文件
7
上年度纳税大户的税收及贡献额情况表（纳税大户前10名）或按行业分类的税收统计表（国税、地税）
担保方
加盖
担保方
公章
1
★
担保方简介
2
★
担保方统一社会机构信用代码证、贷款卡、基本户开户许可证复印件
2
★
近三年财政总决算报表（至少包括公共预算收支决算总表J01-1表、J01-2表，政府性基金收支总表J09表，国有资本经营收支总表J15表等）
3
★
本年度最新月份财政收支完成进度情况表及说明（至少包括公共预算收支和基金收支情况）
4
★
上年度、本年度最新月份当地政府性债务情况（至少包括按照债权人类型划分的债务余额明细表、按照债务类型划分的余额表、直接债务未来分年度应偿还情况表等）
医院融资平台项目资料清单
注：所有资料需加盖（医院、财政局、担保方）公章；
部门
序号
立项必备
收集资料
医院
加盖
医院
公章
1
★
回租赁申请书（含法人签字、单位盖章）
3
★
医院基本情况介绍
4
★
院长或法人代表个人简历
5
★
院长身份证正反面复印件、任命书文件
6
★
院领导班子成员及分工文件
7
★ห้องสมุดไป่ตู้
事业单位法人登记证或军队事业单位对外有偿服务许可证（如有）
14
★
本年度最近三个月主要收入户和基本账户银行对账单原件
15
★
医院最新的基本信用信息报告（去中国人民银行或者贷款银行打印）
16
★
医院在建工程项目立项及批复文件、工程施工合同等资料
17
★
随机抽取5天的住院动态统计表（含开放床位数、在院病人、出院人次等）
财政局
立项时可先盖医院或担保方公章
1
★
近三年当地财政收支预算执行情况和下一年财政预算草案的报告
8
★
组织机构代码证（或统一社会信用代码证）
9
★
医疗机构执业许可证
10
★
医院等级资质评定证书（或文件）
11
★
医院基本账户开户许可证复印件（现场查阅原件）
12
★
医院贷款卡复印件
13
★
近三年以及本年最新月份的财务报表（含资产负债表、收入支出总表、医疗收支明细表、药品收支明细表、基金状况变动表、基本数字表）