2018年最新骨关节炎诊疗指南
2018年骨科疾病诊疗指南(中华医学会骨科学分会)
第一章骨折一、锁骨骨折常见的骨折之一，约占全身骨折的5％左右，幼儿更多见。
【概述】按解剖部位分类：①内侧1/3骨折，由直接暴力引起。
可以合并第11前肋骨折；②中1/3骨折；③外侧1/3骨折。
大约80％的锁骨骨折发生在中1/3部位。
外侧1/3锁骨骨折义可分成两型：①无移位：啄锁韧带未断。
②有移位：喙锁韧带已断。
【诊断】1．临床表现(1)典型表现：有明确外伤史，以间接暴力多见。
骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。
(2)查体：骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形．可触及骨擦感．锁骨有叩痛。
幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧．下颏部转向健侧．从撇下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。
2.检查X线片可湿示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍对称持重时的X线片判定，即双手持4kg左右之重物譬垂直状态下拍双肩正位片。
如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。
【治疗】1.内侧1/3骨折三角巾悬吊上肢4～6周。
2.中1/3骨折(1)儿童无移位骨折，用“8”字绷带外层用宽胶布加固，固定：3~4周。
（2）有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏固定，固定时间为4～6周。
老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失．两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。
锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。
多次复位会产生骨不连接。
锁骨中段骨折手术指征为：①开放性骨折；②有血管神经损伤；③骨不连接；④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。
内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。
3．外侧1/3骨折依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：I型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对稳定，无移位，最为常见。
治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。
II型：喙锁聊带与锁骨近端分离，骨折中度移位。
因骨折段与喙锁聊带分离，骨折移位小易手法复位，原则上考虑切开复位及内周定治疗。
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
2018年4 月1日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
推荐意见1 : RA 的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断（1A ）。
建议临床医师使用1987年ACR 发布的RA 分类标准与2010年ACR/EULA 既布的RA 分类标准做出诊断（2B ）床丧现、实骚莹检巻、影爍学检查提不町绘九类凤湿抉韦炎注承生猶方武的调整. 包桔桂烟*摊制怵輕. 會理炊食和适当运动・2010SF ACR/ElllAli由/离欢病佰或度 弟老朕用小捫詁 短疗程能皮质激 盍和/或詈MID 站单用来軌光特或«*«««2种或址种恂统舍成 €抨他打堆將观有忙疗，麻DMARDs 联用X. ____________ _______ -J达标> 弘^个月监测1枕k _ __J疗做评佶.疗效评佔’治 疔达标&厠创剂DMARDs 或靶向舍床生剧制捌D 鼎R 血威翳向 舍戎DMARD 営逐淅减量* 产密监連，谨肪蔑发符合符合诊断芙风陵关D 炎酊氨嫌吟无象忌单同甲氟螟吟13个月监攏1机否（特别是存崔預护不良闵素｝是 否是1种桂统存成WARM"种环物 制剂DM 杠D 皆威1种毎嫌合Jft DKARD 屛童向合咸观ARM餵持现有治疔，毎 3"个月监测】次轨用另一种怦用申L 嗣不同的生勒制刑 DtfARD 営或矍鬥舍域DMARD M厅达标=F __片耨者赴于持线检床 缓脾状壶1年以上DMARDi'推荐意见2 :建议临床医师根据 RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3: RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。
RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4 :对RA治疗未达标者，建议每 1~3个月对其疾病活动度监测 1次（2B）;对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）;对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5: RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR CRP RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA的数值等实验室指标（1B）。
最新骨关节炎诊疗指南
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二、流行病学
1.OA 好发于中老年人群，发病率高，65 岁以上的
人群50%以上为OA 患者。
2.膝关节症状性OA流行病学特点：
患病率为8.1%；
女性高于男性；
地域差异，即西南 地区（13.7%）和西北地区（10.8%）
最高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较
低。
.三、临床表现Fra bibliotek 基础治疗物理治疗
行动辅助
目的：主要是通过促进局部血液 通过减少受累关节负重来减轻疼 循环、减 轻炎症反应，进而减 痛和提高患者满意度，但不同患
轻关节疼痛、提高患者满意度。 者的临床收益存在一定差异。
常用方法包括：水疗、冷疗、 患者必要时应选择合适的行动辅 热疗、经皮神经电刺激、按摩、 助器械，如手杖、拐杖、助行器、 针灸等。不同治疗方法适用人群 关节支具等
不同，但目前经皮神经电刺激、 对改变负重力线的辅助工具，如 针灸的使用尚存一定争议，临床 . 外侧楔形 鞋垫尚存在争议，应
药物治疗应根据OA 患者具体情况进行个体化、阶梯化的
药物治疗
1.非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类） 是OA 患者缓解疼 痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。
《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》更新解读及方法学评价
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－１３４Ｘ．２０１９．０４．００１ 基金项目：国家自然科学基金（８１９７３６０６，８１５０１９１９，８１８０２２０４）；北京大学人民医院研究与发展基金（ＲＤＹ２０１９ １１，ＲＤＨ２０１７ ０５）；北京市科技计划重大专项（Ｚ１８１１００００１８１８００８） 作者单位：１０００４４ 北京大学人民医院骨关节科 通信作者：林剑浩，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｊｉａｎｈａｏ＠ｐｋｕｐｈ．ｅｄｕ．ｃｎ·指南与应用·《骨关节炎诊疗指南（２０１８年版）》更新解读及方法学评价邢丹 林剑浩 一、解读背景（一）解读原因中华医学会骨科学分会在２００７年制订了《骨关节炎诊疗指南（２００７年版）》［１］。
当时，作为骨科领域的首部中国指南产生了很大的反响，在过去十余年的骨关节炎（ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）临床实践中发挥了很大作用。
但是，随着近年来ＯＡ在流行病学研究、药物有效性及安全性、运动与康复以及手术技术领域的发展，原指南可能在一定程度上不能满足临床实践的需求。
另外，在国际ＯＡ研究领域，如美国骨科医师学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＡＯＳ）［２］、国际骨关节炎学会（ＯｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓＲｅｓｅａｒｃｈＳｏｃｉｅｔｙＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＯＡＲＳＩ）［３］、美国风湿病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，ＡＣＲ）［４］等学会组织在近年来推出了多部临床实践指南，这些指南的制订虽然迎合了ＯＡ诊疗的需求，但这些指南的制订均是以西方国家为主导、以西方国家临床专家的偏好或证据为基础建立的［５］。
因此，在价值观、偏好、证据水平方面，可能与我国的ＯＡ临床实践存在差异。
故中华医学会骨科学分会在０７版指南的基础上进行更新，以满足当前的临床需求。
选择我国权威学术组织制订的具有影响力的指南进行解读，具有重大的理论意义和应用价值。
《全科医学》骨关节炎诊疗指南 ppt课件
《全科医学》骨关节炎诊疗指南 ppt课件
五、实验室检查
血常规、蛋白电泳、免疫复合物 及血清补体等指标一般在正常范围内。 若患者同 时有滑膜炎症，可出现 C 反应蛋白和红细胞沉降率
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六 诊 断
壹
贰
髋
膝
关
关
节
节
骨
骨
关
关
节
节
炎
炎
诊
诊
断
断
标
标
《全科医学》骨关节炎诊疗指南 ppt课件
• 一、定义 • 二、流行病学 • 三、临床表现 • 四、影像学表现 • 五、实验室检查 • 六、诊断 • 七、治疗
《全科医学》骨关节炎诊疗指南 ppt课件
一、定义
• OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、 溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为 主要症状的退行 性疾病。 • 病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎 症、创伤及遗传因素等有关。 • 病理特点为关节软骨 变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质 增生、滑 膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌 肉萎缩无力等。 • OA 分为原发性和继发性。 • 原发性 OA 多发生 于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传 和体质因 素有一定的关系。 • 继发性OA 可发生于青 壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损 或先 天性疾病等。
准
准
《全科医学》骨关节炎诊疗指南 ppt课件
叁
指 间 关 节 骨 关 节 炎 诊 断 标 准
髋关节骨关节炎的诊断标准
序号
症状、实验室或X 线检查结果
1
近1 个月内反复的髋关节疼痛
2
骨关节炎诊疗指南(2018年版)
骨关节炎诊疗指南(2018年版)为了规范骨科医生的诊疗行为，更新OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，___和《中华骨科杂志》编辑部自2017年6月开始，组织国内关节领域相关专家，参考国内外OA诊疗指南，更新了骨关节炎诊疗指南（2018年版）。
骨关节炎是一种以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确。
它的发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
它分为原发性和继发性，原发性OA 多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。
OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。
它累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节。
根据来自中国健康与养老追踪调查数据库(ChinaHealthandRetire-mentLongitudinal Study,CHARLS)的研究结果，我国膝关节症状性OA的患病率为8.1%，女性高于男性，呈现明显的地域差异。
从区域特征来看，农村地区膝关节症状性OA患病率高于城市地区。
在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性)，髋关节影像学OA的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节0A患病率为0.59%。
随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。
OA是一种常见的关节疾病，可导致关节疼痛、畸形和活动功能障碍，增加心血管事件和全因死亡率。
女性、肥胖、关节损伤和年龄是OA发病的危险因素，髋、膝关节OA的发病率随年龄增加而增高，女性发病率高于男性。
临床表现包括关节疼痛和压痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦音和肌肉萎缩。
X线检查是OA的“金标准”，表现为非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。
《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》膝关节骨关节炎部分的更新与解读
ＫＯＡ 的流行病学特点，进一步 优 化 了 ＫＯＡ 的 诊 断 关节积液，骨髓水肿及窝囊 肿［９］。ＣＴ 对 ＫＯＡ 的
和评估流程，基于循 证 医 学 证 据 更 为 全 面 地 评 估 了 鉴别诊断至关重要，表现为受累关节间隙狭窄，软骨
ＫＯＡ 的治疗方案。
下 骨 硬 化 、囊 性 变 和 骨 赘 增 生 。
１ ＫＯＡ 的流行病学
２．２ 诊断与评 估 流 程 新 版 指 南 对 诊 断 与 评 估 流 程的顺序作出了 调 整。 与 旧 版 指 南 相 比，新 版 指 南
新版指 南 基 于 我 国 大 型 流 行 病 学 数 据，指 出 强调先评估患者疾病状态，明确患者的疼痛程度、是
ＫＯＡ 患 病 率 存 在 性 别、地 域 和 区 域 差 异；症 状 性 ＫＯＡ 在我国的患病率为８．１％，其中 女性高 发；从地 域分布特征来看，西 南 和 西 北 地 区 比 华 北 和 东 部 沿
庭和社会带来巨 大 经 济 负 担。《骨 关 节 炎 诊 疗 指 南 出了更 为 完 善 的 诊 断 和 评 估 流 程；更 新 了 ＫＯＡ 的
（２００７年版）》对我国 ＫＯＡ 的 诊 疗 具 有 极 大 的 指 导 和规范 意 义 。 ［１］ 历 时 １０ 年 不 懈 探索 与 研 究，２０１７
科普小文：《骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018版）》
科普小文：《骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018版）》
众所周知，骨关节炎是我院骨科门诊较为常见的病变，也是一种严重影响患者生活质量的关节退行性病变。
骨关节炎其实就是关节老化的过程，随着年龄增大，骨关节炎的患病率也在逐步上升。
有研究表明，在60以上的人群中，有50%的人患有不同部位的骨关节炎，而膝关节是其中的高发病部位。
因此，为了对膝骨关节炎的诊疗进行专业、明确的指导，在2018年，中华医学会骨科学分会关节外科学组联合《中华骨科杂志》编辑部发布了《骨关节炎诊疗指南（2018版）》，结合骨关节炎疾病特点提出了金字塔型的阶梯化分级治疗，根据不同患者骨关节炎的不同严重程度，进行不同的治疗措施。
在该指南中，膝骨关节炎患者分期主要分为以下四期：1、初期：偶发膝部疼痛，膝关节活动正常，无明显肿胀及膝关节畸形；2、早期：经常出现膝部疼痛，可能因起立、下蹲、上下楼梯致疼痛加重，膝关节活动轻微受限，偶发肿胀，无明显畸形；3、中期：经常出现膝部严重疼痛，日常活动因疼痛受限，膝关节肿胀，可能出现明显的膝关节轻度内翻或外翻畸形；4、晚期：膝部疼痛非常严重，日常活动严重受限，肿胀，可能出现膝关节严重内翻、外翻或屈曲挛缩畸形。
针对以上四期患者，阶梯治疗有着不同的处理措施：1、初期患者一般采取基础治疗，即对进行科普宣教，在日常生活中注意对膝关节的保护，避免过于繁重的运动，进行科学适当的运动，以及中医治疗或物理治疗如按摩、热疗、水疗、针灸等；2、早期患者一般在基础治疗的之上，增加药物治疗方法，口服镇痛抗炎类药物或中成药，也可以关节腔内注射药物如玻璃酸钠等保护膝关节；3、中期患者一般进行修复治疗，如关节镜清理手术或膝关节周围截骨术；4、晚期患者一般推荐膝关节重建治疗，如全膝关节置换手术等，尤其对有严重畸形的患者来说十分有效。
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物理治疗
目的：主要是通过促进局部血 液循环、减 轻炎症反应，进而 减轻关节疼痛、提高患者满意 度。
常用方法包括：水疗、冷疗、 热疗、经皮神经电刺激、按摩 、针灸等。不同治疗方法适用 人群不同，但目前经皮神经电 刺激、针灸的使用尚存一定争 议，临床医生应根据患者的具 体情况 选择合适的治疗方法。
行动辅助
OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、 溃疡、脱失而 导致的以关节疼痛为主要症状的退行 性疾病。
病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎 症、创伤及遗传因素 等有关。
病理特点为关节软骨 变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节 边缘骨质 增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌 肉萎缩无力等。
2. 关节活动受限：
常见于髋、膝关节。 晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。 关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超
过30 min。 患者在疾病中期可出现关节绞 锁，晚期关节活动受限加重
，最终导致残疾。
其
他 壹贰叁肆
临
请
请
请
请
床
输
输
输
输
入
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入
入
表
你
你
你
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的
的
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现
标
标
标
标
注：满足诊断标准1+2+3 条或1+3+4 条，可诊断
髋关节骨关节炎
OA的临床分期
目前，对 OA 的临床分 期有多种方法，包括根 据临床特点的四级分期、 根据 X 线改变的 Kellgren&Lawrence 分 级和根据关节镜下关节 软骨损伤的Outbridge 分级(表 5)。但上述各 类分级方法对于患者的 临床治疗并无明确的指 导意义，绝大部分被用
通过减少受累关节负重来减 轻疼 痛和提高患者满意度， 但不同患者的临床收益存在 一定差异。
患者必要时应选择合适的行 动辅助器械，如手杖、拐杖、 助行器、关节支具等
对改变负重力线的辅助工具 ，如外侧楔形 鞋垫尚存在争 议，应谨慎选用。
1.非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类） 是OA 患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外 用药物和全身应用药物。
2.膝关节症状性OA流行病学特点：
患病率为8.1%； 女性高于男性； 地域差异，即西南 地区（13.7%）和西北地区（10.8%）最高，华北地
区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低。 农村地区膝关节症状性OA 患病率高于 城市地区。 3. 其他部位OA流行病学特点： 在城市人口中，手部关节OA 的患病率为3%（男性）和5.8%（女性）； 髋关节OA的患病率为 1.1%（男性）和 0.9%（女性），农村地区髋关节
题
题
题
题
壹贰叁 其
他
关骨肌 节摩肉 畸擦萎
临 床
形音缩
表
现
四、影像学检查
✓ x线检查为OA 诊断的“金标准” ✓ 受累关节非对称性关节间隙变窄 ✓ 软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘
形成 ✓ 部分患者可有关节肿胀，关节内可见游离体，
甚至关节变形
MRI
表现为受累关节的软骨厚度变 薄、缺损，骨髓水肿、半月板 损伤及变性、关节积液及腘窝 囊肿。
OA 分为原发性和继发性。
原发性 OA 多发生 于中老年人群，无明确的全身或局部诱因， 与遗传 和体质因素有一定的关系。
继发性OA 可发生于青 壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定 、积累性劳损 或先天性疾病等。
1. OA 好发于中老年人群，发病率高，65 岁以上的人群50%以 上为OA 患者。
全科医学
骨 关 节 炎 诊 疗 指 南
（
20 `````` 18
版 ） 要 点
中华医学会骨科学分会关节外科学组联合《中华骨科杂志》，于
2018年6月发布了骨关节炎诊疗指南（2018版），此版指南距上一版 （2007版）中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南的发布已有11 年，相较于上一版指南，
一、定义 二、流行病学 三、临床表现 四、影像学表现 五、实验室检查 六、诊断 七、治疗
MRI 对于临床诊断早期OA 有 一定价值，目 前多用于OA 的 鉴别诊断或临床研究。
CT:
常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨 硬化、囊性变和骨赘增生等
多用于OA 的鉴别诊断
五、实验室检查
血常规、蛋白电泳、免疫复合物 及血清补体等指标一般在 正常范围内。
若患者同 时有滑膜炎症，可出现 C 反应蛋白和红细胞沉降 率
壹 贰叁
六
髋
关
诊
节 骨
断
关 节 炎
诊
断
标
准
膝 关 节 骨 关 节 炎 诊 断 标 准
指 间 关 节 骨 关 节 炎 诊 断 标 准
髋关节骨关节炎的诊断标 准
序号 症状、实验室或X 线检查结果
1 近1 个月内反复的髋关节疼痛
2
红细胞沉降率≤ 20 mm/1 h
3 X线片示骨赘形成，髋臼边缘
增生
4
X线片示髋关节间隙变窄
OA 患病率为0.59%。
随着我国人口老龄化的进展，OA 的发病率还有逐渐 上升的趋势。
三、临床表现
1.关节疼痛及压痛 关节疼痛及压痛是OA 最为常见的临床表现，发生率 为36.8%~60.7%； 疼痛在各个关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节 最常见。 初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后 加重； 疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼 痛。 OA 晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。
健康教育
运动治疗
改变不良的生活及 工作习惯，避免长 时间跑、跳、蹲， 同时减 少或避免 爬楼梯、爬山等。 减轻体重不但可以 改善关节功能，而 且可减轻关节疼痛 。
1. 低强度有氧运动：采用正确合理的
有氧运动方式可以改善关节功缓解
疼痛。
2. 关节周围肌肉力量训练： • 股四头肌等长收缩训练； • 直腿抬高加强股四头肌训练； • 臀部肌肉训练； • 静蹲训练； • 抗阻力训练。 3. 关节功能训练： 关节被动活动； 牵拉； 关节助力运动和主动运动。
骨 关 节 炎 的 诊 断 与
评 估
流 程
七、治 疗
治疗目标：缓解疼痛，延缓 疾病进展，矫 正畸形，改善 或恢复关节功能，提高患者 生活质量。
治疗原则：依据患者年龄、 性别、体 重、自身危险因素、 病变部位及程度等选择阶梯 化及个体化治疗
OA 阶梯化治疗示意图
基础治疗对病变程度不重、症状较轻的OA 患者是首选的治疗方式。