Lisfranc损伤
骨科易被漏诊的Lisfranc损伤，这六大要点一定要知道！
骨科易被漏诊的Lisfranc损伤，这六大要点一定要知道！Lisfranc 损伤是一个或多个跗跖关节的破坏，估计有 1/55 000 人的发病率。
然而，Lisfranc 受伤的总数可能被低估了，因为这些伤害中有近 20% 最初被遗漏了。
由于这些损伤的发生频率相对较低，目前的文献在适当治疗方面并不一致。
本文回顾了Lisfranc 复合体损伤，包括相关解剖、诊断、分类、治疗、常用手术方法及注意事项。
什么是Lisfranc 损伤？Lisfranc 损伤涵盖范围广泛的损伤，从明显的骨折脱位到仅通过压力测试才能发现的轻微韧带损伤。
这些伤害可能是由于高能量创伤（例如机动车事故和从高处坠落）或体育活动造成的低能量创伤而发生的。
中足的解剖结构使得在静态平片上很难诊断出细微的低能量Lisfranc 损伤。
据报道，几乎20% 的Lisfranc 受伤最初都被遗漏了。
错过或延迟诊断可能是毁灭性的；患者可能会出现进行性中足不稳、足弓塌陷、前足外展或创伤后骨关节炎(PTOA)，从而导致足部和踝部复合体僵硬、慢性疼痛和功能障碍。
由于 Lisfranc 损伤相对罕见，仅占所有骨折的 0.2%，估计发病率为 1/55 000 人，因此对于此类损伤的理想处理方式一直存在争议。
本综述旨在介绍当前的文献并利用现有知识开发更新的Lisfranc 损伤诊断和治疗算法。
要点一：解剖学Lisfranc 关节复合体由 M1 至 M5 跖骨、C1 至 C3 楔骨、长方体以及相互连接的韧带、关节囊和增强肌腱组成。
•中足因其骨质排列而天生稳定。
•跖骨基底部在轴向部分形成罗马弓结构，M2作为基石，与C2近端关节，并楔入C1和C3之间，平均接触距离分别为8和4 mm。
图1）。
•M2 对Lisfranc 关节复合体的重要性表现为Lisfranc 损伤率增加，M2 榫眼较浅，M2 长度与脚长的比值较小。
•通过内侧柱中的舟骨和外侧柱中的长方体的梯形结构进一步稳定中足。
Lisfranc损伤
损伤可以是相当隐匿，无移位或脱位后自行 复位者易漏诊。
另外足部骨块多，X线重叠，表现不熟悉难于 诊断。
要点：足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压 痛，就应当给予足够重视，需要借助物理检查及X线甚 至CT。
物理检查
医生握住跖骨头部位， 向背侧推前足，同时另 一手触诊跗跖关节。
切口长约4-6cm，一直切到骨， 软组织瓣要仔细保护，以免发生 切口愈合不良。内侧切口中腓深 神经，足背动脉 于踇长伸肌腱及踇短伸肌腱之间 显露关节
如果存在跗骨不稳定，应 当先固定跗骨，因为固定 跖骨于不稳定跗骨存在难 度。 内侧楔骨背部1/3中部，置 入螺钉，因中间楔骨小于 内侧楔骨。这样保证跖跗 关节螺钉不受妨碍。
跖骨底向背侧或外侧移 位提示关节不稳，如果 第一或第二跖骨还可以 向内侧或外侧移位，则 存在整个关节不稳，需 要手术治疗
影像检查
正位X线
可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1 、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等
30度斜位片
可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第3跖骨内缘 和外侧楔骨内缘成一直线。2、3跖骨基底间隙和内、中 楔骨间隙相等
侧位片
跖骨不能超过相应楔骨背侧
影像检查
保守治疗：石膏或者支具固定，时间约2-4月之久，患肢 避免负重活动，可扶拐保护性行走，在舒适的原则下逐 步负重，最终会恢复。
手术治疗：对于不稳定的骨折脱位，闭合复位加石膏制 动时不可行的治疗已从闭合整复、经皮克氏针固定或石 膏制动，演变到切开复位螺钉内固定。
A型
包括全部5块跖骨的移位，伴有或 不伴有第 2 跖骨基底骨折 常见移位是外侧或背外侧移位， 跖骨作为一个整体移位。这类损 伤常称为同侧型
B型 一个或多个关节仍然保持完整。
轻微暴力致Lisfranc损伤诊断及治疗要点
轻微暴力致Lisfranc损伤诊断及治疗要点1.isfranc损伤是一种预后相对而言较差的损伤类型，由于构成中足的骨的数量较多，骨与骨之间构成的关节面以及对位对线情况相较于其他部分更复杂。
与此同时，由于中足承担着将后足的力量向前足传导的作用，因此维持正确的对位对线情况以及关节面匹配程度，对于患者预后有着重要的意义。
轻微Lisfranc损伤轻微暴力造成的Lisfranc关节复合体稳定性破坏被称为轻微1.isfranc损伤。
从影像学特征看，不伴有明显的大骨折块并且1、2跖骨间隙存在轻微/甚至没有分离的损伤类型称为轻微Lisfranc损伤。
诊断轻微Lisfranc损伤由于轻微Lisfranc损伤的影像学特征并不明显，因此在临床上很容易造成漏诊，常规的非负重状态下的X-ray检查往往难以发现，多达24%的Lisfranc损伤被漏诊。
对于有扭转暴力机制以及直接作用于中足的暴力机制的患者，应该高度怀疑LiSfranC复合体损伤。
对于中足有明显压痛以及被动活动发现中足稳定性不足的患者，尽管在X-ray上并未表现出明确骨折征象，应该进行常规的负重X-ray（足正斜侧位）以及负重CT检查。
保守治疗人群对于轻微LiSfranC损伤患者而言，对位对线没有发生变化，并且正常的对位对线可以在负重状态下维持的患者可以进行保守治疗，保守治疗的方式主要是在石膏/步行靴的保护下进行在承受范围内的行走。
支具保护的时间大约在6-8周。
但是值得注意的是，为了确保更为良好的预后，频繁的查体以及负重位的影像学检查是必要的，只有确认对位对线良好并且中足稳定的前提下，保守治疗才是可行的。
早期融合与切开复位内固定等手术方式选择目前对于轻微Lisfranc损伤而言，手术治疗的目的是明确的，维持正常的对位对线。
大多数主张以切开复位内固定为主，对于不稳定的轻微的Lisfranc损伤而言，一期融合是相较于切复内固定而言更优的选择。
相较于切复内固定而言，融合的病人可能会有更好的预后以及更快的返回原来运动/生活，并且再次手术拆除内固定的几率相对较小。
lisfrac损伤
• Lisfranc关节特指第2跖骨基底内侧关节面和内侧 楔骨外侧关节面之间的关节，该关节有Lisfranc韧 带跨过，但是广义的 Lisfranc关节通常指所有的 跖跗关节。第2跖骨基底被其周围的骨严格限制， 类似踝关节的踝穴。该部位损伤称为 Lisfranc损 伤。Lisfranc损伤的机制：1 直接损伤：重物砸伤， 坠落伤足部着地，车祸伤等。 2 间接损伤：足部扭伤（前足强力外展或者跖 屈）。 临床表现为足部疼痛和肿胀，但畸形不明显（因 为伤后常自然复位到近乎正常解剖位置） 。
Hale Waihona Puke •Lisfranc损伤命名来自法国医生Jacques Lisfranc，属于跖跗关节复合体的损 伤。 Lisfranc关节相关解剖：Lisfranc关节复合体 包括跖跗关节、跖骨间关节和前 跗骨间关节。而Lisfranc关节特指第1、2跖骨和内侧及中间楔骨的连接。跖跗 关节的关节面呈“S”形，Myeson等提出三柱理论：内侧柱由内侧楔状骨和第 1跖骨构成；中柱由中间和外侧楔状骨及第2、3跖骨构成，它的活动性最小， 中柱的不稳定对于步态的影响最大；外侧柱由骰骨和第4、5跖骨构成，由于 其活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受性较强。其中第2跖骨基底与 周围楔骨构成榫卯样结构，是跖跗关节稳定的关键点。第2—5跖骨基底之间 互相有韧带连接，第1、2跖骨基底间没有韧带连接，而第2跖骨和内侧楔状骨 之间有3条韧带：背侧韧带、骨间韧带(即Lisfranc韧带)和跖侧韧带，其中 Lisfranc韧带对于维持第2跖骨和内侧楔状骨之间的稳定至关重要 ，而中足的 扭伤常常导致这些韧带的断裂。 Lisfranc损伤有高能量伤和低能量伤两种损伤形式，高能量损伤骨折脱位程度 较重，因此相对比较容易诊断，但治疗比较困难，引起的后果比较严重，致 残率较高。低能量损伤一般为运动性损伤，这种损伤引起的骨折脱位比较轻 微，常规x线片特别容易漏诊。
Lisfranc 损伤
治疗
根据三柱理论 ❖ 首先复位内侧柱并临时固定 ❖ 再复位固定中间柱 ❖ 如外侧柱移位可能需双切口
治疗
第2跖骨基脱位 复位后
治疗
❖ 手术从第一跖骨和内侧楔骨开始。首先直视下复位该关节， 评价楔骨之间的稳定性，关节囊通常撕裂，但仍然需要掀 开以充分显露关节，清除关节内的软组织和软骨碎片
预后
❖ 功能恢复需一年以上。 ❖ 复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 ❖ 创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程
度相关
损伤机制
间接暴力
❖ 前足外展外旋损伤：当后足固 定，前足受到外展外旋应力时， 其作用点位于第二跖骨基底内 侧。外展外旋应力如不能引起 第二跖骨基底或骨干骨折，则 整个跖跗关节仍可保持完整。
❖ 在力量逐渐增大时，可以发生 第二跖骨基底部骨折，随之发 生第2-5跖骨的外侧脱位，因此 第二跖骨骨折是外展外旋损伤 的病理基础。
治疗
❖ 传统的Lisfranc损伤的治疗方法为闭合复位石膏外固定， 此方法的缺点是固定时间长，不利于关节功能的恢复。对 于无明显移位的损伤可以采用此法。
❖ 但有移位的损伤，由于损伤处软组织的肿胀以及跖、背侧 的肌腱肌力分布不均衡，外固定不牢靠，容易发生再移位。
治疗
保守治 疗
❖ 非手术治疗指征
▪ 无移位损伤
切开复位内固定
❖ 急诊手术指征： ➢ 开放性骨折 ➢ 血管神经损伤（足背 动脉） ➢ 骨筋膜室综合症
治疗
治疗
内固定选择
❖ 克氏针：优点是手术简单、时间短、对周围组织损伤小，缺 点是固定不坚强、复位丢失等情况时有发生。
❖ 可吸收螺钉：优点是不需行二次手术取出内固定物，缺点是 固定强度不及传统螺钉
Lisfranc损伤诊断与治疗
Lisfranc损伤诊断与治疗Lisfranc损伤诊断Lisfranc损伤早期诊断十分重要，尽早治疗以减少不良后果，特别是轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，更容易漏诊。
Lisfranc损伤诊断需要结合病史、细致体格检查、以及相关辅助检查来判断。
应详尽询问病史（外伤史），病史对此类损伤诊断有重要意义。
体格检查应当认真细致，包括：①观察足底跖跗关节处是否有青紫瘀斑；②中足足背、内侧是否存在肿胀畸形以及有无压痛点；③检查稳定性，检查者手跖屈跖跗关节，跖跗关节是否出现疼痛和不稳定；④患者仅以患足跟着地站立，观察是否会引起疼痛；⑤还需评估血管神经情况，严重脱位时易损伤走形于第1、2跖骨间的足背动脉。
跖跗关节稳定性检查常规的足部正侧位和斜位片能诊断明显lisfranc损伤。
但轻微损伤较易漏诊，尤其是急诊病人仅有非负重位X线片时，应尽可能补拍负重位X线片（必要的止痛或麻醉）。
阳性影像学表现包括解剖关系改变，跖附关节撕脱骨折（斑点征），第1、2跖骨间隙或跗骨间隙增宽，第2跖骨基底部骨折等。
上述之一或几个表现提示存在Lisfranc关节复合体损伤的可能。
如X线片阴性结果，而外伤史与查体高度怀疑Lisfranc损伤，需行CT、MR或同位素骨扫描检查。
及时复位减少软组织并发症复位可以缓解皮肤等软组织被脱位骨骼的顶压，减轻软组织进一步损伤与水肿，为进一步积极的手术治疗创造条件。
根据脱位方向及时准确地手法复位很关键，闭合复位有时会因为软组织嵌压，或严重的粉碎骨折而失败，这时就要考虑及早进行切开复位。
Ashworth 描述了一种拇趾翘抬征（toe-up sign），是指在复位时发现第1 跖骨向足背侧翘起（图），而不能复位的情况，对于判断胫前肌肌腱嵌压很有价值。
拇趾翘抬征（toe-up sign）Ashworth MJ.Irreducible Lisfranc’s injury: The ‘toe up’ sign.Injury. 1997 May;28(4):321-2.难复Lisfranc损伤机制（toe-up sign）Denton JR. A complex Lisfranc fracture-dislocation.JTrauma 1980;20:526.非手术治疗对于无明显骨折移位，MRI提示有Lisfranc韧带损伤稳定型Lisfranc损伤，轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，可以选择保守治疗，但恢复需要很长一段时间，使软组织充分愈合，恢复正常步态，合适的康复锻炼，以及本体感觉恢复。
Lisfranc损伤医学知识课件
节的任何骨性或韧带组织的损伤
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跖跗关节作用
❖ 跖跗关节参与组成足内侧纵弓、外侧纵弓和中间横弓 ❖ 跖跗关节在行走时活动很少，其主要功能是负重力调节和
分散，使足部受力均衡，使步态后期由柔韧变僵直，推动 人体向前行走。 ❖ 正常步态周期中，足弓是减轻振荡，吸收应力的重要弹性 结构
第1 跖骨，内侧楔骨
第5 跖骨，骰骨
内、中、外 楔骨和骰骨
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解剖
❖ 整个关节结构可以划分为三个柱： 内侧柱：第一跖骨和内侧楔骨 中柱：第2、3跖骨和中外侧楔骨 外侧柱：第4、5跖骨和骰骨
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足跖屈暴力 ❖ 当踝关节以及前足强力跖屈时，
例如芭蕾舞演员用足尖站立的 姿势，此时胫骨、跖骨、跗骨 处在一条直线上。 ❖ 因中足、后足有强有力的肌腱 及韧带保护，且跖跗关节的背 侧是在结构上是薄弱区，其骨 性的稳定作用主要由第二跖骨 来提供，此时若施加纵轴压缩 暴力，就会导致跖跗关节脱位
损伤机制 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
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解剖
❖ 足底韧带的强度明显大于足背 侧 ，维持足弓。受到外力易发 生背侧损伤或脱位。
❖ 除第一跖骨外，其余四个跖跗 关节均为向外的斜面，与中轴 倾斜约为60°，在矢状面上， 向前下方倾斜。各跖骨基底呈 上宽下窄倒三角形。
损伤机制 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
Lisfranc损伤
Lisfranc损伤概述目录∙什么是Lisfranc关节、Lisfranc复合体、Lisfranc损伤？∙Lisfranc复合体及损伤机理？∙Lisfranc损伤临床表现、诊断与分类？∙Lisfranc损伤治疗与康复？Lisfranc关节即跖跗关节，又称跖跗关节复合体，包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。
法国Jaqcues Lisfranc(1790-1847)首先命名此关节。
当时有一位士兵在骑马时受伤，前足发生坏疽，为他做截肢手术时发现通过这个关节可以不用截断骨骼，从此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc 损伤。
阴影部分为Lisfranc关节Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位，为一种广义的关节内损伤，如果误诊误治将导致创伤性关节炎影响功能。
Lisfranc 关节复合体包括跖骨及其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间韧带所组成的复合体。
Lisfranc韧带位于足底，连接于内侧楔骨和第2跖骨基底之间，第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1-2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfangc韧带是唯一连接于第1、2跖骨之间的韧带连接，其完整性对于关节的稳定十分重要。
第1、2跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接，受到暴力时容易损伤。
第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中，是关节稳定的主要结构，因此称第2跖骨是关键点(keystone)。
1986 年，Myeson提出了Lisfanc关节损伤的三柱理念，即第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧柱，由于它的活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受性也较强，第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成中间柱，它的活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较大，第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成的内侧柱的活动性介于前两者之间。
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解剖结构特点2
软组织稳定性： 1、跖骨颈部及跖骨基 底部（除1、2跖骨）都 有骨间横韧带连接
2、侧副韧带和关节囊 3、腓骨长肌腱、胫前 肌腱和胫后肌腱----动力 稳定
4.Lisfranc韧带: 第二跖骨基 底和内侧楔 骨间跖侧的 强壮韧带
解剖结构特点3
骨骼稳定性: 1.第二跖骨基底深入到三 个楔骨形成的马蹄形凹槽 中 2.跖骨基底及楔骨、骰骨 形成一拱形结构
内固定选择
克氏针 3.5mm皮质骨螺钉 4.0mm松质骨螺钉 空心钉
内侧柱可用螺钉固定 外侧柱因活动性较大， 用克氏针固定
手术关键：
1，第二跖骨基底部复位及固定 2，Lisfranc韧带功能替代
手术的一般步骤
操作要点：做切迹以容纳螺帽
术后管理
石膏固定8~12周 如果固定稳定，术后两周可开始功能 锻炼，4~6周部分负重，六周后完全 负重 术后6~8周可拔去克氏针，术后3~4 月可取出螺钉
诊断
诊断要点
1.明确的外伤史 2.伤后足部可有明显肿胀，疼痛剧烈，脱位部位压痛、 异常活动 3.足部正侧位、斜位X线片可明确骨折或脱位的类型 及程度
影像学诊断
正位 30°斜位 侧位
第二 四跖骨的位置
正常X片
影像学评价1
正位片: 第2跖骨 內缘和中间楔骨 內缘连成一条直 线
前足外展损伤：
足跖屈损伤：
分型
跖跗关节脱位类型（教科书）
同向性脱位（1－5跖骨向外侧脱位） 单纯性脱位（单独的某1－2个跖骨脱位，多见于1、 2跖骨间） 分离性脱位（第1跖骨和其他4个跖骨向相反方向脱 位）
跖跗关节脱位常见类型： 同向性脱位（1－5跖骨向外侧脱位） 单纯性脱位（单独的某1－2个跖骨脱位，多见于1、2跖骨间） 分离性脱位（第1跖骨和其他4个跖骨向相反方向脱位）
Lisfranc韧带
第二跖骨基底部
Lisfranc关 节稳定性 的关键
解剖结构特点4
相关结构:
1. 足背动脉 – 走行 于第一、第二跖骨 之间 2. 腓深神经: 与动 脉伴行
损伤机制
损伤机制 – 直接外力
•直接外力： 重 物坠落砸伤及车 轮碾扎
损伤机制 – 间接外力
1、前足外展损伤 2、足跖屈损伤
影像学评价2
斜位片: 第四跖 骨內缘和骰骨內 缘连成一条直线
影像学评价3
侧位片: 跖骨不 超过相应楔骨背 侧
治疗
目标：获得或维持解剖复位 非手术治疗 手术治疗
非手术治疗
非手术治疗适症: 正常的负重 和应力X片无移 位
4 ~ 6 周不负重 定期检查排除肿胀和移位 治疗 2-3个月 内服中药参照中医三期辨 证用药的原则
内固定去除
如果固定稳定，术后6-8周可拔除克氏针，术 后3~4个月可取出螺钉 有的学者主张在没有症状的情况下，可以无限 期的带着内固定Βιβλιοθήκη 案例1：女，30岁，间接暴力
案例2：男，48岁，跖屈暴力
谢谢！
手术时机:
急性脱位4~6小时内复位 肿胀不明显立刻手术 明显肿胀应待肿胀消退后 开放性骨折
开放性血管损 伤 骨筋膜室综合症应行急 症手术
手术入路
背侧双切口:
1 第一切口：第1、2跖骨
基底间纵行切口，识别 和保护 神经血管束 . 辅助切口： 背侧第4、 5跖骨基底 另做一纵行 切口 2 或切口位于第一 第四跖 骨及其跖跗关节的正上 方
1· 熟悉结构 2· 了解损伤机制 3· 能够明确诊断 4· 掌握手术适应症，明确手术要点
主要内容
一、
Lisfranc关节？ 二、损伤机制 三、分型 四、诊断 五、治疗
解剖结构特点1
三柱理论： 1.内侧柱：第一跖骨+内侧楔骨 2.中柱：第2、3跖骨+中外楔 骨 3.外侧柱：第4、5跖骨+ 骰骨 两柱理论 1· 内 侧柱：123跖骨+三个楔 骨——稳定性 2· 外侧柱：45跖骨+骰骨——活 动性
Myerson分型(1986)
A型
同向型脱位：即5 个跖骨向一个方向脱 位
Myerson分型(1986)
B型：单纯型脱位
B1单纯第一跖骨脱
位
B2外侧数个跖骨脱 位，常向背外侧脱位
Myerson分型(1986)
C型：分离型脱位
C1：
波及部分跖骨
C2：波及 全部跖骨
目前的分类系统对决定治疗方案及判断预后意 义不大。
早期内服活血祛瘀、行气消 肿的中药， 中后期采用补肝肾、强筋骨， 内服虎潜丸等 解除外固定后，积极做大小 腿肌肉锻炼同时，用祛风通 络散煎水熏洗
手术治疗
手术指征：平片 应力位或负重位片显示较正 常位置移位大于2mm——Lisfranc关节不稳 定
足横弓就像一个拱桥，其中任何一块移开后，拱桥 都会塌陷，不能解剖复位的跖跗关节脱位和骨折脱 位在负重时出现疼痛的原理与此类似 闭合手法即难做到解剖复位，即使复位满意，石膏 难以长时间维持位置 跖跗关节脱位和骨折脱位时韧带稳定性的重建需要 稳定的骨性环境
Lisfranc损伤
跖跗关节脱位和骨折脱位
李越 2011.1
重要性
跖跗关节脱位和骨折脱位是足部的严重损伤， 其发生率仅次于跟骨骨折 早期处理的治疗效果较好，但据统计，在急诊 部门漏诊在20％～40％之间，这些早期治疗 不当或未及时确诊者远期会遗留严重的负重或 行走时的疼痛，而且处理起来很困难
目标