围手术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。

同时,禁食水、肠道准备以及不恰当得降糖治疗也可能导致患者血糖降低。

大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者得死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。

合理得围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。

一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史得患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前得治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症得严重程度。

糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月得平均血糖水平,就是血糖长期控制得可靠指标。

糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。

应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量得准确性。

2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗得糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。

对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。

HbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。

3、筛查引起围术期血糖波动得因素。

地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。

使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。

恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染得患者低血糖风险增加。

术前血糖波动大、强化胰岛素治疗得患者容易出现低血糖。

(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。

磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂得患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。

无需禁食水得短小局麻手术可保留口服降糖药。

2、入院前已使用胰岛素者,多为控制基础血糖得中长效胰岛素加控制餐后血糖得短效胰岛素得联合方案。

手术安排当日第一台,停用早餐前短效胰岛素,继续使用中效或长效基础胰岛素,具体剂量调整见表1。

使用皮下埋置胰岛素泵得患者由专业人员进行调节,保留胰岛素基础用量。

避免不必要得过长时间禁食,减少对常规血糖控制方案得干扰。

使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖:1)手术时间长、术后当日仍无法进食得大手术,2)术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗,3)医院缺少管理皮下胰岛素泵得专业人员。

术前已长时间禁食或行肠道准备得患者按手术日方案管理。

(三)手术时机1、合并糖尿病高血糖危象(糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症)得患者推迟择期手术。

高血糖危象得诊断与治疗参见附录1。

2、长期血糖控制良好,应激性血糖升高得患者可以行择期手术。

血糖长期控制欠佳得患者,应当根据伤口愈合不良与伤口感染等潜在风险得大小,有无心血管疾病等糖尿病并发症,综合评估,选择最佳手术时机。

糖化血红蛋白水平>8、5%者建议考虑推迟择期手术。

术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L),随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。

二、围术期血糖监测与控制目标围术期血糖管理得重点在于控制高血糖得同时避免出现低血糖。

严密得血糖监测,避免过于严格得血糖控制,有助于实现这一目标。

(一)血糖监测1、测量方法床旁快速血糖仪测量指血(毛细血管血)血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定得患者。

严重低血糖时血糖仪所测得得数值可能偏高,应与中心实验室测量结果进行对照。

血糖仪需定期校准。

动脉或静脉血气分析就是围术期血糖监测得金标准。

在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常得情况下,指血血糖准确性下降,应使用动脉血气监测血糖。

生理情况下,动脉血糖较毛细血血糖高0、3mmol/L。

2、监测频率正常饮食得患者监测空腹、三餐后与睡前血糖。

禁食患者每4~6小时监测一次血糖。

术中1~2小时监测一次。

重危患者、大手术或静脉输注胰岛素得患者,每30~60分钟测一次血糖。

体外循环手术中,心脏停搏、降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次。

血糖≤70 mg/dl(3、9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。

术后静脉注射胰岛素得患者至少1小时监测一次。

病情稳定得门诊手术患者,如手术时间≤2小时,在入院后与离院前分别监测一次血糖。

(二)围术期血糖控制目标1、推荐正常饮食得患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7、8mmol/L),餐后血糖与随机血糖≤180mg/dl(10、0mmol/L)。

禁食期间血糖≤180mg/dl(10、0mmol/L)。

不建议过于严格得血糖控制,术中与术后血糖控制在140mg/dl(7、8mmol/L)~180mg/dl(10、0mmol/L)较为合适。

在PACU过渡期间血糖达到72mg/dl(4、0mmol/L)~216mg/dl(12、0mmol/L)范围可转回病房。

2、术后ICU住院时间≥3日得危重患者,推荐血糖目标值≤150mg/dl(8、4mmol/L)。

3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。

与高血糖相比,血糖波动时围术期死亡得风险更高。

围绕术前基础水平,建立个体化目标。

整形手术对伤口愈合要求高,器官移植手术术后可能出现糖耐量递减,除这两类之外得其她手术血糖目标可放宽至≤214mg/dl(12、0mmol/L)。

脑血管疾病患者对低血糖耐受差,目标值可放宽至≤214mg/dl(12、0mmol/L)。

血糖最高不超过250 mg/dl(13、9mmol/L)。

4、整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6、0mmol/L)~144mg/dl(8、0mmol/L)以减少术后伤口感染。

三、血糖控制方案(一)高血糖1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低,血糖增高,术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。

糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者,建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1得比例加用胰岛素。

2、胰岛素就是控制围术期高血糖得唯一药物。

血糖＞180mg/dl(10、0mmol/L)开始胰岛素治疗。

3、胰岛素静脉使用起效快,方便滴定剂量。

术中与术后ICU首选静脉用药。

糖尿病患者与术前已经给予静脉胰岛素得患者术中持续静脉输注胰岛素。

应激性高血糖得患者可选择单次或间断给药,如血糖仍持续升高,给予持续输注。

胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。

降糖药效叠加。

门诊短小手术得患者首选速效胰岛素。

6、根据患者得血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。

个体化用药,小量微调,密切监测,避免发生低血糖。

7、优化循环容量,监测并维持电解质在正常范围内。

持续静脉输注胰岛素得患者可考虑同时给予0、45%NaCl+5%GS+0、15%(或0、3%)KCl得液体,有利于提供胰岛素作用得底物,维持水电解质平衡。

(二)低血糖1、低血糖可能引起生命危险,危害很大,控制高血糖得同时必须积极防治低血糖。

血糖≤50mg/dl(2、8mmol/L)时出现认知功能障碍,长时间≤40mg/dl(2、2mmol/L)得严重低血糖可造成脑死亡。

脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5、6mmol/L)以下得血糖水平。

发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。

长期未得到有效控制得糖尿病患者可能在正常得血糖水平即发生低血糖反应。

全麻镇静患者低血糖症状被掩盖,风险尤其高。

2、静脉输注胰岛素得患者血糖≤100mg/dl(5、6mmol/L)应重新评估,调整药物方案。

血糖≤70mg/dl(3、9mmol/L)立即停用胰岛素,开始升血糖处理。

可进食得清醒患者立即口服10~25g快速吸收得碳水化合物(如含糖饮料);不能口服得静脉推注50%葡萄糖20-50ml;没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。

之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖,每5~15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5、6mmol/L)。

详细记录低血糖事件,筛查低血糖得可能原因。

四、术后管理(一)术后早期管理1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。

机械辅助通气与应用血管活性药物得ICU患者容易出现血糖波动,应继续静脉输注胰岛素。

2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射,用量调整方案见附录2。

停用静脉胰岛素前1~2小时加用短效皮下胰岛素,或停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。

尚未进食者单纯给予基础得中长效胰岛素,正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。

积极预防术后恶心呕吐,尽早恢复进食,有利于尽快恢复术期常规治疗方案。

(二)出院前准备1、入院前使用胰岛素得患者在出院前1~2天恢复原有方案。

2、饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。

二甲双胍在肾功能稳定后加用,并且不早于术后48小时。

3、对于新发现糖尿病与调整了治疗方案得患者,应进行出院前宣教,安排内分泌科随诊。

4、门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。

皮下注射速效胰岛素1、5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖得风险。

离院途中携带含糖饮料。

恢复正常饮食前,常规降糖治疗应推迟。

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