围术期血糖管理专家共识
25909718_《2020年版围术期血糖管理专家共识》解读
段对不同病情(危重、普通)的患者做到个体化管理。因此中华医学会麻醉 学 分 会 在 2014 年 制 订 的《围 术 期 血 糖 管
理专家共识》基础上进行最新更新并制定了 2020 年 版 专 家 共 识。 该 共 识 对 围 术 期 全 程 的 评 估、监 测、过 渡 与 转 归
/L而 HbA1c<6.
10 mmo
l
5% ,且在应激消除或停止
/L 以 下 时,
应用降糖治疗 后 血 糖 可 以 降 至 7 mmo
l
复外科(
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ERAS)不
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作为糖尿病患者的常规推荐。这在其他研究者中得
糖控制效果
[
8]
糖急 症 发 生 率 并 指 导 手 术 时 机。 当 患 者 血 糖 ≥
ERAS 可能并不能达到满
意效果,甚 至 存 在 导 致 严 重 高 血 糖 的 风 险 [13]。 因
此,同美国糖尿病协会指出的一样,多数指南建议糖
尿病或糖耐 量 受 损 的 患 者 不 采 用 ERAS[6]。 此 外,
地塞米松 通 常 应 用 于 术 后 患 者 以 缓 解 术 后 恶 心 呕
师在围术期对患者 进 行 完 整 仔 细 的 血 糖 管 理,尽 可
经病变,常易出现无 症 状 心 肌 缺 血 或 无 痛 性 心 肌 梗
能将患者并发症的发病率及病死率降到最低。因此
死,从而使临床医师 易 忽 略 病 情 严 重 程 度 并 产 生 错
2014年围术期血糖管理专家
术中血糖监测频率：
术中1~2小时监测一次。重
危患者、大手术或静脉输注 胰岛素的患者，每30~60分 钟测一次血糖。
术中血糖控制：：
国内文献建议：5-10mmol/L
我认为必须处理的术中高血糖情 况：
有临床症状者：意识障碍（术后），呼吸有烂苹果味、 血压低而尿量多。 糖尿病酮症：当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞ 13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3-＞ 18mmol/L和/或动脉血PH＞7.3时 糖尿病酮症酸中毒：、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性， 血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3＜18mmol/L和/或动脉血pH＜7.3 高血糖高渗性综合征：血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压 ＞320mmol/L，无酮症酸中毒，诊断HHS。血浆有效渗 透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。
降糖：胰岛素 纠正电解质及酸碱平衡失调
血糖控制
10-12mmol/L 12-16mmol/L
糖尿病人常用麻醉方案注意事项：
抗感染能力弱：严格无菌操作！ 局麻和神经阻滞麻醉：
1、明确有无周围神经病变。 2、神经损伤的风险增高。（局麻药加肾上 腺素） 椎管内阻滞：病人缺乏有效的压力反射调节功 能 容易出现明显的血压下降。（控制平 面、控制血压波动） 全麻：40%的糖尿病人，喉期间使用常规胰岛素控制血糖。 局麻手术除外。
绝对禁忌：
合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮
症酸中毒、高血糖高渗性综合症） 的患者推迟择期手术。 血糖危急值≥22mmol/L 血糖危急值≤2.2mmol/L
理想血糖控制水平：
《围术期血糖管理专家共识》要点
《围术期血糖管理专家共识》要点围术期血糖管理专家共识是一份由医学专家共同制定的指导方针，旨在指导围术期患者的血糖管理，以减少手术相关的并发症，并促进术后恢复。
下面是该专家共识的要点：1. 围术期血糖目标：血糖水平的控制对手术患者来说非常重要，既不能过高也不能过低。
一般来说，血糖控制的目标范围是 4.4-6.1mmol/L。
但是对于特定患者，如老年人、新发现糖尿病患者等，目标范围可能会有所不同。
2.血糖监测：在手术前和手术期间，应进行血糖的定期监测。
特别是对于糖尿病患者来说，需要更频繁的检测，以保持血糖稳定。
3.营养支持：在围术期，患者需要特殊的营养支持，以保证身体的功能和恢复。
饮食应选用低糖、低脂的食物，饮食时间间隔应适当延长。
有需要时，可以通过静脉输液的方式提供必要的能量和营养。
4.胰岛素治疗：对于糖尿病患者，可能需要在手术前停用口服降糖药物，并转为胰岛素治疗。
在手术期间和术后，胰岛素的用量需要进行调整，以满足血糖的控制需求。
5.术前准备：在手术前的准备阶段，需要与患者进行充分的沟通和教育，包括血糖监测的方法、胰岛素注射技巧等。
同时，还需要评估患者的血糖控制情况和病情，根据具体情况确定处理方案。
6.术中监测：在手术期间，应进行连续的血糖监测，以及临床观察。
在出现血糖异常的情况下，需要及时调整胰岛素剂量或采取其他措施。
7.术后处理：术后应根据患者的具体情况，制定合理的饮食和运动计划，以促进血糖的恢复和控制。
此外，还需要及时进行血糖监测，发现问题及时干预。
8.风险评估：对于一些高风险的患者，如老年人、合并多种疾病的患者等，需要进行个体化的风险评估，并采取相应的措施，以降低围术期并发症的发生。
9.团队协作：在围术期血糖管理中，需要医护团队的协作和配合。
医生、护士、糖尿病专科医生等需要共同制定和执行血糖管理方案。
10.持续教育：围术期血糖管理领域的知识和技术不断更新，医护人员需要进行持续教育，不断提高自己的专业水平和能力。
口腔颌面外科围手术期血糖管理专家共识解读课件
口腔颌面外科围手术期血糖管理专家共识解读课件2023-10-26•共识背景与意义•共识主要内容解读•共识中的亮点与重点•临床应用与指导意义目•相关资料与参考文献•总结与展望录01共识背景与意义共识的背景介绍01近年来，糖尿病患病率逐年上升，口腔颌面外科手术患者中合并糖尿病的比例亦随之升高。
02由于糖尿病对围手术期结局和患者预后具有重要影响，因此，有效控制围手术期血糖对于改善口腔颌面外科手术患者的预后具有重要意义。
03为了规范和指导临床医生更好地管理和控制围手术期血糖，相关专家制定了《口腔颌面外科围手术期血糖管理专家共识》。
共识的制定旨在为口腔颌面外科医生提供围手术期血糖管理的最佳实践建议，以降低糖尿病患者围手术期并发症的发生率和死亡率。
通过规范和优化围手术期血糖控制措施，提高手术患者的安全性，促进口腔颌面外科手术患者的康复。
同时，共识还强调了多学科合作的重要性，包括内分泌科、心血管科、呼吸科、肾脏科等共同参与，以更好地管理和控制围手术期血糖。
共识的意义和目的02共识主要内容解读1围手术期血糖管理的基本原则23围手术期血糖管理应综合考虑患者全身状况、手术类型和程度，制定个体化的血糖控制方案。
综合管理严格控制血糖可降低感染风险，特别是在口腔颌面外科手术中，由于伤口暴露于口腔环境中，感染风险较高。
预防感染通过控制血糖，可促进伤口愈合，减少并发症发生。
促进愈合03调整用药根据患者具体情况，调整降糖药物使用剂量，以维持血糖稳定。
术前血糖管理01术前评估对所有拟行口腔颌面外科手术的患者进行血糖筛查，了解患者血糖控制情况。
02血糖控制对于糖尿病患者，应在术前将血糖控制在正常或接近正常范围。
在手术过程中，应密切监测患者血糖水平，以及尿糖、尿酮体等指标。
术中监测在手术过程中，应使用胰岛素将血糖控制在正常或接近正常范围。
胰岛素使用合理安排补液，避免因补液不当导致血糖波动。
补液管理在术后应密切监测患者血糖水平，以及伤口愈合情况。
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。
同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7％者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6.5％诊断糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。
使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
中华医学会麻醉学分会围术期血糖管理专家共识年快捷版
围术期管理专家共识（快捷版）中华医学会麻醉学分会?异常增高是围术期的常见问题。
一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等拮抗因子，促使增高。
另一方面，合并、等抵抗或分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高。
另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高的风险。
值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低和剧烈波动的可能。
大量证据表明，围术期异常（包括高、低和波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
据此，中华医学会麻醉学分会于2014 年组织专家组起草和制订了《》，本文是在此基础上进一步修订的2015 年快捷版本。
围术期管理的基本原则识别围术期异常的高危人群围术期异常以高为主，可分为合并的高和应激性高两类（stress-induced hyperglycemia）。
一般手术围术期高以合并者居多。
目前我国患病率逐年增高，合并的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。
有国外研究报道，择期手术中10％以上的患者合并隐匿性。
与普通人群相比，合并尤其是未发现、未治疗的患者升高更加显着，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。
而单纯由于应激导致显着增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的控制目标大量循证医学证据表明，控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低风险，对降低总死亡率并无益处。
尽管目前的结论主要来源于对ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的控制目标已得到了广泛的共识。
围术期管理的要点围术期管理的要点在于控制高，同时避免发生低，维持平稳。
因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期波动比稳定的高危害更大。
指南《围术期血糖管理专家共识》
指南《围术期血糖管理专家共识》血糖异常增高是围术期常见问题。
手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。
合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。
围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。
长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。
围术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
因此，合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
围术期血糖管理的基本原则是识别围术期血糖异常的高危人群。
围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。
一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。
合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。
而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的血糖控制目标是控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。
因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。
严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。
应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。
血糖术前评估与术前准备是围术期血糖管理的重要环节。
对于既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查HbA1c；HbA1c≥6.5％即可诊断糖尿病。
既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbA1c＞7％者建议考虑推迟择期手术。
围手术期血糖管理专家共识
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。
同时,禁食水、肠道准备以及不恰当得降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者得死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。
合理得围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。
一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史得患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前得治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症得严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月得平均血糖水平,就是血糖长期控制得可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量得准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗得糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动得因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。
使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染得患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗得患者容易出现低血糖。
(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。
磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂得患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
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中效胰岛素Bid
不变
如晚间用药，给予
常规剂量的75%
早晨常规剂量的50%～75%
中效/短效混合胰岛素Bid 不变
更换为中效胰岛素，予早晨
中效成分剂量的50%～75%
短效或速效Tid（三餐
不变停用
25%～50% 50%
1.?术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。
机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。
2.?病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。
停用静脉胰岛素前1～2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2～3小时加用中/长效皮下胰岛素。
尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。
积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。
（二）出院前准备
1.?入院前使用胰岛素的患者在出院前1～2天恢复原有方案。
2.?饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。
二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。
3.?对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。
4.?门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。
皮下注射速效胰岛素小时内、常规胰岛素3～4小时内有发生低血糖的风险。
离院途中携带含糖饮料。
恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。
附录1???高血糖危象的诊断和治疗
糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。
一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。
早期诊断是决定治疗成败的关键，应立即检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析
二、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞L或已知为糖尿病患者，
～＞18mmol/L和/或动脉血PH＞时可诊断为糖尿病酮症，而血清
血清HCO
3
～＜18mmol/L和/或动脉血pH＜即可诊断为DKA。
HCO
3
血糖＞L，血浆渗透压＞320mmol/L，无酮症酸中毒，诊断HHS。
血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。
三、DKA和HHS的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。
每小时监测一次血糖，每2小时监测一次电解质。
具体方案引用自中华医学会糖尿病分会《中国高血糖诊断和治疗指南》2012版：1．大量补液：在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。
第1h输入生理盐水（%NaCl），速度为15～20ml/kg/h (一般成人1～，视脱水程度可酌情增加至2000ml)。
随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等，一般第2小时1000ml，第3～5小时500～1000ml/h，第6～12小时250～500ml/h。
根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。
对于心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，警惕补液过多。
2．维持正常血钠：如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250～500ml/h的速度补充%NaCl，同时输入%NaCl。
如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入%NaCl。
纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+×[血糖值(mg/dl)～100]/100
181～220 4 6 8 221～260 6 8 10 261～300 8 10 12 301～350 10 12 14
100～140 不变
140～180 增加10%
＞180 增加20%
70～99 减少10%
＜70 减少20%
3.?术后由持续静脉输注转换为皮下间断注射胰岛素时，根据前一天的用量和当前进食情况确定皮下胰岛素剂量。
最近6～8小时的胰岛素平均泵速×24＝全天总量。
参考文献
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9.中华医学会内分泌学分会。
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识。
中华内分泌代谢杂志，2013；29（3）：189-195。
10.中华医学会糖尿病学会分会。
中国高血糖危象诊断与治疗指南（2012年版）。