尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗(孙长喜)
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尿毒症继发性甲旁亢的诊疗、护理
6.骨骼畸形和生长迟缓（退缩人综合征）
7.钙化防御
8.其他表现
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狮面征（Sagliker)
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退缩人综合征（SMS)
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五、继发性甲状旁腺功能亢进症的诊断
1. 影像学 X摄片、CT、超声、骨密度测定、骨扫描 2. 生化 血钙（正常2.10-2.55mmol/l)、血磷(正常 0.87-1.45mmol/l)、甲状旁腺激素（正常10-60pg/ml)、碱 性磷酸酶等 3. 1,25（OH)2D3 4. 骨活检
1.药物 磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸 镧、氢氧化铝等）、补充钙剂、活性维生素D、钙敏感结合剂 （西那卡塞）、维生素D衍生物（帕立骨化醇）、开同
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六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
2.血液净化 加强血液净化，如高通量透析器、血液滤过、 血液灌流等
3.甲状旁腺外科手术治疗 经过规范的药物治疗不能控制的 伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进症者,iPTH持 续>800pg/ml,以及经放射性核素或超声证实存在甲状旁腺腺 瘤或结节者
七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期 处理
术中（二）
4 4枚全部切除后检测后检测iPTH是否<200pg/ml，否则要 怀疑是否没全部切除或有异位甲状旁腺
5 选择质地较好的甲状旁腺留取50mg-100mg准备种植，其 余送病理活检，有条件最好冰冻保存
6 种植前臂下
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七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期 处理
术前（二）
（5）最好多学科会诊 （6）术前一天较正常干体重透析多脱水500-1000ml （7）停用活血药及肝素等 （8）保证睡眠，可使用镇静剂 （9）全身麻醉前常规用药 （10）病房空气消毒
尿毒症患者继发性甲旁亢手术
04
手术治疗方案
手术适应症：尿毒症患者继发性甲旁亢，甲状旁腺功能亢进
01
01
02
03
04
手术方法：甲状旁腺切除术，部分切除或全切除
手术风险：出血、感染、甲状旁腺功能减退等
术后护理：监测生命体征，预防感染，补充钙剂等
02
03
04
3
手术实施
手术准备与风险评估
术前检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等
病因：肾功能衰竭、糖尿病、高血压、肾炎等
04
生活习惯：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，注意饮食健康等
继发性甲旁亢诊断
症状：乏力、食欲不振、体重下降、肌肉萎缩等
01
实验室检查：血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标异常
02
影像学检查：X线、CT、MRI等检查发现甲状旁腺病变
03
病理学检查：组织病理学检查确诊甲状旁腺病变
定期随访：监测患者病情变化，及时发现并处理并发症
饮食管理：指导患者合理膳食，控制蛋白质、磷、钾等摄入
运动管理：鼓励患者适当运动，提高心肺功能和生活质量
心理支持：关注患者心理状况，提供心理支持和疏导，减轻心理压力
家庭支持：加强家庭支持，提高患者治疗依从性和生活质量
定期复查：监测患者病情变化，及时发现并处理并发症
谢谢
03
术后处理：包括监测生命体征、止痛处理、预防感染等
05
麻醉方式：通常采用全身麻醉
02
手术步骤：包括游离甲状旁腺、切除甲状旁腺、止血、缝合等
04
术后康复：包括饮食指导、运动指导、心理支持等
06
术后护理与康复
术后监测：密切观察患者生命体征，及时发现并处理并发症
止痛处理：根据患者疼痛程度，合理使用止痛药物
手术治疗方案
手术适应症：尿毒症患者继发性甲旁亢，甲状旁腺功能亢进
01
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手术方法：甲状旁腺切除术，部分切除或全切除
手术风险：出血、感染、甲状旁腺功能减退等
术后护理：监测生命体征，预防感染，补充钙剂等
02
03
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3
手术实施
手术准备与风险评估
术前检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等
病因：肾功能衰竭、糖尿病、高血压、肾炎等
04
生活习惯：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，注意饮食健康等
继发性甲旁亢诊断
症状：乏力、食欲不振、体重下降、肌肉萎缩等
01
实验室检查：血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标异常
02
影像学检查：X线、CT、MRI等检查发现甲状旁腺病变
03
病理学检查：组织病理学检查确诊甲状旁腺病变
定期随访：监测患者病情变化，及时发现并处理并发症
饮食管理：指导患者合理膳食，控制蛋白质、磷、钾等摄入
运动管理：鼓励患者适当运动，提高心肺功能和生活质量
心理支持：关注患者心理状况，提供心理支持和疏导，减轻心理压力
家庭支持：加强家庭支持，提高患者治疗依从性和生活质量
定期复查：监测患者病情变化，及时发现并处理并发症
谢谢
03
术后处理：包括监测生命体征、止痛处理、预防感染等
05
麻醉方式：通常采用全身麻醉
02
手术步骤：包括游离甲状旁腺、切除甲状旁腺、止血、缝合等
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术后康复：包括饮食指导、运动指导、心理支持等
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术后护理与康复
术后监测：密切观察患者生命体征，及时发现并处理并发症
止痛处理：根据患者疼痛程度，合理使用止痛药物
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗
通过介入手段将甲状旁腺素腺体栓塞，减少甲状旁腺激素分泌。
放射治疗
通过将调节甲状旁腺激素分泌的基因导入细胞，抑制甲状旁腺激素分泌。
基因治疗
通过提取患者自身甲状旁腺细胞进行培养，再注入患者体内，以替代病变甲状旁腺组织。
细胞治疗
基因治疗与细胞治疗
可清除部分甲状旁腺激素，缓解症状。
血液净化
通过手术摘除部分甲状旁腺组织，减少甲状旁腺激素分泌。
通过开腹或腹腔镜手术途径，直接观察肾脏病变情况，进行肾切除或部分肾切除等操作。
联合手术法
联合其他手术方法，如肾移植、肾盂成形术等，治疗尿毒症及其并发症。
其他手术方法
04
手术效果及并发症
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的手术治疗能够有效缓解症状，改善生活质量。
手术效果
手术治疗的效果受到多种因素的影响，包括手术方式、手术时机、患者年龄和病情严重程度等。
表现为骨质疏松、骨痛、骨折等。
骨骼病变
神经病变
心血管病变
矿物质代谢紊乱
表现为感觉异常、肌无力、抽搐等。
表现为高血压、心律失常等。
表现为高磷血症、低钙血症等。
02
手术治疗原理及适用范围
甲状旁腺全切术
甲状旁腺部分切除术
甲状旁腺移植术
手术治疗的基本原理
适用范围
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者，特别是药物治疗无效或出现严重并发症的患者。
手术适应症与优缺点
手术操作技巧及要点
术前准备
对患者进行全面的检查和评估，包括心电图、X线检查、超声检查等，确定患者的手术适应症和手术方案。
术中操作技巧
手术需要在显微镜下进行，操作要细致，尽可能减少创伤和出血。甲状旁腺的切除需要准确判断并精细操作，避免损伤周围组织。
放射治疗
通过将调节甲状旁腺激素分泌的基因导入细胞，抑制甲状旁腺激素分泌。
基因治疗
通过提取患者自身甲状旁腺细胞进行培养，再注入患者体内，以替代病变甲状旁腺组织。
细胞治疗
基因治疗与细胞治疗
可清除部分甲状旁腺激素，缓解症状。
血液净化
通过手术摘除部分甲状旁腺组织，减少甲状旁腺激素分泌。
通过开腹或腹腔镜手术途径，直接观察肾脏病变情况，进行肾切除或部分肾切除等操作。
联合手术法
联合其他手术方法，如肾移植、肾盂成形术等，治疗尿毒症及其并发症。
其他手术方法
04
手术效果及并发症
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的手术治疗能够有效缓解症状，改善生活质量。
手术效果
手术治疗的效果受到多种因素的影响，包括手术方式、手术时机、患者年龄和病情严重程度等。
表现为骨质疏松、骨痛、骨折等。
骨骼病变
神经病变
心血管病变
矿物质代谢紊乱
表现为感觉异常、肌无力、抽搐等。
表现为高血压、心律失常等。
表现为高磷血症、低钙血症等。
02
手术治疗原理及适用范围
甲状旁腺全切术
甲状旁腺部分切除术
甲状旁腺移植术
手术治疗的基本原理
适用范围
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者，特别是药物治疗无效或出现严重并发症的患者。
手术适应症与优缺点
手术操作技巧及要点
术前准备
对患者进行全面的检查和评估，包括心电图、X线检查、超声检查等，确定患者的手术适应症和手术方案。
术中操作技巧
手术需要在显微镜下进行，操作要细致，尽可能减少创伤和出血。甲状旁腺的切除需要准确判断并精细操作，避免损伤周围组织。
甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进
２００３ 年国内肾脏病专家就慢性肾脏病继发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 的 治 疗 达 成 共 识 ，并 于 ２００４ 年 进行了修订［２］。 专家共识指 出 ：经 过 规 范 的 药 物 治 疗 仍 不 能 控 制 的 伴 有 高 钙 、 高 磷 的 严 重 ＳＨＰＴ 患 者，ｉＰＴＨ 持续大于 １ ０００ ｐｇ ／ ｍＬ， 以及经放射性核 素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者， 建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切术 加自体移植术。
议进行甲状 旁 腺 切 除 术 。 ２００３ 年 Ｋ鄄ＤＯＱＩ 指 出 ［１］， 目前证据表明，甲状旁腺次全切或全切后甲状旁腺组 织自体移植，可使严重甲状旁腺功能亢进症获得有效 的治疗。 甲状旁腺切除术的方法不一，次全切、全切、 甲状旁腺组织移植或不移植都取得了很好的效果，对 此没有对比研究。 效果和复发率差异无显著性。
实 用 医 学 杂 志 ２０１１ 年 第 ２７ 卷 第 １１ 期
2007
甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性 甲状旁腺功能亢进
马锦华 唐晓虹 苏振国 莫靖梧 陈立英
摘 要 目 的 ：研 究 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 对 维 持 性 血 液 透 析 患 者 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 （ＳＨＰＴ） 的 临 床 疗 效 。 方 法 ：对 ２００３ 年 １ 月 至 ２００９ 年 １２ 月 期 间 在 我 院 接 受 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 治 疗 的 维 持 性 血 液 透 析 患 者 １３ 例 进 行 回 顾 性 分 析 ， 对 手 术 前 及 手 术 后 ３ ｄ、１ 周 、１ 个 月 、３ 个 月 、６ 个 月 的 全 段 甲 状 旁 腺 激 素 （ｉＰＴＨ）、血 钙 、血 磷 及 钙 磷 乘 积 进 行 统 计 学 分 析 ，统 计 术 前 及 术 后 骨 痛 缓 解 情 况 及 手 术 并 发 症 。 结 果 ：患 者 术 后 骨 痛 明 显 缓 解 ，无 一 例 出 现 手 术 并 发 症 。 １３ 例 患 者 均 有 完 整 统 计 学 数 据 。 患 者 术 后 ３ ｄ、１ 周 、１ 个 月 、 ３ 个 月 、６ 个 月 的 ｉＰＴＨ 较 术 前 明 显 下 降 ，有 统 计 学 意 义 ；术 后 ３ 个 月 、６ 个 月 ｉＰＴＨ 较 术 后 １ 月 升 高 ，有 统 计 学意义； 术后血钙、 血磷及钙磷乘积较术前明显下降， 有统计学意义。 术后 ６ 个月有 ４ 例复发， 复发率 ３０．８％。 结 论 ：甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 能 有 效 治 疗 维 持 性 血 液 透 析 患 者 ＳＨＰＴ，短 期 治 疗 效 果 满 意 ，手 术 安 全 ， 尽管远期有一定复发率，但仍能较好地控制血钙和血磷。
议进行甲状 旁 腺 切 除 术 。 ２００３ 年 Ｋ鄄ＤＯＱＩ 指 出 ［１］， 目前证据表明，甲状旁腺次全切或全切后甲状旁腺组 织自体移植，可使严重甲状旁腺功能亢进症获得有效 的治疗。 甲状旁腺切除术的方法不一，次全切、全切、 甲状旁腺组织移植或不移植都取得了很好的效果，对 此没有对比研究。 效果和复发率差异无显著性。
实 用 医 学 杂 志 ２０１１ 年 第 ２７ 卷 第 １１ 期
2007
甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性 甲状旁腺功能亢进
马锦华 唐晓虹 苏振国 莫靖梧 陈立英
摘 要 目 的 ：研 究 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 对 维 持 性 血 液 透 析 患 者 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 （ＳＨＰＴ） 的 临 床 疗 效 。 方 法 ：对 ２００３ 年 １ 月 至 ２００９ 年 １２ 月 期 间 在 我 院 接 受 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 治 疗 的 维 持 性 血 液 透 析 患 者 １３ 例 进 行 回 顾 性 分 析 ， 对 手 术 前 及 手 术 后 ３ ｄ、１ 周 、１ 个 月 、３ 个 月 、６ 个 月 的 全 段 甲 状 旁 腺 激 素 （ｉＰＴＨ）、血 钙 、血 磷 及 钙 磷 乘 积 进 行 统 计 学 分 析 ，统 计 术 前 及 术 后 骨 痛 缓 解 情 况 及 手 术 并 发 症 。 结 果 ：患 者 术 后 骨 痛 明 显 缓 解 ，无 一 例 出 现 手 术 并 发 症 。 １３ 例 患 者 均 有 完 整 统 计 学 数 据 。 患 者 术 后 ３ ｄ、１ 周 、１ 个 月 、 ３ 个 月 、６ 个 月 的 ｉＰＴＨ 较 术 前 明 显 下 降 ，有 统 计 学 意 义 ；术 后 ３ 个 月 、６ 个 月 ｉＰＴＨ 较 术 后 １ 月 升 高 ，有 统 计 学意义； 术后血钙、 血磷及钙磷乘积较术前明显下降， 有统计学意义。 术后 ６ 个月有 ４ 例复发， 复发率 ３０．８％。 结 论 ：甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 能 有 效 治 疗 维 持 性 血 液 透 析 患 者 ＳＨＰＴ，短 期 治 疗 效 果 满 意 ，手 术 安 全 ， 尽管远期有一定复发率，但仍能较好地控制血钙和血磷。
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗研究进展
1 SHPT 的治疗目标
目前，国际主要指南提到的控制 PTH 水平的靶目标 范围不同，甚至差别很大。我国通常以 K/DOQI 指南或 KDIGO 指南为标准：建议慢性肾脏病（CKD）患者控制 PTH 在 150~300pg/ml 或 PTH 为 正 常 上 限 的 2耀9 倍 。 2017 年 KDIGO 慢性肾脏病-矿物质和骨异常 （CKDMBD）指南认为血钙、血磷以及 PTH 的控制同样重要，并 指出遏制 SHPT 恶性循环发展的关键是 3D 原则（Diet、
目前肾脏替代23治疗的广泛应用使得尿毒症患者的生存年限不断延长尿毒症患者肾功能衰竭肾脏排磷功能下降导致体内高shpt的发病率逐年递增如果能对尿毒症患者进行合磷状态同时肾脏合成125ohd的减少和低钙血症236理和必要的临床管理和治疗就可以在抑制shpt发展刺激了甲状旁腺的增生继而导致shpt的发生
浙江医学 2018 年第 40 卷第 14 期
近年来，非钙的磷结合剂是研究的热点，一项涉及 了 4 622 例患者的系统回顾分析显示，服用非钙的磷结 合剂患者的死亡风险比含钙患者降低了近 1/4[员源]，目前主 要有以下几种：（1）碳酸镧：碳酸镧是一种治疗高磷血症 效果很好的药物[员缘]，假设碳酸钙对磷的结合力为 1.00，则 碳酸镧最高为 2. 00，而司维拉姆和含铝磷结合剂分别为 0.75 和 1.50[员远]。碳酸镧能降低血 FGF-23 含量，减少心 血管并发症，显著延缓尿毒症透析患者冠状动脉钙化过 程[员苑]。碳酸镧大部分从胆汁中排泄，安全性高，对骨代谢 和骨形态、肝脏和大脑没有负面影响[15]，其主要不良反应 为胃肠道不适。但从长远来看，金属镧在体内的蓄积作 用及引起的远期影响有待长期的大量临床数据证实。（2） 司维拉姆：司维拉姆是一种高分子量阳离子水凝胶聚合 物，能与胃肠道的磷结合，从而防止食物中磷的吸收。它 还具有降低血脂，降低血 FGF-23 水平，减少炎症和糖基 化终末产物，改善骨转换和代谢等功能[员愿]。与含钙磷结合 剂相比，它能降低血管钙化评分[员怨]，不足的是它的胃肠道 反应发生率更高。目前主要有一代和二代司维拉姆，两 者的降磷效果相当，耐受性良好，但后者更有益于尿毒症 合并代谢性酸中毒的患者[10]，且降低了胃肠道不良反应。 但司维拉姆目前费用较高，临床应用较少。（3）含铁磷结 合剂：一种可以降磷补铁且能有效防止心血管钙化的药 物，可应用于缺铁的 SHPT 患者[圆园]。其代表药物柠檬酸铁、 PA21 与司维拉姆降磷效果相当，呈现剂量相关性，可治 疗高磷血症、SHPT 和骨异常[圆员]。含铁磷结合剂将是一个新 型的含钙药物的替代品，目前仍处于临床研究阶段。（4）药 用活性炭：药用活性炭也可通过其强大吸附作用在肠道 吸收磷从而达到降磷的目的。研究发现，磷结合剂联合药 用活性炭治疗难治性高磷血症，可大大降低血清磷水平， 并对血清钙和 PTH 的影响很小[圆圆]，为 SHPT 的降磷治疗提 供了新途径。（5）其他降磷药物：如比考来替兰、比沙洛 姆、fostrap、烟酸及其代谢物、壳聚糖等等，这些药物目前 尚未临床推广应用，其疗效有待大样本及长期随访证实。 2.2 钙受体激动剂 钙受体激动剂可激活钙感受器，提
目前，国际主要指南提到的控制 PTH 水平的靶目标 范围不同，甚至差别很大。我国通常以 K/DOQI 指南或 KDIGO 指南为标准：建议慢性肾脏病（CKD）患者控制 PTH 在 150~300pg/ml 或 PTH 为 正 常 上 限 的 2耀9 倍 。 2017 年 KDIGO 慢性肾脏病-矿物质和骨异常 （CKDMBD）指南认为血钙、血磷以及 PTH 的控制同样重要，并 指出遏制 SHPT 恶性循环发展的关键是 3D 原则（Diet、
目前肾脏替代23治疗的广泛应用使得尿毒症患者的生存年限不断延长尿毒症患者肾功能衰竭肾脏排磷功能下降导致体内高shpt的发病率逐年递增如果能对尿毒症患者进行合磷状态同时肾脏合成125ohd的减少和低钙血症236理和必要的临床管理和治疗就可以在抑制shpt发展刺激了甲状旁腺的增生继而导致shpt的发生
浙江医学 2018 年第 40 卷第 14 期
近年来，非钙的磷结合剂是研究的热点，一项涉及 了 4 622 例患者的系统回顾分析显示，服用非钙的磷结 合剂患者的死亡风险比含钙患者降低了近 1/4[员源]，目前主 要有以下几种：（1）碳酸镧：碳酸镧是一种治疗高磷血症 效果很好的药物[员缘]，假设碳酸钙对磷的结合力为 1.00，则 碳酸镧最高为 2. 00，而司维拉姆和含铝磷结合剂分别为 0.75 和 1.50[员远]。碳酸镧能降低血 FGF-23 含量，减少心 血管并发症，显著延缓尿毒症透析患者冠状动脉钙化过 程[员苑]。碳酸镧大部分从胆汁中排泄，安全性高，对骨代谢 和骨形态、肝脏和大脑没有负面影响[15]，其主要不良反应 为胃肠道不适。但从长远来看，金属镧在体内的蓄积作 用及引起的远期影响有待长期的大量临床数据证实。（2） 司维拉姆：司维拉姆是一种高分子量阳离子水凝胶聚合 物，能与胃肠道的磷结合，从而防止食物中磷的吸收。它 还具有降低血脂，降低血 FGF-23 水平，减少炎症和糖基 化终末产物，改善骨转换和代谢等功能[员愿]。与含钙磷结合 剂相比，它能降低血管钙化评分[员怨]，不足的是它的胃肠道 反应发生率更高。目前主要有一代和二代司维拉姆，两 者的降磷效果相当，耐受性良好，但后者更有益于尿毒症 合并代谢性酸中毒的患者[10]，且降低了胃肠道不良反应。 但司维拉姆目前费用较高，临床应用较少。（3）含铁磷结 合剂：一种可以降磷补铁且能有效防止心血管钙化的药 物，可应用于缺铁的 SHPT 患者[圆园]。其代表药物柠檬酸铁、 PA21 与司维拉姆降磷效果相当，呈现剂量相关性，可治 疗高磷血症、SHPT 和骨异常[圆员]。含铁磷结合剂将是一个新 型的含钙药物的替代品，目前仍处于临床研究阶段。（4）药 用活性炭：药用活性炭也可通过其强大吸附作用在肠道 吸收磷从而达到降磷的目的。研究发现，磷结合剂联合药 用活性炭治疗难治性高磷血症，可大大降低血清磷水平， 并对血清钙和 PTH 的影响很小[圆圆]，为 SHPT 的降磷治疗提 供了新途径。（5）其他降磷药物：如比考来替兰、比沙洛 姆、fostrap、烟酸及其代谢物、壳聚糖等等，这些药物目前 尚未临床推广应用，其疗效有待大样本及长期随访证实。 2.2 钙受体激动剂 钙受体激动剂可激活钙感受器，提
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的特点及外科治疗
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的特点及外科治疗常志刚;黄美雄【期刊名称】《中国现代普通外科进展》【年(卷),期】2007(10)1【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾功能衰竭的重要并发症,SHPT 患者甲状旁腺呈非对称性增大并伴有结节形成,甲状旁腺组织中Ca2+敏感受体基因、维生素D受体基因有异常表达.SHPT可致患者出现骨痛、骨骼畸形、甲状旁腺激素和碱性磷酸酶水平增高、骨纤维囊性变、弥漫性脱钙等表现,严重者可出现胸骨畸形、压缩性骨折、心脏瓣膜钙化等.对于存在甲状旁腺激素显著增高、甲状旁腺增大、纤维性骨炎或高度骨代谢运转以及内科治疗无效等情况者一般建议行外科治疗.甲状旁腺全切前臂自体移植对晚期肾性SHPT是非常有效的治疗方法.手术的关键是要切除所有的甲状旁腺,使用质地柔软的弥漫性增生的组织进行移植.切除的甲状旁腺数一般为2～4枚,若有多余腺体,应在初次手术时切除.术后应进行钙替代治疗.甲状旁腺切除前臂自体移植可显著改善SHPT患者的临床症状和生化参数.持续性和复发性HPT的发生率一般为0～10%.持续性HPT的主要原因为纵隔甲状旁腺,复发的原因常为前臂自体移植物增生、多余腺体、剩余增生腺体、周围组织中旁腺组织的种植、旁腺癌的转移等.为防止术后发生持续性或复发性HPT,在初次手术时要切除所有的腺体以及胸腺舌,手术后应定期随访.根据患者血甲状旁腺激素水平、核素及影像学检查可诊断移植物依赖性复发.【总页数】5页(P5-9)【作者】常志刚;黄美雄【作者单位】卫生部北京医院,普外科,北京,100730;卫生部北京医院,普外科,北京,100730【正文语种】中文【中图分类】R6【相关文献】1.尿毒症患者继发甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌的临床特点及诊治 [J], 余文洪;孙岩;卓燕2.尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的外科治疗 [J], 叶志强;胡孝渠;张筱骅3.尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症合并甲状腺疾病20例临床分析 [J], 邱伟刚;吴鑫泉4.甲状旁腺切除术对尿毒症透析继发甲状旁腺功能亢进症患者肌肉功能的影响 [J], 罗华荣;徐艳松;赵杰;刘永;谢磊;王建国;赵帅5.精准护理模式干预对老年尿毒症病人继发甲状旁腺功能亢进的影响 [J], 彭君;严莹因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
尿毒症继发性甲状旁腺亢进两种手术方式的疗效比较
尿毒症继发性甲状旁腺亢进两种手术方式的疗效比较① 温州医学院在读硕士研究生 (温州 325000)② 温州医学院第一附属医院血液净化中心 (温州 325000)△ 通讯作者张媛元① 郑尘飞②△ 孙文学② 汪延辉② 刘 毅② 〔摘 要〕 目的:比较甲状旁腺次全切除与甲状旁腺全切除加自体前臂种植术治疗尿毒症维持性血透患者严重、继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT )的临床疗效。
方法:对2002年8月～2007年12月期间在我院接受甲状旁腺切除术13例患者资料(甲状旁腺次全切6例,甲状旁腺全切加自体前臂种植7例)进行回顾性分析,包括定位诊断,以及手术前后完整甲状旁腺激素(iPTH )、血钙、血磷、钙磷乘积、红细胞比容(Hct )进行比较。
结果:术前分别行B 超和颈部放射性核素显像断层扫描(ECT )的6例患者,B 超对肿大甲状旁腺的检出率明显高于ECT 。
两组患者组内iPTH 术后(3d ,1周,1月,3月)较术前有明显的下降,有统计学意义;术后血钙、血磷及其乘积较术前明显下降,有统计学意义;术后Hct 与术前水平接近,无统计学意义。
两组间术前、术后iPTH 及血钙、血磷、钙磷乘积水平接近,无统计学意义。
结论:在两种术式均能有效的治疗SHPT 和均有复发可能的情况下,甲状旁腺全切除加自体前臂种植术的二次手术简单易行,有一定的选择优势。
〔关键词〕 甲状旁腺次全切除术 甲状旁腺全切除加自体前臂种植术 尿毒症 继发性甲状旁腺功能亢进 随着血液透析技术的发展,慢性肾衰竭患者存活时间不断延长,继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT )的发病率也越来越高。
SHPT 患者会有不同程度的皮肤瘙痒,关节痛等难以忍受的症状,直接影响患者的生活质量,甚至降低生存期,严重者内科治疗无效。
我院于2002年8月～2007年12月对药物抵抗的13例SHPT 患者,分别行甲状旁腺次全切除和甲状旁腺全切除加自体前臂种植术,现将初步结果和体会报告如下。
继发性甲状旁腺功能亢进症术后复发再手术11例疗效分析
１ 临床 资 料
１．１ 一般 资料 我 院 ２０１１－０１至 ２０１７－０１行 甲状 旁腺 全切 ＋胸 锁乳 突肌 内移植 并坚 持 随访 １年 以上 ＳＨＰＴ患者 共 １２５例 ，其 中 复 发 １１例 ，男 ５例 ，女 ６例 ，年 龄 ４２～６７岁 ，平 均 ５２岁 ；术后 复发 时 间 ８～ ３２个 月 ，平均 １７个 月 ，术前 超声 检 查 单 侧胸 锁 乳 突 肌 内移植 甲状 旁腺 肿大 １例 ，双侧 同时 肿大 ｌ０例 。 １．２ 手术 方 法 术 前 １ ｄ行 无肝 素透 析 治疗 １次 ， 麻 醉方 法 根据 患者 意 愿 以 局麻 为 主 ，沿 颈 部 原 手 术 瘢痕 切开 ，直达 胸锁 乳 突肌表 面 ，在 胸锁 乳 突肌 表面 向上方 分 离暴露 前 次 手术 移 植 标 志 处 ，将 双 侧 复 发 肿大的甲状旁腺及其粘连的肌 肉组织一并切除。留 取 部分 颜 色相对 较淡 ，质地 相对 较 软组织 ，将其 余 组 织 送术 中快 速 病 理 检 查 确 诊 为 增 生 甲状 旁 腺 组 织
表 １ 甲状 旁 腺 功 能 无 进 展 术 后 复发 再 手 术前 后 全 段 甲状 旁 腺 激 素 、血 钙 、血 磷 及 碱 性 磷 酸 酶 水 平 变 化
注 ：与术前 比较 ，ｑ）Ｐ＜０．０１，②Ｐ＜０．０５；ｉＰＴＨ．血清 甲状旁腺激素 ；Ｃａ．血钙 ；Ｐ．约 １ ｌｌｌｍ 大 小 ，在 双 侧胸 锁 乳 突 肌 内各移 植 ８～１０枚 并 标 记 ，术 创 常 规各 放 置 引 流 管 一根 。 １．３ 术后 处 理 给 予 葡萄糖 酸钙 注射 液 持 续 泵人 预 防低钙 血症 ，患 者经 口进食 后改 为 口服骨化 三醇 、 碳 酸钙 Ｄ 片继 续治 疗 ，维 持 血 钙 在正 常 水平 ，术后 １周 内行无 肝素 血液 透析 ，１周 后行 常规 血液透 析 。 １．４ 观 察指 标 与方 法 收 集 患者 术 前 、术后 １周 、 术后 １个 月 、术 后 ６个月 、术 后 １年 的血 清 ｉＰＦＨ、血 钙 （Ｃａ）、血磷 （Ｐ）、碱性磷 酸 酶 （ＡＬＰ）水 平 。观 察患 者手 术前 后皮 肤瘙 痒 、骨痛等 症状 改善情 况 ，以患者 术后 血清 ｉＰＴＨ＜３００ ｐｇ／ｍｌ定 义 为 手 术 成 功 ，术 后 ６个 月 血 清 ｉＰＴＨ ＞３００ ｐｇ／ｍｌ，并 出现 骨 痛 、皮 肤 瘙 痒等 症状 定义 为复 发 。 １．５ 统计 学 处理 采 用 ＳＰＳＳ１７．０软 件 对 数 据 进 行分 析 ，结 果 以 ．４－ｓ表示 ，Ｐ ＜０．０５为差 异 有 统 计 学意 义 。 １．６ 结果 术 后 １周 内血 ｉＰＴＨ显 著 下 降 ，１年 内 维持 在较 低 水 平 ，与术 前 比较 有 统 计 学 差 异 （Ｐ ＜ ０．０１）；血清 Ｃａ、Ｐ、ＡＬＰ水 平 明显 下 降 ，与 术 前 比较 有 统计 学差 异 （Ｐ＜０．０５，表 １）。所有 病例术 后皮 肤 瘙 痒 、骨痛 症状缓 解 或消失 ，睡 眠改善 ，无大 出血 、窒 息 等严 重并 发症 。
１．１ 一般 资料 我 院 ２０１１－０１至 ２０１７－０１行 甲状 旁腺 全切 ＋胸 锁乳 突肌 内移植 并坚 持 随访 １年 以上 ＳＨＰＴ患者 共 １２５例 ，其 中 复 发 １１例 ，男 ５例 ，女 ６例 ，年 龄 ４２～６７岁 ，平 均 ５２岁 ；术后 复发 时 间 ８～ ３２个 月 ，平均 １７个 月 ，术前 超声 检 查 单 侧胸 锁 乳 突 肌 内移植 甲状 旁腺 肿大 １例 ，双侧 同时 肿大 ｌ０例 。 １．２ 手术 方 法 术 前 １ ｄ行 无肝 素透 析 治疗 １次 ， 麻 醉方 法 根据 患者 意 愿 以 局麻 为 主 ，沿 颈 部 原 手 术 瘢痕 切开 ，直达 胸锁 乳 突肌表 面 ，在 胸锁 乳 突肌 表面 向上方 分 离暴露 前 次 手术 移 植 标 志 处 ，将 双 侧 复 发 肿大的甲状旁腺及其粘连的肌 肉组织一并切除。留 取 部分 颜 色相对 较淡 ，质地 相对 较 软组织 ，将其 余 组 织 送术 中快 速 病 理 检 查 确 诊 为 增 生 甲状 旁 腺 组 织
表 １ 甲状 旁 腺 功 能 无 进 展 术 后 复发 再 手 术前 后 全 段 甲状 旁 腺 激 素 、血 钙 、血 磷 及 碱 性 磷 酸 酶 水 平 变 化
注 ：与术前 比较 ，ｑ）Ｐ＜０．０１，②Ｐ＜０．０５；ｉＰＴＨ．血清 甲状旁腺激素 ；Ｃａ．血钙 ；Ｐ．约 １ ｌｌｌｍ 大 小 ，在 双 侧胸 锁 乳 突 肌 内各移 植 ８～１０枚 并 标 记 ，术 创 常 规各 放 置 引 流 管 一根 。 １．３ 术后 处 理 给 予 葡萄糖 酸钙 注射 液 持 续 泵人 预 防低钙 血症 ，患 者经 口进食 后改 为 口服骨化 三醇 、 碳 酸钙 Ｄ 片继 续治 疗 ，维 持 血 钙 在正 常 水平 ，术后 １周 内行无 肝素 血液 透析 ，１周 后行 常规 血液透 析 。 １．４ 观 察指 标 与方 法 收 集 患者 术 前 、术后 １周 、 术后 １个 月 、术 后 ６个月 、术 后 １年 的血 清 ｉＰＦＨ、血 钙 （Ｃａ）、血磷 （Ｐ）、碱性磷 酸 酶 （ＡＬＰ）水 平 。观 察患 者手 术前 后皮 肤瘙 痒 、骨痛等 症状 改善情 况 ，以患者 术后 血清 ｉＰＴＨ＜３００ ｐｇ／ｍｌ定 义 为 手 术 成 功 ，术 后 ６个 月 血 清 ｉＰＴＨ ＞３００ ｐｇ／ｍｌ，并 出现 骨 痛 、皮 肤 瘙 痒等 症状 定义 为复 发 。 １．５ 统计 学 处理 采 用 ＳＰＳＳ１７．０软 件 对 数 据 进 行分 析 ，结 果 以 ．４－ｓ表示 ，Ｐ ＜０．０５为差 异 有 统 计 学意 义 。 １．６ 结果 术 后 １周 内血 ｉＰＴＨ显 著 下 降 ，１年 内 维持 在较 低 水 平 ，与术 前 比较 有 统 计 学 差 异 （Ｐ ＜ ０．０１）；血清 Ｃａ、Ｐ、ＡＬＰ水 平 明显 下 降 ，与 术 前 比较 有 统计 学差 异 （Ｐ＜０．０５，表 １）。所有 病例术 后皮 肤 瘙 痒 、骨痛 症状缓 解 或消失 ，睡 眠改善 ，无大 出血 、窒 息 等严 重并 发症 。
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PTH分泌的调节
低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分 泌，抑制PTH降解 高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低， 抑制PTH分泌 高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌
钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌
高PTH血症对机体的影响
影响钙、磷代谢——肾性骨病 对心血管的损害 对骨髓、造血系统的损害——贫血 对神经系统的损害——尿毒症周围神经炎 对免疫功能的影响——易于感染 对皮肤、肌肉等等的影响 对肾脏的影响
术后处理
术后继续服用元素钙 1.8 g/d，将骨化三醇增加至 2 μg/d；同时以 2 mg/(kg·h)元素钙的速度静
脉点滴葡萄糖酸钙。术后每天检测 1～2次血钙，如 血钙＜1.8 mmol/L或出现疑似低钙血症的相关症状 时，立即静注 10% 葡萄糖酸钙 10 ml，增加钙制剂 和骨化三醇的用量；如血钙＞ 2.8 mmol/L，停止静 脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。当血 钙稳定在正常水平后，每周检测 1～2 次血钙，停 用静脉钙制剂，适当调整元素钙和骨化三醇用量。 术后次日患者血液透析时，根据血钙水平调整 透析液的钙离子浓度，最大达 2.25 mmol/L。
SHPT的临床表现（一）
①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、 肌肉病变、关节周围钙化等。
②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增 厚、肤色灰暗；皮肤钙化。
③神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可 引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出 现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降， 影响上肢抬举和走路。
手术指征(二）
对活性VitD冲击抵抗 ≥2个甲状旁腺体积≥0.5cm3或直径≥1 cm，存在腺瘤
或结节（日）
肾移植后SHPT出现持续性高血钙>3mmol/L,或有骨 骼系统症状或尿路结石者
甲状腺旁腺切除方式
甲状旁腺全摘除术 甲状旁腺次全摘除术 甲状旁腺全摘除好前臂自家移植术（移植腺体成活
临床上低钙血症的发生率可以达到97% [7] ，但有 症状的低钙血症发病率并不高，约占 1/3～1/2 [7-8] 。 本研究有症状的低钙血症约近 1/3，主要表现为烦 躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、 多汗、肌肉痉挛。值得注意的是，个别患者表现 为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群[ 9 ] ： 喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音，上 述表现在大剂量补充钙制剂和骨化三醇后可以得到 迅速缓解。警惕低钙血症以及其带来的低血压导 致患者动静脉内瘘的堵塞。
PTH抑制内源性EPO的产生 PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖 PTH直接损伤红细胞�缩短其寿命
高PTH血症致免疫能力下降
临床 甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病 和单克隆性丙种球蛋白的发病率
原因 PTH全段及氨基端能抑制B细胞的增殖 PTH显著抑制植物血细胞凝集素（PHA） 诱导
的T细胞增殖，且阻碍其E玫瑰花结的形成，损害T 细胞的免疫反应性
PTH抑制B细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM NhomakorabeaIgA 等。
病史
长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及 透析史病人
血液透析治疗< 3年和3年以上的病人SHPT发生率分 别为19%、40%
症状
SHPT表现为多系统损害的临床症状 骨骼系统、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉 病变、关节周围钙化等 循环系统、心力衰竭、心律失常、高血压 血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血 小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；
皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防 御
实验室检查
血钙磷测定：血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高 或正常。持续性高血钙提示甲状旁腺自主分泌性增 生结节或腺瘤；
高PTH血症 血清碱性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高转化状态 X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、骨畸形、骨质
纤维化、硬化等表现
④血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血 小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低。
⑤其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭 不全等
SHPT的临床表现（二）
④生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现， 并逐渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升 高反映骨高转化状态，对诊断有较大意义；与原发 性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正 常，血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙 则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节 或腺瘤。
的判定——移植侧上肢PTH与对侧之比>1.5）
甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的 治疗效果
可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活 质量，免去家人照顾； 长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不 良； 可以明显改善失眠、躁热、不安腿，抑郁等神 经-精神异常； 有助于改善心血管病变； 使贫血更好纠正
观察和分析指标
收集患者术前最高血 iPTH、钙、磷、AL P 及术后 1 月内最低血 iPTH和血钙结果，明确手术成功率(成 功率定义为术后 iPTH下降率＞术前的 50%[3]) 及甲 状旁腺切除的数量和病理类型。低钙血症诊断标准 为血钙＜ 2.15 mmol/L。观察术后血钙变化，并与 患者年龄及切除的甲状旁腺数量和病理类型腺瘤)、 术前血 iPTH、钙、磷、ALP 进行相关分析。统计元 素钙和骨化三醇用量
左前臂转移性钙化
左前臂转移性钙化
左前臂转移性钙化
右食指转移性钙化
治疗
（一）内科治疗 （二）手术治疗
手术指征
(1)严重的持续性高甲状旁腺激素水平且排除铝中毒。 (iPTH)>300～800pg／mL。
SHPT的临床表现（三）
⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、 骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点 状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压 缩性骨折等。
⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区 （2～4枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT 或MRI可发现颈部低密度影。
关注透析慢性并发症
——继发性甲状旁腺功能亢进
天津第五中心医院肾内科
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高 血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素 (parathygland，PTH)引发的综合征， SHPT主要见于 慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患 者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症 SHPT的治疗尤为重要。
尽管积极治疗，仍有50%的严重甲旁亢病人药物治 疗不敏感，需要手术治疗
甲状旁腺切除术（PTX）
手术指征（一）
iPTH>500pg/ml（美国800），顽固高钙校正钙）或 /和高磷血症，ALP持续性增高
血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、 畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异 常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。
临床表现
皮肤：瘙痒
1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症
肌肉：肌肉软弱、无力、肌病、断裂。
关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，
影响上肢抬举。
骨骼
骨痛、骨骼畸形。 骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高
缩短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。
Brown Tumor 棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤 维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细 胞肉芽肿。
术后并发症及处理（一）
充足补钙，防止“骨饥饿”
SHPT患者在成功实施 PTX后，随着甲状旁腺激 素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织， 加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生。 一般在 PTX 后 1 周内血钙水平最低[4]，经过补充钙 制剂和骨化三醇，以及甲状旁腺移植物或残留组织 功能的建立，1 周以后血钙水平可以恢复正常[ 5 ] 。 本研究结果也显示在 1 周以后，血钙水平逐渐恢复 正常。
术后并发症及处理（二）
喉返神经损伤： 通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无
需特别处理
发病机制
(1) 低钙血症及钙受体的下调 (2) 磷潴留 (3) 维生素D 及其受体减少 (4) 靶器官对PTH反应下降 (5) 甲状旁腺自主性增生 (6) PTH 降解改变 (7) 酸中毒 (8) 尿毒症毒素等
甲状旁腺彩超、CT 、磁共振成像(MR I)以及发射型 计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样 增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。
继发性甲状旁腺的治疗
对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、 活性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持 适当血钙磷浓度、抑制PTH分泌，改善临床症状。
⑦。
PTH对肾脏的作用
促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙 降低肾脏对磷的排泄阈值�抑制肾小管对磷 的重吸收 活化肾细胞的1羟化酶�促进1,25(OH)2D3的合成
PTH对骨、肠的作用
促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷 增高 增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨 重建 抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解 通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙 磷的吸收
肾性骨病的主要病理改变
骨吸收增强 纤维性骨炎 骨样组织增多 骨改建活跃 铝的沉着 骨硬化 骨质疏松 ß2MG引起的淀粉样变
PTH导致心肌肥大
PTHrP 能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌 酸激酶活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经， 促使心肌肥大；
尿毒症患者血中PTH↑，AgII也↑ PTH对AgII有直接刺激作用 离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表
补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常
PTH致心血管异位钙化
CAMP
PTH
Ca++内流
心肌内Ca++沉着