淋巴细胞丰富型经典型霍奇金淋巴瘤的病理诊断与鉴别诊断

临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2012 May； 28（ 5）
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图 1 滤泡 旁、套 区 和 滤 泡 间 区 可 见 散 在 R-S 样 细 胞 图 2 CD3 + 的 T 细胞围绕大细胞形成玫瑰花环状结构，EnVision 法 图 3 不规则滤泡树突网 CD21 阳性，EnVision 法 图 4 R-S 样细胞 CD15 阳性，EnVision 法 图 5 R-S 样细胞 EBER 阳性，原位杂交
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临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2012 May； 28（ 5）
胞小。而 LPCHL 的结节多为不规则的小结节，可见残留或 萎缩的生发中心，诊断性的大细胞多位于膨胀的套区。免疫 组化有助鉴别： （ 1） CD20 染色显示 NLPHL 增生的结节是大 B 淋巴细胞结节，多数小淋巴细胞和 L＆H 细胞显示弥漫一 致的膜阳性，而 LPCHL CD20 的着色模式是小且不规则的 B 细胞结节，呈 不 规 则“虫 蚀 ”状 外 观，肿 瘤 性 大 细 胞 多 数 为 CD20 阴性。Brauninge 等［3］ 报道 7 例 LPCHL，仅 1 例 CD20 出现弱的异质性着色。本文 3 例病例中，亦有 1 例阳性，着 色与文献报道相似。（ 2） CD21 染色显示 NLPHL 的大球形结 节，多数 L＆H 细胞位于结节内，而 LPCHL 为残留固有致密 的滤泡树突网。（ 3） 肿瘤性大细胞的着色也不同，L＆H 细胞 一般表 达 CD20 等 B 细 胞 抗 体，CD30、CD15 均 为 阴 性，而 LPCHL 的 R-S 细胞 CD30、CD15 通常为阳性，B 细胞抗体阴 性。（ 4） L＆H 细胞通常同时表达核转录因子 BoB-1 和 Oct2，LPCHL 的 R-S 细胞不同时表达。（ 5） PD1 是 CD28 家族受 体成员，近年来证实是 TFH 的特异性标记抗体［7］，L＆H 细胞 和 HRS 细胞周围均有 PD1 + 的 T 淋巴细胞围绕形成玫瑰花 环样 结 构［8］，但 是 L＆H 细 胞 周 围 的 T 淋 巴 细 胞 多 表 达 CD57［9，10］，此为与 LPCHL 鉴别的重要线索。
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临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2012 May； 28（ 5）
淋巴细胞丰富型经典型霍奇金淋巴瘤的病理诊断与鉴别诊断

陈林莺，张真真，郑 珂，张 声
摘要： 目的 探讨淋 巴 细 胞 丰 富 型 经 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ lymphocyte-rich classical hodgkin lymphoma，LRCHL） 病理形 态学特点、免疫表型、诊断与鉴别诊断。方法 观察和分析 3 例 LRCHL 的临床、组织病理学和免疫表型特征，并对病变 淋巴结行 EBV 原位杂交检测。结果 3 例患者中男性 2 例， 女性 1 例，平均年龄 49 岁。临床表现以淋巴结肿大为主，均 无 B 症状。镜检、免疫表型和 EBV 检测： 淋巴结呈不规则小 结节状增生，可见残留滤泡和增宽的套区，套区内见 R-S 样 细胞，2 例上皮样组织细胞浸润明显，均未见嗜酸性粒细胞 和中性粒细胞。R-S 样细胞 CD30 均阳性，2 例 CD15 阳性，1 例 CD20 异质性表达，1 /2 例 EBV 阳性。结论 LRCHL 是经 典型霍奇金淋巴瘤（ classical hodgkin lymphoma，CHL） 少见 的一种亚型，具有独特的临床特征和预后，诊断上需与结节 性淋巴细 胞 为 主 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ nodular lymphocyte predominant hodgkin lymphoma，NLPHL） 、富于 T / 组织细胞的弥 漫大 B 细胞淋巴瘤（ T cell / histiocyte-rich large B-cell lymphoma，THRLBCL） 、血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤（ angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AILT） 及 CHL 的其它亚型相鉴 别。 关键词： LRCHL； 病理特征； 鉴别诊断 中图分类号： R 733． 4 文献标志码： B 文章编号： 1001 － 7399（ 2012） 05 － 0568 － 03
根据 WHO 淋巴瘤分类定义，淋巴细胞丰富型经典型霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ lymphocyte-rich classical hodgkin lymphoma， LRCHL） 是经 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ classical hodgkin lymphoma，CHL） 的一个亚型，形态上多呈结节状或少见弥漫性方式 生长，散在 HRS 细胞，背景为丰富的小淋巴细胞，不存在中 性粒细胞和嗜酸性细胞。因其具有独特的临床特征及预后， 故将其与其它类型的淋巴瘤区别开来。该种病例少见，特别 是当肿瘤呈结节状方式生长为主时，与结节性淋巴细胞为主 型霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ nodular lymphocyte predominant hodgkin lymphoma，NLPHL） 、CHL 的其它亚型、富于 T 细胞 / 组织细 胞的 B 细胞淋巴瘤（ T-cell rich B-cell lymphoma，TCRBCL） 以 及慢性淋巴细胞性白血病 /小淋巴细胞性淋巴瘤难以鉴别， 诊断困难。本文收集 3 例 LRCHL 的淋巴结活检病例，结合 文献探讨其临床表现、病理组织学及免疫表型特点。
形态学上 LRCHL 主要呈小结节性生长，可见扩张的套 区和萎缩的生发中心，肿瘤细胞散在，缺乏 R-S 细胞经典的 大核仁，背景小淋巴细胞可出现活化，缺乏嗜酸性粒细胞和 中性粒细胞，免疫表型常常与其它疾病有重叠，常常给诊断 带来困难。
LRCHL 最易混淆的诊断是 NLPHL［5，6］。NLPHL 是结节 性和弥漫性混合形态的增生性病变，病灶中散在肿瘤性大细 胞，称为“爆米花”或 L＆H 细胞。欧洲淋巴瘤专题组回顾性 分析了 426 例最初诊断 NLPHL 的病例，其中 27% 的病例修 正诊断为 LPCHL［2］。两者临床表现相似，肿瘤性 L＆H 细胞 与诊断性 R-S 细胞较难鉴别，并且 NLPHL 中可出现反应性 活化的 CD30 + 细胞，常诊断困难。形态上经典的 NLPHL 表 现为多个较大且大小较一致的膨胀性结节，多数大于反应性 滤泡或滤泡性淋巴瘤的滤泡结节，结节内无残留或萎缩的生 发中心，不见膨胀的套区。肿瘤性 L＆H 细胞位于结节内，细 胞核呈分叶状，染色质细、少，核仁可多个，较经典的 R-S 细
测，1 例 R-S 样细胞呈 EBV 编码的 RNA 阳性（ EBER 阳性） （ 图 5） 。
3 讨论
LRCHL 是 CHL 的亚型之一，曾命名为滤泡性肉芽肿。 1994 年，REAL 分类首先提出 LRCHL 是霍奇金淋巴瘤的独 立的亚型［1］，并 被 WHO 淋 巴 瘤 分 类 所 采 纳。此 型 比 较 少 见，占所有霍奇金淋巴瘤的 3% ～ 5% 。本病理科室在 1996 ～ 2011 年间共诊断 72 例 CHL，其中 LRCHL 为 3 例，占 4． 17% 。通常认为 LRCHL 的临床表现介于 NLPHL 和 CHL 其 它亚型之间。较大宗的文献报道显示［2］： 该病的中位年龄 43 岁，男性多见，70% 患者就诊时已是临床Ⅰ或Ⅱ期，少有 B 症状和纵膈累犯。30% 患者就诊时为临床Ⅲ或Ⅳ期，肝脏、 骨髓和肺脏是最常见的结外受累部位。本组 3 例病例，男女 比为 2 ∶ 1，年龄 30 ～ 64 岁，临床表现以淋巴结肿大为突出症 状，2 例为临床Ⅰ和Ⅱ期，1 例为临床Ⅲ期。3 例患者均无发 热、消瘦等 B 症状，肝脾检查均无异常。
收稿日期： 2012 － 03 － 19 作者单位： 福建医科大学附属第一医院病理科，福州 350005 作者简介： 陈林莺，女，硕士，副主任医师。Tel： （ 0591 ） 87982733，E-
mail： chenly2006@ 126． com
1 材料与方法
收集福建医科大学附属第一医院 3 例 LRCHL，2 例为本 部病例，1 例为分院病例。临床和影像学资料来源于本部病 例。所有标本均经 10% 福尔马林固定，石蜡包埋切片，HE 染色，光镜观察。免疫组化染色采用 EnVison 法，所用抗体 CD20、CD3、CD15、CD30、CD21、OCT-2、BOB-1 等购自福州迈 新公司和 Dako 公司，EBV 原位杂交试剂盒购自福州泰普公 司。所有标记均设阳性和阴性对照。通过电话咨询获取随 访信息，随访时间分别为 12、9 和 8 个月。
2 结果
2． 1 临床表现 例 1，男性，54 岁，发现左颈部肿物 6 个月， MRI 显示双侧颈部多发淋巴结肿大，余查体均阴性。例 2， 男性，30 岁，发现左腹股沟肿物 2 个月。例 3，女性，63 岁，发 现左颈部肿物 2 年余，颈部 MRI 检查提示舌根会厌部恶性 占位，伴双侧颈部淋巴结转移。胸腹联合 CT 检 查 示 双 腋 窝、双腹股沟多发淋巴结肿大。曾行舌根部肿物活检，病理 为舌根部鳞状上皮乳头瘤样增生伴间质多量淋巴组织浸润， 后行左颈部淋巴结活检。3 例 LRCHL 均无发热、消瘦、皮疹 等 B 症状，肝脾检查未见肿大，血象检查正常，例 1 化疗前骨 髓活检检查未见异常。 2． 2 组织学特点 淋巴结肿大，切面灰白色，质细。低倍镜 下，正常淋巴 结 结 构 破 坏，呈 不 规 则 小 结 节 状。 高 倍 镜 下： （ 1） 小结节由小淋巴细胞组成，可见萎缩的偏心性固有小生 发中心。2 例可见套细胞区明显增宽，有大细胞形成的“空 洞”样结构，滤泡间区受挤压。（ 2） “空洞”样结构为单核或 多叶核的 R-S 样细胞，大细胞核呈空泡状，可见嗜酸性小核 仁，多位于滤泡旁和增厚的套区，也可见滤泡间区 （ 图 1） 。 （ 3） 血管略增生，血管内皮细胞略肿胀。（ 4） 背景细胞为致 密的小淋巴细胞，1 例出现转化，可见核分裂象，2 例出现多 量的上皮样组织细胞浸润，形成不规则岛屿状。仔细寻找所 有切片，均未发现嗜酸性细胞和粒细胞浸润。 2． 3 免疫组化 3 例免疫表型相似。CD20 + 细胞染色表现 为不规则结节状，呈“虫蚀”样外观，结节内可见 CD20 － 细胞 的“空洞”； CD3 显示多量小 T 淋巴细胞浸润和“空洞”周围 CD3 + 的 T 细胞围绕形成玫瑰花环状结构（ 图 2） ； CD21 显示 不规则的滤泡树突网，残留的生发中心显示更加致密和锐利 （ 图 3） ； 3 例“空洞”内的大细胞 CD30 均阳性，2 例 CD15 阳 性（ 图 4） ，1 例 CD20 阳性，较周围的小淋巴细胞弱，且呈异 质性表达。 2． 4 EBV 原位杂交 3 例 LRCHL，2 例行 EBV 原位杂交检