非霍奇金淋巴瘤病理分型与治疗策略

非霍奇金淋巴瘤病理分型与治疗策略

2001年 WHO新的淋巴瘤分类明确指出 ,恶性淋巴瘤不是一种疾病 ,而是一类疾病 ,它包含不同的病理类型。强调每一种病理类型即一种独立的疾病 ,有各自的形态学、免疫学表型、基因特征、相应的正常组织来源、临床病程和预后等特点。新分类提出没有必要进行临床归类 ,对每一个患者都应根据病理类型、分级和国际预后指数 (IPI)制订个体化治疗方案。 IPI共5种影响NHL预后的重要因素 ,分别为年龄、乳酸脱氢酶、一般状况、分期和淋巴结外受侵。根据这些因素 ,将患者划分为低危 0或 1分、低中危 2分、中高危 3分和高危 4或 5分 4个组。随着危险度的增加 ,完全缓解率、生存率和无病生存率逐步下降。

1滤泡中心淋巴瘤

组织学特点是主要为混合性中心细胞型细胞 ,小核裂和稀少胞质的大无裂细胞 ,还有少数中心母细胞;核圆 ,核仁偏位 ,胞质嗜碱性。有滤泡结构 ,常伴有弥漫分布。免疫表型有 SIg+,常常 PanB+,CD43 和 D5 , bcl-2过度表达。遗传学特点 IgH和 IgL基因重排,特征性 t（14; 18）, 70% ～90%有bcl-2基因伴 Ig重链位点的并列。

仅有一小部分滤泡性淋巴瘤的患者病变部位局限 ,可通过放疗达到治愈 ,完全缓解率为98%,10年无病生存率（DFS）达 47%。但

大部分患者确诊时病灶已弥漫 ,并且这一类型倾向于慢性过程和复发 ,不能用标准的化疗方案治愈。如果患者没有主要症状或者没有脏器功能丧失 ,应采取“观察等待”的原则 ,这将使首次化疗时间推后2至 3年 ,3、4期低瘤负荷患者治疗可推迟至病情有临床意义的进展期。苯丁酸氮芥瘤可宁、环磷酰胺、长春新碱和强的松方案 ,或以氟达拉滨为主的化疗方案等 ,毒性反应不同 ,但无一能影响到总生存期（OS）。氟达拉滨和2-氯去氧腺苷（2-CDA）是目前研究的新药 ,临床实践表明对从未治疗过的 3、4期患者诱导缓解率在 70% ～80%之间 ,可作为复发或难治型淋巴瘤二线药物 ,其反应率（RR）可达到 50%。2-CDA是DNA修复的抑制剂 ,对增殖期和静止期的淋巴瘤细胞均有杀伤作用 ,与米托蒽醌的联合应用开辟了治疗惰性淋巴瘤的新途径。

IFN是治疗低度恶性 NHL的有效药物 ,早期运用天然未提纯或重组 IFN治疗 ,其有效率为 33%～50%。国外有将 IFN-α联合化疗与化疗比较 ,分析表明首次化疗后完全缓解者给予IFN-α治疗后DFS将明显提高。另外IFN-α和 IL-2可用于缓解后维持治疗 ,对清除微小残留病灶有一定疗效。研究表明 ,美罗华联合化疗或干扰素治疗NHL具有良好疗效。将特异性抗体与能释放或射线的放射性核素偶合 ,注入体内与肿瘤细胞特异性结合 ,实现对瘤体的内照射的放免治疗等正在进一步的探索之中 ,并将发挥其独特的治疗效应。

另有非清髓方案利用免疫学机制清除肿瘤细胞 ,既可增强移植物抗淋巴瘤GVL效应 ,同时又能降低移植相关死亡率。起效所需时间较长 ,主要适用于低度恶性 NHL、慢

性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等进展缓慢的肿瘤 ,将是一项很有前景的研究。

2套细胞性淋巴瘤

组织学特点是呈弥漫性,结构及细胞均表现为异质性。典型套细胞性淋巴瘤（MCL）的淋巴细胞为众多非典型性小或中淋巴细胞 ,核型不规则 ,呈小核裂细胞样;约 20%～30%有淋巴母细胞分化 ,这时细胞核大、核染色质稀疏、分裂象多 ,常从结节或帽带结构转变成弥漫性结构。有结节样或帽带结构的约占 30%,预后好;有母细胞的分化及预

后差。免疫表型常见 CD5 和 SIgM、SIgD, CD43 和 CD20 , CD10 和 CD23 。细胞遗

传学特点是 t（11; 14）（q13; q32） ,染色体易位常见 ,约占 95%。PKAD1基因及细

胞周期蛋白D1过度表达。临床上以老年人及男性多见,常广泛累及全身淋巴结9 % 、脾 6 % 、肝 3 % ,也常累及骨髓约 60% 、外周血约50% ,MCL呈中度侵袭性病程 ,

淋巴母细胞转化型更富侵袭性。欧洲有学者分析 590例 MCL,主要根据小淋巴细胞与母细胞的数量将其分为低度、中度和高度恶性。

临床Ⅰ、Ⅱ期套细胞淋巴瘤极其少见 ,原则上可采用局部区域放射治疗或综合治疗。标准方案治疗的中位生存期约 3年 ,明显短于其他惰性淋巴瘤时间 ,因此套细胞性淋巴瘤应属于侵袭性淋巴瘤 ,需要有新的方法来提高存活时间。新的研究表明 ,对首次

完全缓解的 MCL患者进行自体干细胞移植 ,其生存率高于传统化疗 ,移植相关死亡率低,且无骨髓来源问题。异基因造血干细胞移植能够提高存活率 ,但这一优点被移植相关死亡率40% 所抵消,因此不作为临床常用治疗手段。其他的治疗措施如联合应用美罗华、放免治疗可进一步提高反应率和存活率。

3弥漫性大 B细胞淋巴瘤组织学特点是细胞大 ,细胞核大于巨噬细胞的细胞核 ,核仁突出,中等量嗜碱性胞质,免疫母细胞较多。免疫表型有CD45+、D20+、PanB+、CD5、CD10 或 CD5+CD10+。 IgH和 IgL基因重排 , bcl-2基因重排占30%。临床表现为一种异质性病变 ,是成人最常见的淋巴样肿瘤,常有局部肿块 ,生长快 ,病变累及淋巴结、脾、胸腺 , 40%累及结外 ,如胃肠道、中枢神经、骨和软组织 ,呈侵袭性病程。

以往对病灶局限的弥漫性大 B细胞性淋巴瘤（DLBCL）常采用受侵野放疗。在过

去的 15年里Ⅰ、Ⅱ期 DLBCL两种治疗方法逐步发展 ,一是采用含有阿霉素的化疗方

案 ,如 CHOP;二是短期化疗后给予受侵野放疗。非大肿块 < 10cm 用 CHOP化疗 3～4周期后局部区域放射治疗 ,而大肿块 >10 cm 一般 CHOP化疗 6个周期后再行局部放

射治疗。对于Ⅲ、Ⅳ期病例 ,如果 IPI为 2 ,建议 6个周期 CHOP化疗;如果 IPI高于 2 LDH增高或一般状态评分 2～4分 ,建议临床试验研究 ,或考虑 6个周期 CHOP化疗。CHOP方案作为一线标准化疗方案 ,经过 12年的随访证实 ,对 1/3的大细胞淋巴瘤有治愈作用 ,但还需要长期随访 ,因为复发可以在化疗结束很多年后发生。在一项较大的Ⅲ期研究（被研究者年龄超过 60岁）和许多Ⅱ期试验中已证明美罗华联合 CHOP可提

高RR和生存率。化疗方案的选择 ,一线 CHOP方案化疗和高强度化疗方案如 m-