休克容量复苏进展共55页

低血容量的评估-血容量的检测
报道一氧化碳标记红细胞比较有前途，但 是目前还不成熟，也没有应用到临床中
低血容量的评估
主要依靠
病史、症状和体格检查
有创的血流动力学指标检查
无创的血流动力学检查。
低血容量的评估-监测
有效的监测可以对低血容量的程度和治疗反应做出正确及时 的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后 一般的临床检测，包括皮肤的温度和色泽，心率、血压、尿量和病人 精神状态的改变，此类指标不敏感，也不特异，但在临床较为实用和 方便，往往提示病人出现休克和血容量不足。 简单的实验室检查，如血常规、电解质和肾功能以及凝血功能，这几 项指标应用较为方便，但也不特异。 氧代谢的监测，如氧饱和度的监测、氧供的监测和氧消耗的监测、动 脉血乳酸的监测、胃黏膜pH值的监测，此类指标比较特异也容易获 得，对病人较为有效。 有创血流动力学监测，包括平均动脉压、中心静脉监测和肺动脉镶嵌 压的监测以及心排量、每博量监测，对病人的血容量评估非常有效， 但因为有创在临床用较少。另外是关于血流动力学监测方法，对病人 的血容量的评估较为有效，但不容易获得，应用较少。
低血容量的评估
血容量的评估是综合评估
任何监测方法所得的数值均是相对的 单一指标的数值有时并不能正确和准确的
反映血容量的状态 实施评估时应注意
-结合病人的症状、体征 -各种检测分析数值的动态变化 -多项指标的多项评估。
低血容量的评估-血容量的检测
低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测，即 用放射性同位素作为标记物稀释至血液中，通过 检测同位素的量可以直接检测血容量
临床绝大多数情况是在紧急治疗之前，此种技术 并不能迅速、准确的提供结果，较难实施；另外 这种方法能准确的评估血容量，但是需要把标记 物分布到血液循环中去，而失血性休克有时血容 量要流到体外，所以此种方法不一定有效。虽然 是金标准，因应用不方便，因而临床应用不甚广 泛
持指南（2019年） 创伤患者院前液体复苏指南（2009年美国出版） 严重创伤出血的处理指南（2019年的欧洲指南） 2019年中 国急诊 医师协会急性失血性休克液体
复苏专家共识。
概述
低血容量指的是细胞外液容量的减少，主 要是指有效循环血容量减少
容量复苏的根本目标是纠正低血容量，增 加有效循环血量，以保证有效心输出量和 器官的血流灌注
按病因分
分类
按血流动力学分
诊断
常用休克诊断标准
有诱发休克的病因
血压 收缩压低于80 mmHg或脉压差 低于20 mmHg或原有高血压SBP下降 30%以上意识异常
组织脏器灌注不足 脉搏细数、超过100 次/分或不能触及； 四肢湿冷、胸骨皮肤指 压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀；尿 量＜30 ml/小时或无尿
病理生理
氧代谢 Hb通过肺循环时，1 分子Hb能携带4 个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗 Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度 （SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需 求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的 摄取，同时SmvO2下降。
无氧代谢与乳酸生成 组织缺氧，无氧代谢逐渐 严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5 - 1.5 mmol/L）， 乳酸水平明显升高，伴随SmvO2 下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平 衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需 求过多，氧利用障碍。
组织酸血症 由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。 乳酸＞4 mmol/L,硷缺失＜-4 mmol/L,提示组织灌注不良。
诊断
休克严重程度的诊断
轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强； 尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中 毒。
中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾， 对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显 意识障碍。复苏不当或失败往往会导致病人发生 休克、 多循环功能障碍（ MODS ）甚至 死亡。
低血容量 的病因
绝对的血容量不足
绝对的血容量不足是指细 胞外液的实际丢失量—— 创伤、烧伤、外科手术等 导致的直接失血性和失液
相对的血容量不足
相对血容量不足是指体液
分布不均导致有效循环血 容量减少——重症急性胰 腺炎和脓毒症
概述
定义 休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。
休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下 降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。 休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定 是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示 广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌 注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明 显少尿，应考虑休克。
重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸 中毒；心肌损伤 ECG 异常，心排量下降。
容量复苏（液体治疗）
背景
各种休克早期扩容策略缺乏大规模的临床 研究
临床医生对救治各种休克扩容策略缺乏明 确的指导，具有一定的盲目性。
国内、外的相关指南
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2019年出版） 低血容量休克复苏指南（2019年） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支
尿量 尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0 ml/kg/h，提 示灌注正常；0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注减少； ＜0.5 ml/kg/h， 提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增 加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。
体位性低血压 发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降 15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、 晕厥，则提示失血严重。
诊断
诊断的线索（以失血性休克为例）
心率和血压 心率增快是休克的第一指征。 血压= 心排出量（↓）× 血管阻力（↑），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压 消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超过40%。 休克指数：心率/ 收缩压（0.5 - 0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。