工伤认定申请人、用人单位及其他联系方式一览表
工伤认定申请表
工伤认定申请表工伤认定申请表申请人信息：姓名：身份证号码：联系地址：联系邮政编码：与受伤害职工关系：受伤害职工信息：姓名：身份证号码：联系地址：工作单位：单位地址：联系邮政编码：参加工作时间：性别：出生日期：工伤情况：事故时间：受伤害部位：接触职业病危害岗位：接触职业病危害时间：职业病名称：诊断时间：职业、工种或工作岗位：受伤害经过简述：申请事项：就诊医院是否参保：申请人（近亲属）签字：日期：年月日用人单位意见：签字：公章：日期：年月日经办人签字：社会保险行政部门审查资料和受理意见：负责人签字：公章：日期：年月日备注：填表说明：1、请使用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，请在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者请按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，请按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
若有下列情形之一，还应当分别提交相应证据：一）职工死亡的，提交死亡证明；二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；七）对于因参战或公务受伤致残的退役或复员军人，以及旧伤复发的情况，需要提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤认定申请表-A4
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日辽宁省人力资源和社会保障厅监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断说明书或者职业病诊断鉴定忆填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布的市工伤医疗机构名单中选择。
8、用人单位未参加工作保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身分证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承揽职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断说明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工作保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害或工伤时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工伤受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内是抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院机构对旧伤复发的诊断证明；11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。
申请工伤公示报告表
申请工伤公示报告表
工伤公示报告表
单位名称：
公示期限：年月日至年月日
公示内容：
依据《中华人民共和国工伤保险条例》第十五条及其他相关法律法规的规定，我单位针对以下工伤事故进行公示：
一、工伤事故基本情况：
事故发生时间：年月日
事故发生地点：
事故性质：
事故原因：
受伤人员姓名：
受伤人员身份证号码：
受伤人员工种：
工伤程度：
事故责任：
二、工伤认定情况：
1. 工伤认定结论：
2. 工伤认定依据：
三、处理决定：
1. 劳动能力鉴定结论：
2. 工伤待遇处理情况：
四、公示期限：
公示期限为三十日，自本公告发布之日起计算。
五、异议及投诉处理方式：
如对上述公示有异议或者投诉的，请在公示期限内向单位劳动保障监察机构提出，联系电话：。
所有异议和投诉将经过调查核实，并及时处理。
六、其他事项说明：
1. 工伤保险费的缴费情况：
2. 工伤保险金的领取方式和程序：
3. 工伤保险相关政策的宣传情况：
七、公示单位联系方式：
联系人：
联系电话：
八、备注：
（可根据实际情况增设相关条款）
公示期满后，公示报告表将于单位内部进行备案，以备工伤保险监督检查使用。
请各单位及时公示并留存相关材料。
制表人：审核人：公示日期：年月日。
工伤认定申请表(个人用)
附件1：编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：联系电话：邮政编码：填表日期：劳动和社会保障局监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。
8、用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
工伤认定申请表填写〈样本〉
工伤认定申请表填写〈样本〉
.申请人：如→①伤者→直接填写伤者名字（按身份证填）
受伤害职工：伤者名字↓
（按身份证填）↓②单位→填写单位全称，后加盖公章（按公章填写）
↓↓③直系亲属→填写直系亲属名字↘
3.申请人与受伤害职工关系：如：本人雇佣父子（女）、母子（女）、夫妻
4.申请人地址：①申请人现居住（暂住）地址②单位所在地的地址③直系亲属现居住或暂住地址
5.邮政编码：现居住（暂住）地的邮政编码→如：北滘538311、碧江528312、陈村528313
6.联系电话：伤者、亲属、单位的行政（或安全负责人）联系电话→每联系电话要标明名字。
工伤认定申请表-诸暨市人力资源和社会保障网
工伤认定申请表填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请表【模板】
样 表编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人： XXX 位，受伤害职工、近亲属、工会组织（谁申请写谁）受伤害职工：谁受伤写谁申请人与受伤害职工关系：写出上两项的关系填表日期： 年 月 日填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）：1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。
2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请表(青海)
所属乡镇：工伤认定流水号：参保情况：是□ 否□工 伤 认 定 申 请 表申请人： 委托代理人：4受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:受伤职工服务单位名称:申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、申请人与受伤害职工关系一栏，可根据实际在如下几种情况中选择：（1）单位；（2）职工本人；（3）职工亲属；（4）工会组织；(5)其他。
4、如申请人无委托他人代理的，在“委托代理人”一栏填“无”。
5、伤害部位和疾病名称一栏，其中“疾病名称”根据医疗诊断证明的诊断结论填写；“伤害部位”可根据实际在如下几种情况中选择：（1）肢体损伤；（2）颅脑损伤；（3）脊柱及脊髓损伤；（4）胸部损伤；（5）腹部损伤；（6）口腔、颌面损伤；（7）眼及视觉损伤；（8）鼻及嗅觉损伤；（9）耳及听觉损伤、（10）颈部器官损伤、（11）肌肤损伤、（12）毒物中毒、（13）综合伤。
6、参加工作时间一栏应填受伤害职工进入事故发生所在单位工作的日期。
7、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
8、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他有效证明；发生事故下落不明，需认定因工死亡的提交人民法院宣告死亡的结论。