结直肠癌辅助化疗
结直肠癌的化疗方案
3、组方说明：伊立替康是特异性拓扑异构酶I抑制剂，可特异性抑制DNA合成，引起DNA单链断裂，导致肿瘤细胞死亡，是细胞周期S期特异性药物。5-Fu为嘧啶类抗代谢药，在体内参与核苷酸的合成，阻断核苷酸的正常转化，从而抑制DNA和RNA的合成。
4、主要不良反应及对策：（1）腹泻：是伊立替康独特的非血液学毒性反应，也是主要的剂量限制性毒性，与伊立替康抑制乙酰胆碱酯酶活性有关。早发型腹泻发生在输注伊立替康24小时内，可在输注后立即发生，5-HT3受体阻断剂昂丹司琼及H1受体阻断剂苯海拉明可预防，阿托吕或654-2可控制症状。迟发型腹泻发生在输注伊立替康24小时后，可迟至10天，为分泌性腹泻，轻者经止泻药如洛哌丁胺治疗后可缓解，重者可引起水、电解质失衡，应在给予洛哌丁胺治疗同时输液纠正，下一周期用药应减量。为剂量限制性毒性，在用药24小时后出现，发生率可达90%，出现腹泻必须及早应用止泻药洛哌丁胺及苯海拉明或苯乙哌啶，并补充大量液体。首次稀便出现后服洛呱丁胺4mg，以后每2小时服2mg，末次稀便后继续服用12小时。中途中得改剂量。
（2）骨髓抑制：也是剂量限制性毒性反应，主要是中性粒细胞减少。若化疗后出现白细胞<4*10E9/L时，可以予G-CSF 75-150ug，1-2次/日，连用2-3天，皮下注射，当白细胞>5*10E9/L，可以停药 。（3）胆碱能综合征：多在用药当天出现，表现为腹部痉挛性疼痛、腹泻、出汗、流涎、流泪、视力调节障碍、心动过缓。但无蓄积性，易于处理，严重者可用阿托品0.5mg，肌内注射。
3、组方说明：此方案患者住院日少，操作方便，有效率高，奥沙利铂用药有乐沙定（进口）、艾恒（国产），卡掊他滨有进口的希罗达和国产的艾立。4、主要不良反应及对策：同前一方案。
FOLFOX4（奥沙利铂+CF+5-Fu）方案
NCCN指南变更：结肠癌辅助化疗可缩短至3个月!
NCCN指南变更：结肠癌辅助化疗可缩短至3个月！结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，根据世界卫生组织国际癌症研究所发布的数据，全球每年新诊断为结直肠癌的病例超过136万。
其中，结肠癌好发于直肠与乙状结肠交界处，以40-50岁年龄组发病率最高，男女比为2-3：1，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。
结肠癌治疗方案的选择主要取决于肿瘤在结肠的位置，以及癌症的分期。
结直肠癌的治疗方法包括手术、化疗、生物疗法和放疗。
一些患者需要联合治疗。
手术和放疗属于局部治疗，切除或破坏结肠附近的癌症。
而化疗和生物疗法属于全身治疗，通过将药物注入血流，破坏或控制全身的癌症。
今年3月，在第23届NCCN年会上，美国国家综合癌症网络（NCCN）对结肠癌临床实践指南做出了一个重要调整，明确低危Ⅲ期结肠癌患者术后辅助化疗时间可以缩短。
这一改变是基于一项大型3期临床试验IDEA的研究结果。
在IDEA研究中，研究者根据临床医生及患者选择，随机分配12 834例患者接受3个月或6个月奥沙利铂为主辅助化疗方案（FOLFOX或CAPEOX方案），分析3个月化疗疗效是否不劣于6个月化疗。
研究结果显示，在接受FOLFOX(氟尿嘧啶，亚叶酸和奥沙利铂)或CAPOX方案（卡培他滨和奥沙利铂）辅助治疗的Ⅲ期结肠癌患者中，3个月治疗与6个月相比，在总体人群中没有证实其非劣效性。
然而，在接受CAPOX方案治疗的患者中，3个月的治疗效果与6个月的疗效相似，特别是在低风险亚组中。
更重要的是，缩短化疗时间可显著降低神经毒性。
3个月治疗组相比于6个月组，其神经毒性发生率显著降低（FOLFOX：17% vs. 48%;CAPEOX：15% vs. 45%;P<0.0001）。
NCCN指南根据风险分型对Ⅲ期结肠癌辅助治疗给出了不同的治疗策略：(1)病理分期为T1-3N1的Ⅲ期低危人群，优选CAPEOX 3个月或FOLFOX 3-6个月辅助治疗。
(2)病理分期为T4N1-2和T任何N2的Ⅲ期高危人群，优选CAPEOX 3-6个月或FOLFOX 方案6个月治疗。
结直肠癌新辅助化疗临床疗效探讨
结直肠癌新辅助化疗临床疗效探讨摘要：目的:探讨利用新辅助化疗法治疗结直肠癌的疗效。
方法:选择我院2006年9月~2011年9月期间收治的结直肠癌患者18例，随机将18例患者均分为观察组与对照组。
9例观察组患者按照folfox-6方案实施治疗，即给予3hoxaliplatin135mg/m2静滴，然后给予2hcf200mg/m2静滴，再给予5-fu400mg/m2静脉注射，最后给予48h5-fu3600mg/m2联合baxter泵中静滴，在术前进行一次化疗治疗，两个星期后实施手术，手术后对dukeb期以上按照folfox-6方案化疗，14d为化疗间隔期，需化疗4次。
对照组9例没有进行术前化疗，但术后化疗办法相同。
结果:观察组患者经过术前化疗ca19-9、cea均有一定程度下降，随访期为2年，2年内无病例肿瘤复发, 3例ca19-9、cea偏高患者经过再次化疗后，ca19-9、cea 恢复正常；对照组ca19-9、cea偏高4例，其中cea>100μg/l1例，化疗1次之后转正常。
随访期为2年，2年内肿瘤复发1例, ca19-9、cea偏高3例，其中cea>100μg/l1例。
结论:用新辅助化疗法治疗结直肠癌，疗效显著且无瘤生成率高。
关键词：结直肠癌；新辅助化疗【中图分类号】r743 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526(2012)04-0065-021 前言结直肠癌是一种是常见的消化道肿瘤，近年来，结直肠癌的发病率逐年升高，现已成为恶性肿瘤导致死亡的第五位。
居世界医学数据表明：每年约有100万结直肠癌新发病例，其中约有50万死亡病例。
常用手术的办法治疗结直肠癌恶性肿瘤，但是疗效不理想，具体表现在术后5年内的复发率约在50%，随着新辅助化疗技术的不断发展，治疗结直肠癌的疗效非常显著。
所谓的新辅助化疗（nc），是指在手术前采用的帮助治疗的一些辅助性办法。
nc能够有效防止组织反应性水肿出现、不同程度地降低肿瘤的负荷、降低肿瘤细胞的活性等，让肿瘤变小、抑制病灶转移及降低临床分期。
结直肠癌病人术后辅助化疗不良反应的观察和护理
３ ２ 结 果 ．
分 知 晓治疗 的重要 性 、 意 事项 、 注 配合 方 法 ， 极 配合 积 治疗 ， 得 了很 好 的疗 效 。 取
作者简介 单珍 珠 （９ ３ ） 女 ， 苏省 无 锡 人 ， 事 临 床护 理 工 作 ， １８ 一 ， 江 从 工
３ ２ Ｉ 血便 情 魁 ８ ． ． ４洌病 人 中 ， 效 ２ 显 ２例 ， 效 ５ 有 ３ 例， 无效 ９ ． 例 总有敬 率 ８ ． ９ 。 ９ ２ ３ ２ ２ 主 ． ．
ＦＡＭ Ｉ Ｙ Ｉ ＮＵＲＳ ｕｙ ２ ０ １６ Ｎｏ ７ Ｅ Ｊ ｌ ， ０ ８Ｖｏ． ． Ｂ
至 昏迷等 低钠血 症 的表现 ， 现异常 及时 汇报 医生 。 发
２ ６ 便血 护理 ． 本组病 人常 常 反复 便血 ， 因此要 严 密 监 测病人 的血 压 、 搏 、 吸 、 色 、 脉 呼 面 四肢 温度 的 变 化 ， 发 现异 常及 时 汇报 医生 。严 密 观察 病 人 大 便 的颜 色 、 性 状 、 的变化 ， 量 发现异 常及 时送 检大 便 标本 。若 持续 出血 ， 医嘱正 确使用 止血药 物 。 遵 ２ ７ 睡 眠护理 本 组 病 人 常 出现 失 眠 ， 此 ， 为病 ． 为 要
或 Ｃ期 的 结 直 肠 癌 病 人 术后 陡 用 ＸＥ Ｘ 和 Ｆ Ｌ ０Ｘ Ｉ Ｏ Ｏ Ｆ ６方 案 化 疗 的 不 良反 应 ， 取 相 应 治 疗 和 护 理 。［ 果 ］Ｘ Ｉ 采 结 Ｅ 组 较 Ｆ Ｌ ＯＸ Ｏ — Ｆ Ｘ Ｏ ６组 出现 较 多的手 足 综 合 征 和 神 经毒 性 （ ％ ０ ０ ） 而 Ｆ Ｉ ＯＸ Ｐ ．５ ； Ｏ Ｆ ６组 出现较 多 的 恶心 、 发 和 外 周静 脉 炎（ ＜ Ｏ ０ ） 其 余 不 良 脱 Ｐ ．５ ， 反 应在 两 组 问 无 统计 学意 义（ ＞０ ０ ） Ｅ ｉ ］ 直 肠 癌 病 人 术后 辅 助化 疗 不 良反 应 结 果 为 临床 选择 高 效 低 毒 的 化 疗 方 案提 供 了 Ｐ ． ５ ｎ ｔ 结 －
结直肠癌的新辅助化疗概述
结直肠癌的新辅助化疗概述结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升，手术治疗是其首选治疗方案，但多数病例就诊时已为进展期肿瘤。
因此20世纪80年代以来，术前新辅助化疗逐渐应用于临床，并表现出较好的疗效，加之新的化疗药物及分子靶向药物的应用，大大改善了结直肠癌患者的预后，为结直肠癌的治疗做出了重要贡献。
本文就结直肠癌新辅助化疗的研究进展做以综述。
标签：结直肠癌；新辅助化疗结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率已跃居常见肿瘤第3位，全球每年新发病例近1 20万，死亡人数达60万[1，2]。
据报道，有25%的结直肠癌患者就诊时已为中晚期，超过25%的患者第一次根治术后将复发或转移。
尽管近年来结直肠癌的治疗得到长足发展，但是IIIC期及Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仍不超过50%，Ⅳ期更是低于10%[3]。
新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy）是指对结直肠癌患者在手术之前给予全身化疗，已作为结直肠癌的主要治疗手段之一。
1989年，Wilke[4]等报道了新辅助化疗在进展期胃癌患者中的应用。
随着大规模的研究和临床应用，目前新辅助化疗已应用于多种肿瘤，并取得肯定疗效，成为综合治疗重要的组成部分。
1新辅助化疗的概念新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指针对局部晚期的结直肠癌患者或伴同时性肝转移的患者术前采用的治疗方法，包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy）。
NC是其中最常用的一种，可以不同程度地减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期。
因此，近年来NC在结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。
2新辅助化疗的可行性新辅助化疗的作用原理：①减低肿瘤负荷，降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤变为可以切除，提高治愈性、手术切除率[5]；②控制微小及潜在的转移灶，减少术中播散及术后转移复发，清除肝内的微小转移灶[6]；③防止术后肿瘤血供改变以致影响化疗效果，效果优于术后；④可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散；⑤在化疗敏感性试验中，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，以指导制定术后治疗计划，并可协助判断预后[7]；⑥对于伴有肝转移的患者，使不可切除的患者变为可切除，并且减少肝脏的切除范围，最大限度的保留肝体积[8]。
结直肠癌术后辅助化疗
1、为什么直肠癌术后要行辅助化疗？
直肠癌术后辅助化疗的目的为防止超出局部控制范围的微转移，其原理：1、术后免疫力下降2、肿瘤减负后增殖加快3、肿瘤负荷小，疗效好。
直肠癌术后化疗时应满足安全兼有效、毒性可耐受、无远期副作用的条件，目前推荐高危II期及III期患者需要术后辅助化疗，其中高危因素为：分化程度差（grade 3 or 4）、肿瘤合并梗阻或穿孔、T4、静脉或淋巴管、神经受侵、切缘阳性或可疑、淋巴结检测<12个等，II期之所以行直肠癌术后辅助化疗因为25%～30%的II期结肠癌患者会在5年内出现复发，不同病理分期的II期结肠癌患者5年DFS不同IIa(T3N0M0): 65%～73% IIb(T4N0M0): 51%～60%
2、目前直肠癌辅助化疗的观点？
ASCO
不推荐对II期患者常规使用术后辅助治疗
推荐应用于部分患者：淋巴结检测数量不足、T4浸润、肿瘤穿孔或分化程度差临床决定需要医生与患者充分讨论后作出ESMO
辅助治疗被选择性应用于淋巴结阴性的患者
辅助化疗常用方案：5FU为基础±奥沙利铂
卡培他滨疗效≥5FU/LV(bolus)
3、化疗方案
目前直肠癌术后辅助化疗可选用的药物很有限为：奥沙利铂
氟尿嘧啶卡培他滨推荐化疗方案有5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx 方案。
化疗为6个月。
结直肠癌术后辅助化疗，口服氟尿嘧啶类与单药5FU疗效相当。
目前推荐FOLFOX用于Ⅲ期和高危Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗。
不推荐伊立替康用于结直肠癌术后的辅助化疗。
不推荐分子靶向药物辅助化疗。
直肠癌新辅助放化疗
0 6 患者生活质量：评估患者在治疗后的生活质量和满意度
副作用和并发症
腹泻：放疗可能导致肠道功 能紊乱，引起腹泻
放射性肠炎：放疗可能导致 肠道炎症，引起腹痛、腹泻
等症状
放射性膀胱炎：放疗可能导 致膀胱炎症，引起尿频、尿
急等症状
皮肤反应：放疗可能导致皮 肤红肿、瘙痒等症状
骨髓抑制：化疗可能导致骨 髓抑制，引起白细胞、红细
放化疗联合治疗方案的优化：如同步放化疗、序贯放化 疗等，提高治疗效果和降低复发风险
个体化治疗方案的优化：根据患者的具体情况，制定个 性化的放化疗方案，提高治疗效果和降低副作用
联合治疗方案探索
1
放化疗与靶向治疗相结合：提高治疗 效果，降低副作用
2
放化疗与免疫治疗相结合：提高免疫结合：通过基因 编辑技术，提高放化疗的疗效
4
放化疗与其他治疗方法相结合：探索 新的治疗方案，提高治疗效果
提高患者生存质量
01
优化放化疗方案：根据患者个体差异，制定个性化的放化疗方案，提高治疗效果
02
加强患者心理辅导：通过心理干预，减轻患者心理压力，提高治疗依从性
03
提高患者生活质量：通过营养支持、疼痛管理等措施，改善患者生活质量
2
治疗方案设计
01
确定放化疗的适应 症和禁忌症
04
制定放化疗的副作 用预防和处理措施
02
制定放化疗的剂量 和疗程
05
制定放化疗的疗效 评估和随访计划
03
确定放化疗的联合 方案和顺序
放疗技术选择
01
放疗技术：三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗等
02
放疗剂量：根据肿瘤大小、位置、分期等因素确定放疗剂量
结直肠癌的化疗
•
改进5－FU的分子结构，提高其活性
转移性结直肠癌化疗
增强5-FU的活性: 5-FU 单药 or 5-FU + FA?
荟萃分析的结果:
5FU + 叶酸 (FA)*
缓解率 % 患者的%
缓解率显著提高
生存期无改善
P < 10-7 11%
23%
5FU 单药 5FU + FA
n=578
n=803
100
5FU
设计
V301 (1) CPT-11 vs BSC*
V302 (²) CPT-11 vs 5FU滴注
病人数 中位生存期(月)
1年生存率
189 90 9.2 6.5 (p = 0.0001) 36% 14%
x 2.6
127 129 10.8 8.5 (p = 0.0035) 45% 32%
x 1.4
(1) D. Cunningham et al, ASCO 98 and Lancet 1998 (²) E. Van Cutsem et al, ASCO 98 and Ph. Rougier, Lancet 1998
• 草酸铂 (奥沙利铂, L-OHP)
乐 沙 定（奥沙利铂/草酸铂）
• 第三代铂类化疗药 • 第 一 个 具 有1,2－ 二 氨 基 环 己 烷（DACH）
基团新铂类化疗药
作用机制
• 乐 沙 定（ 奥 沙 利 铂）：与DDP 一 样，与DNA 形 成 铂 链 加 合 物。
乐沙定
-T A
C-
-A-G-T
乐 沙 定
• 一线治疗转移性结直肠癌的主要有效 药物
• 与5FU 有 协 同 作 用
• 能与许多已确定的和新的药物联合应 用 安 全， 耐 受 性 好， 特 别 血 液 系 统 毒 性 极轻微
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
61.3％ 59.0％
P值
0.049 0.570
5-FU为基础的化疗方案,II/III期结肠癌
U.D.Bayraktar, et al. ASCO 2009, abstract 4046
.
11
PFS与治疗开始时间可能有关
.
12
推荐：化疗方案选用5-FU/CF、卡 培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利 铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或 CapeOx方案。化疗不应超过6个月。
结直肠癌辅助化疗
.
1
根治术后的化疗
目的：防止超出局部控制范围的微转移 原理：1、术后免疫力下降
2、肿瘤减负后增殖加快 3、肿瘤负荷小，疗效好 要求：安全兼有效 1、毒性可耐受 2、无远期副作用
.
2
许力功. CSCO. 2004
什么人需要术后辅助化疗？ 术后化疗时机及时间？ 化疗方案如何选择？ 术后如何随访？
ESMO
➢ 辅助治疗被选择性应用于淋巴结阴性的患者 ➢ 辅助化疗常用方案：5FU为基础±奥沙利铂 ➢ 卡培他滨疗效≥5FU/LV(bolus)
Benson, et al. J Clin Oncol 2004;22:3408–19 Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2005;16(Suppl. 1):i16–7
.
3
推荐：①高危II期及III期患者 需要术后辅助化疗②有条件的 地区先检测MSI或dMMR
.
4
结肠癌
Stage I
Stage IV
20%-25%
15%
Stage II
20%-30%
30%-40%
adjuvant therapy
Stage III
Cure
.
5
II期结肠癌
II期结肠癌占全部结肠癌患者的20%～30% 25%～30%的II期结肠癌患者会在5年内出现复 发 不同病理分期的II期结肠癌患者5年DFS 不同
0.4 012345678
ITT population
years
Twelves et al. ECCO 2007 (to be presented)
.
18
X-ACT:治疗相关不良反应
患者 100
80
希罗达 (n=993) 5-FU/LV (n=974)
60
*
40
*
20
*
*
*
*
0 腹泻 口腔炎 HFS WBC 恶心/呕吐 脱发 *p<0.001 治疗相关不良反应 (所有级别)
Wolmark N, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 22;247s
.
16
X-ACT Trial
未经化疗 Dukes’C, 手术后≤8周
n=1004
随 机
n=983
希罗达单药 5FU/LV
24W 24W
主要研究终点：DFS
方案：Xeloda 1250mg/m2,bid,D1-14,q21d 5FU 425mg/m2,bolus, LV 20mg/m2,bolus,D1-5,q28d
.
13
结肠癌辅助化疗的发展
• 1990 5FU/Lev优于单纯手术 • 1994 5FU/LV优于单纯手术 • 1998 5FU/LV优于5FU/Lev • 左旋咪唑无益
• 1998 辅助化疗6月等于12月 • 1998 大剂量LV＝低剂量LV • 2000 单药口服完全模拟静脉注射
每周5FU/LV ＝每月5FU/LV • 2005 单药口服批准应用于辅助治疗 • 2005 FOLFOX4批准应用于辅助治疗 • 未来 联合生物治疗？
.
8
MMR与结肠癌辅助化疗
➢ 年龄小于50岁的所有结直肠癌患者都应考虑 检测MMR (Mismatch Repair Proteins)
➢ MSI-H（高度微卫星不稳定性）的II期结肠 癌患者预后较好，但不能从5-FU化疗中获益
➢ dMMR (deficient Mismatch Repair) 可以作为II/III期结肠癌不能从5-FU为基 础的化疗中获益的预测标志物
具有高危因素的II期患者可能从辅助治疗中获益
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v.3.2010
.
7
对II期患者进行辅助治疗的观点
ASCO
➢ 不推荐对II期患者常规使用术后辅助治疗 ➢ 推荐应用于部分患者：淋巴结检测数量不足、
T4浸润、肿瘤穿孔或分化程度差 ➢ 临床决定需要医生与患者充分讨论后作出
IIa(T3N0M0): 65%～73% IIb(T4N0M0): 51%～60%
Gill S et al. J Clin Oncol 2004;22:1797–806
.
6
Ⅱ期结肠癌临床病理高危因素
分化程度差（grade 3 or 4） 肿瘤合并梗阻或穿孔 T4 静脉或淋巴管、神经受侵 切缘阳性或可疑 淋巴结检测<12个
Scheithauer W， et al. Ann Oncol 2003;14:1735–43
.
17
X-ACT:5年OS
概率
1.0
Xeloda 5-FU/LV
5yrs
71.4% 68.4%
HR=0.86 (95% CI: 0.74–1.01) 优效性检验 p=0.06
0.8
0.6
5年绝对差异3.0%
.
19
.
20
奥沙利铂在辅助化疗中的作用
.
21
.
பைடு நூலகம்22
PFS延长
.
23
MOSAIC Trial: 5yrs DFS
5yrs DFS(%)
FOLFOX4 LV5FU2
P
ITT
73.3
stage Ⅲ
66.4
stage Ⅱ
83.7
H risk stage Ⅱ 82.1
Sargent DJ, et al. J Clin Oncol 2008; 26: abstr 4008 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v.3.2010
.
9
术后多久开始化疗最佳？
.
10
术后60天内 术后60天后
n=134
n=56
5年OS 75.2％ 5年RFS 65.7％
.
14
.
15
C-06 Trial
Ⅱ/Ⅲ期结肠癌，n=1608，主要研究终点：OS
FU/LV (Roswell park) UFT/LV
n=803
n=805 P 值
5yrs DFS(%) 76.4 5yrs DFS(%) 68.3 5yrs OS(%) 78.7
74.5 --66.9 0.79 78.7 0.88