病历处方存档管理制度
门诊医疗文书及处方管理制度
门诊医疗文书及处方管理制度医疗文书和处方管理是医疗机构运行中非常重要的一项工作。
为了提高医疗质量和保障患者的权益，门诊医疗文书及处方管理制度被广泛应用于各级医疗机构。
本文将从以下几个方面探讨门诊医疗文书及处方管理制度的重要性、目的、内容和实施方式，以及存在的问题和改进措施。
一、重要性门诊医疗文书及处方管理制度的建立与实施，对于医疗机构的正常运行和医疗质量的提高起着至关重要的作用。
首先，门诊医疗文书是医生记录就诊信息和治疗方案的依据，对于医疗过程的规范化有着重要的指导意义。
其次，处方是医生为患者开具的药品使用指南，是患者合理用药和保障用药安全的重要依据。
因此，建立健全的门诊医疗文书及处方管理制度，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
二、目的门诊医疗文书及处方管理制度的目的主要有以下几个方面。
首先，保障医院记录信息准确、完整，避免信息缺失或错误。
其次，规范医生开具处方，确保患者合理用药，减少药物滥用和不良反应的风险。
还有，加强医院内外信息的保密性，防止患者隐私泄露和医疗纠纷的发生。
综上所述，门诊医疗文书及处方管理制度的目标是提高医疗质量、保障患者安全和维护医疗秩序。
三、内容门诊医疗文书及处方管理制度的内容主要包括两部分，一部分是医疗文书管理，另一部分是处方管理。
1. 医疗文书管理：医疗文书管理包括门诊就诊记录、病历、化验单、影像学检查报告等几个方面。
具体要求包括：- 门诊记录：医生应及时、准确地记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等信息，并签字确认。
- 病历：病历应完整记录患者的就诊过程，包括首诊、复诊、转诊等信息，病历的书写应规范、准确。
- 化验单和影像学检查报告：医生应详细记录患者的化验结果和影像学检查结果，对异常情况应及时处理并备注。
2. 处方管理：处方管理是门诊医疗文书及处方管理制度中非常重要的一部分，具体要求包括：- 平台化管理：医疗机构应建立处方管理平台，将患者的处方信息集中管理，方便查询和统计。
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
2024年处方及处方调配管理制度
2024年处方及处方调配管理制度随着医疗技术的不断进步和社会医疗需求的日益增长，处方及处方调配的管理制度在医疗行业中显得尤为重要。
为了更好地保障患者的用药安全，提高医疗质量，我国将在2024年推行新的处方及处方调配管理制度。
本文将就该制度进行详细的解读和阐述。
一、患者信息管理在2024年的处方及处方调配管理制度下，患者信息管理将得到更加规范化和集中化的处理。
医疗机构需建立统一的电子病历数据库，将患者的个人基本信息、病历信息、就诊记录等纳入其中。
通过互联网技术的运用，患者可以在任何时间、任何地点方便地查询和管理自己的病历信息，医疗机构之间也可以共享患者的病历信息，提高医疗服务的连续性和一体化。
二、处方管理规范在新的管理制度下，处方的开具将更加规范化、透明化。
医疗机构应建立一套完整的处方管理系统，对各类处方进行统一编码，使得处方的开具过程更加规范和标准化。
医生在开具处方时需遵循相应的规定，包括对患者的临床诊断、用药依据、用量、用法等进行明确的记录。
同时，处方中需标明医生的执业资格证书编号，以加强对医生开具处方的监管。
三、药师审核与处方调配在新的管理制度下，药师的角色将得到更加重视。
药师将参与处方审核，对处方的合理性和安全性进行评估。
只有通过药师审核的处方才能在药房进行处方调配。
药师在处方调配过程中需遵循相应的操作规范和质量管理要求，确保患者用药安全。
四、药房管理与药品供应药房的管理也将在新的管理制度下得到加强。
药房需建立完善的管理制度和工作流程，确保药品的存储、配送、销售等环节符合相应的规定和质量要求。
医疗机构需加强对药房的监管，保障药品的质量和安全。
五、信息化建设与监管2024年的处方及处方调配管理制度将更加注重信息化的建设和监管。
各级药品监督管理部门将建立统一的药品信息平台，对医疗机构、药房、药品生产企业等进行全面监管和信息化管理。
通过对处方及药品的全流程信息化监管，可实现对医疗质量和用药安全的全面掌控。
门诊医疗文书及处方质量管理规定
门诊医疗文书及处方质量管理规定Ting Bao was revised on January 6, 20021建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。
其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。
门诊工作的管理制度主要有以下方面：一、门诊病历制度门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
二、门诊处方制度严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。
要用钢笔或圆珠笔（******品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
门诊医疗文书及处方质量管理制度
门诊医疗文书及处方质量管理制度建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。
其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证,因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。
门诊工作的管理制度主要有以下方面：一、门诊病历制度门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情,凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚.医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上.每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
二、门诊处方制度严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范,字迹清楚，剂量准确无误。
要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等;处方一律用横书形式,中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g)、毫克（mg)、毫升（ml)、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写,要写药品全名,某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限,对某些慢性病或特殊情况可酌情延长;麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量,第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。
病历管理规章制度范本最新
病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。
第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。
第四条医院病历管理工作由医务部门负责。
医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。
第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。
第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。
第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。
第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。
第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。
第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。
第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。
第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。
第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。
第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。
第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。
第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。
第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。
第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。
2024年医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1（约609字）一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
医院病历管理制度篇2（约601字）为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。
一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。
二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。
三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。
四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。
五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。
六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。
七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。
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病历处方存档管理制度
1、制定病历、处方填写、存档管理制度、建立处方档案，
保存3年以上，并指定专人负责。
2、对前来就诊的患病动物应及时诊断、治疗、及时、如实
详细填写诊疗登记记录、病历和处方签，并对诊疗结果
负责。
3、病历、处方等文件应印有诊疗机构名称，病历规范填写
结果，应写明畜主，就诊动物种类、诊疗时间、畜主陈
述、临床症状、检验结果、诊断结论、治疗方法、用药
情况（药物种类、通用名称、剂量、用法用量等）、医
嘱等内容实施诊疗执业兽医签字盖章，病历加盖诊疗机
构章。
病历记录保存。
4、处方签应规范填写，写明畜主就诊动物种类、诊疗时间、
药物种类、通用名称、剂量、用法用量等注意事项等内
容，开具处方执业兽医签字盖章，处方签保存。
康美宠物诊所。