现场抽检记录表11
表11 检验检测现场监督检查及旁站监理记录表
使用单位
专职设备管理人员（签字）：
电话号码：
年月日
现场检验检测人员（签字）：
电话号码：
年月日
旁站监理人员（签字）：
电话号码：
年月日
注：本表根据《云南省建筑起重机械安全监督管理实施细则》第四十七条的要求制定，由委托单位负责，各相关填写对应内容，并于检验检测现场各方签字确认。
昆明市建设工程质量安全监督管理总站制
检验检测现场监督检查及旁站监理记录表（表11）
工程名称
工程地点
设备名称
规格型号
出厂编号
出厂日期
使用单位
监理单位
检测单位
检测日期
监督检查及旁站监理情况：
1、现场检验检测人员情况：
（1）检测人员：
（2）检验检测人员证书核查：有证□无证□
（3）是否为检验检测单位人员Fra bibliotek是否具有工作证）:是□否□
2、其他：
其他需说明的情况：
北京市施工现场检查评分记录汇总表
北京市施工现场检查评分记录(汇总表)表AQ-C1-6北京市施工现场检查评分记录（安全管理）表AQ-C1-7施工单位: 北京建工集团有限责任企业工程名称: 实训楼（北京理工大学良乡校区大学生工程实践训练中心）检查员签字: 年月日北京市施工现场检查评分记录（生活区、办公区）表AQ-C1-8检查员签字: 年月日北京市施工现场检查评分记录（绿色施工）表AQ-C1-9检查员签字: 年月日北京市施工现场检查评分记录（脚手架）表AQ-C1-10检查员签字: 年月日北京市施工现场检查评分记录（模板支撑体系）表AQ-C1-11检查员签字: 年月日北京市施工现场检查评分记录（安全防护）表AQ-C1-12北京市施工现场检查评分记录（临时用电）表AQ-C1-13检查员签字: 年月日北京市施工现场检查评分记录（塔式起重机、起重吊装）表AQ-C1-14检查员签字: 年月日北京市施工现场检查评分记录（机械安全）表AQ-C1-15检查员签字: 年月日北京市施工现场检查评分记录（消防保卫）表AQ-C1-16北京市施工现场检查评分原则北京市施工现场检查评分原则（安全管理）表AQ-D1-1北京市施工现场检查评分原则（生活区、办公区）表AQ-D1-2北京市施工现场检查评分原则（绿色施工）表AQ-D1-3评分阐明:1、违反本规程强制性条文旳, 直接鉴定不合格；2.本评分表总得分率低于85%鉴定为绿色施工不达标；3、表中第1-11项为扬尘治理旳专题检查内容, 其中1-5项每项得分率不得低于50%, 6-11参与评分旳子项得分不能为零, 总得分率不得低于85%, 否则本月评价直接鉴定为扬尘治理不达标, 绿色施工也不达标。
北京市施工现场检查评分原则（脚手架）表AQ-D1-4北京市施工现场检查评分原则（模板支撑体系）表AQ-D1-5北京市施工现场检查评分原则（安全防护）表AQ-D1-6北京市施工现场检查评分原则（临时用电）表AQ-D1-7北京市施工现场检查评分原则（塔式起重机、起重吊装）表AQ-D1-8北京市施工现场检查评分原则（机械安全）(少一列)表AQ-D1-9。
生产现场检查记录表
检查日期
检查场所
项目 序号
检查内容
1 车间内安全通道是否畅通，是否干净无杂物
检查结果 是√否×
备注
2 车间各种安全指示、警示、禁示标示是否完好
3 车间消防栓配备是否完好，灭火器是否有效
消
防
4 车间气瓶、油漆是否按规定摆放，保持安全距离，通风良好
、
环 保
5 车间焊、割区域动火点是否符合要求
员 工
30 车间员工是否按操作规程要求操作，遵守岗位作业安全要求
31 车间员工有无酒后上岗、玩手机、睡觉等违反公司制度现象
32 车间员工床位卫生是否干净，无污水、无杂物、无油渍
33 工作服、劳保鞋、劳保手套是否以旧换新，不乱扔
34 特殊岗位是否持证上岗
整改方案
检查人员：
负责人：
、
安
6 车间员工是否在规定区域吸烟，烟头是否放规定处
全
、 设
7 废油桶、废漆桶、废油、废漆渣、废油抹布是否存放规定处
备
保
8 车间是否保持整洁、卫生并及时清理车间内杂物
养
9 车间地面及通道是否干净，无污水、无杂物、无油渍
10 生产场地周围及车间内不得有烟头出现
11 产品摆放否整齐，无倾斜超高等安全隐患，无阻碍通道现象
设 备 17 是否消除了无人灯、无人扇、长流水、设备空转等现象
保
养
18 各种设备设施运行保养记录是否认真填写并保存完好
19 车间安全检查记录是否齐全
20 车间电柜、电箱，是否有警示标志，周围是否无杂物
21 车间所有电线是否绝缘、无破损老化裸露，用电设备是否接地
安
22 车间员工用电是否符合要求，无私拉乱接现象
施工现场日检周检月检记录表
专项方案 日常安全检查记录 安全交底
11
本周隐患整改
12
其他
施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：
监理单位检查人员：
检查时间：
年
月
日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称： 序号 6 7 8 9 10 11 检查项目 通道口防护 基本要求 已按规定设置防护棚 检查结果 整改意见 整改结果
阳台、楼板、屋面等临边 防护措施到位且牢固 防护 日常安全检查记录 安全教育及交底 本月排查隐患整改情况 其他特殊部位 记录真实、齐全 安全教育内容有针对性和指导性， 安全交底记录齐全 整改及时到位、有书面记录 符合施工现场有关安全要求 施工用电
12
本周排查隐患整改情况
高切坡（或深开挖）
2
大型吊装（或安装）
填表说明：此表为施工单位和监理单位项目（企业）负责人每周（月）安全检查用表。检查人员应对照表格所列内 容对施工现场进行逐一检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。凡是未能及时整改的安全隐患，应按照 “五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号。 根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容，可在表格“其它”项内自行增项填写。
14
本周排查隐患整改
15
其他
施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：
监理单位检查人员：
检查时间：
年
月
日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称： 序号 5 6 7 8 9 10 11 检查项目 手持电动工具 气瓶 打桩机械 潜水泵 其他 安全交底 验收及定期检查维保记录 基本要求 验收手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 验收手续齐全、摆放距离和环境满 足安全要求、安全装置齐全 验收手续齐全、防超高装置灵敏有 效、设置平稳、无违章操作 保护装置齐全灵敏、无违章操作 符合施工现场有关安全要求 安全交底记录真实、齐全 验收记录齐全、定期检查维保记录 齐全 整改及时、有书面记录（确因具体 原因未能及时整改的应注明原因和 整改时限） 文明施工 1 2 3 4 5 6 7 8 9 现场围挡 封闭管理 场内道路及场地 冲洗设置 材料堆放 标示标牌 消防设置 临时设施 保健急救 高度符合规定、基础坚固、围挡设 置稳定、整洁 现场四周采取封闭措施、设置进出 大门 已按规定进行硬化、排水设施完善 、道路通畅 已按规定设置、有专人负责冲洗 按照总平面图堆放材料、分类堆放 、挂牌使用、完工区域做到工完场 清 已按规定设置“五牌二图”、安全 警示标示标语齐全 警示标志齐全、灭火器材设置齐全 、消防通道畅通、动火手续完善 按照“三区分离”要求设置、符合 安全要求和卫生、防火要求等 有专门的机构和人员、药品齐全 检查结果 整改意见 整改结果
11饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表 Microsoft Word 文档
附表11
饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
二、检查内容
1、许可、制度、设施与记录
（1）卫生许可证有口无口（2）卫生管理制度有口无口（3）水质检验记录和检验报告有口无口（4）供水设施的清洗、消毒记录有口无口（5）突发事件应急预案有口无口
2、供管水人员：人，持有效健康证：人，卫生知识培训：人
3、集中式供水设施卫生安全
（1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源是口否口（2）水处理设施正常运转是口否口（3）消毒设施正常运转是口否口（4）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口
4、二次供水设施卫生安全
（1）蓄水池周围10m 以内无污染源有口无口（2）水箱周围2 m内无污染管线及污染物有口无口（3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是口否口（4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁有口无口（5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通是口否口（6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施有口无口（7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用是口否口（8）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口
5.现场水质快速检测
项目地点
肉眼可见物嗅和味PH值（6.5-8.5）消毒剂
种类
消毒剂余量
合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格
填表说明：地点为“水厂名称”、“户主姓名”
陪同人员签名：协管员签名：年月日年月日。
实验室现场试验记录表
附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：附件3.2实验室现场试验记录表评审员/技术专家签字：日期：。
施工现场安全检查记录表
20 消防 现场灭火器性能是否完好？ 器材
配电箱是否有门、有锁、有防雨措施及引出线是否有序？
电线（路）布置是否科学、合理？是否合符规范？ 现场照明是否使用低压 36V，如确需 22动工具的电气回路是否设有自动空气开关并是否有漏 电保护装置？
检查情况
12
电器设备是否有保护接零装置？
13
施工现场电缆线是否绝缘良好？接头部位是否增加保护？
悬挂式照明等距高度是否在 2.5m 以上，有车辆通过之处其高度是否在
14
5.0m 以上？
15
电工是否持证上岗？是否进行了早晨及晚上对电器、电缆、照明线路 进行认真检查及维护？
16 施
17 工 18 机
械 19
机械传动部位是否设有防护网、罩？机械固定螺栓是否牢固？ 施工机械安全防护是否到位？钻机、脚架是否固定稳定？ 空压机、高压力设备管线是否牢固、安全？有无防护？ 各种气瓶有无标准色标？使用和存放是否符合规定？
施工现场安全检查记录表
检查人：
序 检查 号 项目
检查内容
检查日期：
1
施工现场环境是否安全？现场防护设施如高空作业、临空作业等是否
处于良好状态？场地交叉、干扰问题是否得到有效解决？
2施 工
3现 4场 5 6 7
8 施
9工 用
10 电
11
现场有无安全标志、安全宣传标语等 进入施工现场人员是否佩戴劳动防护用品？安全帽、防尘防护用品佩 戴是否规范？ 施工场地施工道路是否畅通？ 排污、排水设施是否畅通？运行是否良好？ 施工现场材料堆放是否整齐、分类？ 施工现场开关箱有无漏电保护装置、是否灵敏？
外观质量现场检测记录表
渠道工程外观质量现场检测记录表（渠道衬砌工程）
得分为0。
测量：记录：见证：
渠道建筑物外观质量现场检测记录表（节制、分水、退水闸）
得分为0。
测量：记录：见证：
昌吉州xxxxxxx干渠近x期工程单位工程验收
渠道建筑物外观质量现场检测记录表（节制、分水、退水闸续1）
得分为0。
测量：记录：见证：
昌吉州x干渠近期x检测记录表（混凝土交通桥）
得分为0。
测量：记录：见证：
昌吉州xxxxx干渠近xxxx工程单位工程验收
渠道建筑物外观质量现场检测记录表（混凝土交通桥续1）
得分为0。
测量：记录：见证：
昌吉州xxxxx干渠近期工程单位工程验收
渠道建筑物外观质量现场检测记录表（渡槽）
得分为0。
测量：记录：见证：
昌吉州xxx干渠近xxxxx期工程单位工程验收
渠道建筑物外观质量现场检测记录表（渡槽续1）
得分为0。
测量：记录：见证：
昌吉州xx干渠近期xxxxxx工程单位工程验收
渠道建筑物外观质量现场检测记录表（钢架桥）
得分为0。
测量：记录：见证：
昌吉州xxx干渠xxxx工程单位工程验收
渠道建筑物外观质量现场检测记录表（排洪涵建筑物）
得分为0。
测量：记录：见证：
昌吉州xxxxx干渠近期工程单位工程验收
伴渠道路外观质量现场检测记录表
得分为0。
测量：记录：见证：。
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支撑物、牵拉物与地面连接应牢靠
连接树木的支撑点应在树木主干上，其 连接处应衬软垫 3 植物支撑 支撑物、牵拉物的强度应能够保证支撑 有效 常绿树支撑或牵拉高度应设在树干高度 的2/3处，落叶树木支撑高度应设在树干 高度1/2处。
工程质量抽检记录表
检验点数
合格点数 合格率
序号 检查项目
检查内容根ຫໍສະໝຸດ 气候特点适时浇水出现的杂草的绿地一般宜采用人工进行 清除，若确要采用除草剂的不得在苗木 4 常规养护 生长早期使用。
允许偏差
应根据植物的生长特性，定期进行整形 修剪，并及时清理落叶
施工方：
工程质量抽检记录表
检验点数
总包部：
合格点数 合格率
时间：
序号 检查项目 1 植物材料
检查内容
苗高(m) 冠幅(m) 分支点(m) 胸径（cm）
规则是种植应保持对称，街道树或行列 种植树木应在一条线上，高度、干径、 树形应基本相似，种植的树木应保持直 立，不得倾斜，应注意观赏面的朝向
允许偏差
由本地区移植的苗木当年成活率应达到 95%以上，由外地移植的苗木当年成活率 2 植物种植 应达到90%以上；死亡苗木应按设计要求 适时补种，补种后的成活率应达到100%