左半结肠切除术.docx

左半结肠切除术Left Hemicolectomy【适应症】1．结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的恶性肿瘤。

2．乙状结肠扭转、坏死。

3．左半结肠多发息肉。

4．降结肠、乙状结肠多发憩室有并发症者，如炎症、出血、梗阻。

5．溃疡型结肠炎患者，经内科治疗无效者，且有并发症发生如出血、穿孔、瘢痕狭窄梗阻或疑恶变者。

【术前准备】基本同右半结肠切除术。

若患者的身体状况欠佳，不能耐受一期手术，可以先行横结肠造瘘，或盲肠造瘘，待身体状况好转以后，可行二期手术。

【麻醉】取硬膜外麻醉，也可用气管内插管全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：以脐为中心取左侧腹直肌切口或旁正中切口（图1）。

2．探查：进入腹腔以后全面探查。

若系肿瘤，应探查肝、盆腔、肠系膜有无转移，最后探查肿瘤，确定其部位、大小以及与周围组织、器官的关系等，以确定手术方式。

现以降结肠癌和乙结肠癌为例说明左半结肠切除的手术方法。

3．降结肠癌切除术：降结肠癌的切除范围包括乙状结肠、降结肠、横结肠左半及周围的腹膜和淋巴组织（图2）。

（1）切断血管，清除淋巴组织：用纱布垫包裹小肠推向右上。

取 2 根纱布条或脐带线，分别在距肿瘤上下至少10cm 处结扎肠管，以防肿瘤沿肠腔扩散（图3）。

将横结肠和大网膜上提，切断Treitz 韧带（图3），游离十二指肠空肠曲和水平部。

将十二指肠牵向右侧以暴露腹主动脉（图4）。

于腹主动脉前面近肠系膜根部切开后腹膜。

分离腹膜，在胰腺下缘结扎、切断肠系膜下静脉（图4）。

从左肾静脉的下方开始，向下锐性分离、切除主动脉前面及左侧的疏松结缔组织和淋巴结（图4）。

于肠系膜下动脉根部，将动脉结扎、切断，近端再缝扎一次（图5）。

继续向下分离、切除髂血管前及周围淋巴组织。

分离过程中，应注意动作轻柔仔细，勿伤及腹后壁大血管、睾丸或卵巢血管和输尿管（图5）。

（2）游离左半结肠：用纱布裹住降结肠向内侧牵开，用长镊子提起乙状结肠左侧的后腹并剪开，向上至肿瘤部位可以离远一些，其余部分可靠近结肠，直至结肠脾曲（图6）。

用2把大血管钳夹住脾结肠韧带并剪断，用7 号线结扎（图7），注意勿过度牵拉，以免撕破脾下极。

轻提结肠脾曲，可见膈结肠韧带，切断并结扎（图8）。

然后转向右侧，将胃向右上方牵拉，沿胃大弯逐段切断并结扎左侧部分的大网膜。

最后，沿胰腺下缘逐段分离切断左侧部分的横结肠系膜（图9）。

将结肠向右侧牵拉，钝性分离左半结肠及其系膜和腹后壁之间的结缔组织（图10），注意勿将左输尿管提起，以免误伤。

进一步清除腹膜后疏松结缔组织和淋巴结。

此时，左半结肠已游离完毕。

（3）切除左半结肠：取1 把有齿直血管钳和1 把肠钳夹住横结肠预定切断处（图11），近侧用肠钳夹住，远侧用血管钳夹住，然后切断，远端裹以干纱布，再用7 号线扎住（图12）。

同样将乙状结肠的下端夹住切断。

移走切除的左半结肠（图12）。

（4）横结肠和乙状结肠断端吻合：将横结肠近端拉向下和乙状结肠的下端靠拢，用 1 号线间断缝合后壁浆肌层（图13），上下两肠管用肠钳夹住，去除切缘上的血管钳，切除压榨的肠壁（图14），用1号线间断全层缝合后壁，也可取长1号线，先于后壁中点缝合一针，留取一半尺度的B 线，用A 线连续全层锁边缝合后壁的一半（图15），至前壁，连续内翻缝合全层至前壁的中点（图16、17），再以同样的方法用B 线缝合另一半后壁和前壁（图18），至前壁中点A、B两线汇合打结（图19）。

用1号线间断缝合浆肌层加强（图20）。

用1号线间断缝合横结肠系膜和乙状结肠下端残留的系膜切口（图2 1 ），以防形成内疝。

吻合完毕，用示拇指测试吻合口的大小和通畅情况（图22）。

吻合口处必须无张力，否则，应进一步切断胃结肠韧带，游离横结肠。

4．乙状结肠癌切除术：乙状结肠癌的切除范围与降结肠癌略有不同，切除范围包括降结肠、乙状结肠和直肠上段（图23）。

病变位置较低时，亦应至少切除癌肿下方5〜10cm的肠管。

乙状结肠癌的手术步骤与降结肠癌的切除大致相同。

先行在距癌肿上下一定距离结扎肠管，再于Treitz 韧带下方切开后腹膜，结扎肠系膜下动、静脉，切除腹主动脉和髂血管周围的淋巴组织（图23）。

其次游离肠管，先从左结肠旁沟开始，向上游离降结肠、结肠脾曲和左侧部分的横结肠，横结肠的游离长度可视最后肠管吻合需要而定，具体方法如前所述（图6-10）。

但应注意，在游离降结肠上段、结肠脾曲和横结肠时，勿伤及系膜内的结肠缘动、静脉（图24），以保证吻合后游离结肠的血供。

向下游离乙状结肠和直肠。

沿左右手结肠旁沟向下剪开乙状结肠和直肠左侧的后腹膜，注意勿伤及左输尿管（图25）。

钝性分离乙状结肠和直肠后面的结缔组织，剪开乙状结肠和直肠右侧的后腹膜（图26），注意勿伤及右输尿管。

进一步清除髂血周围的松疏组织和淋巴结。

在直肠预定切除部位夹以直角钳，切断直肠（图27），直肠残端用酒精棉球处理以后放入盆腔以备吻合（图28）。

乙状结肠用干纱布包裹。

在预定的降结肠切除处夹肠钳，切断降结肠（图29）。

移走切除的结肠，用1 号线封闭降结肠断端，并将其拉向盆腔，和直肠上端靠拢。

于降结肠系膜对缘的结肠带上，用1 号线取较直肠断端直径长的距离，各缝1 针做牵引线（图30B线）。

取1号线于预定吻合部位将直肠和降结肠两角浆肌层各缝1针（图30A线）。

用4 号线间断缝合后壁浆肌层（图31）。

于结肠带上切开结肠壁，用1 号线间断全层缝合后壁（图31、32），前壁用1 号线间断全层内翻缝合（图33），浆肌层间断加强缝合（图34），将盆腔腹膜固定在结肠上（图35）。

用1 号线间断缝合系膜切口（见图35）。

侧腹膜能缝合关闭则缝合，不能缝合不必免强。

再次检查左侧输尿管，于盆腔内放入硅胶引流管。

5．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。

【术后处理】基本同“右半结肠切除术” 。

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