骨质疏松性骨折诊断和防治

内蒙古中医药摘要：随着人类寿命的延长，骨质疏松症发病率呈上升趋势，早期诊断对骨质疏松治疗及预后判断均具有重要意义。

目前主要利用影像学方法诊断骨质疏松及其并发症，通过分析对比各种影像学诊断方法，如双能X 射线测定、定量CT 、定量超声、核素全身骨显像等，综合评价其在骨质疏松诊断中的优点及局限性，特别是核素全身骨显像定量测定为骨质疏松诊断提供了新参数。

关键词：骨质疏松；体层摄影术，X 线计算机；体层摄影术，X 线；吸收测定法中图分类号：R589.5文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）10-0106-02骨质疏松性骨折诊断和防治刘雄**广东惠州第一人民医院（516002）2012年3月26日收稿骨质疏松症是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病[1]。

2001年美国国立卫生研究院（NIH ）提出本病是以骨强度下降，骨折危险性增加为特点的骨骼疾病[2]。

随着人类寿命的延长，骨质疏松症发病率呈上升趋势，骨质疏松症在世界常见病中已跃居第7位[3]，而且随着人类寿命的延长，发病率不断增加，被喻为老年人的隐形杀手，早期诊断对骨质疏松的治疗及其预后判断均有重要意义。

骨质疏松患者由于骨量减少，骨结构退化，骨强度降低、脆性增加[4]，日常生活或轻微创伤就可能导致骨折的发生。

临床上，最常见的骨质疏松骨折部位为脊柱、髋部及桡骨远端。

其他部位亦可发生骨折，如肱骨近端、胫骨近、远端骨折。

脊柱骨折多发生在椎体，无明显外伤史或轻微外伤，如平地跌倒等。

与年青人非骨质疏松性骨折不同，后者骨折的发生需要一定的暴力损伤，有明显外伤史。

骨质疏松性骨折严重威胁老年人的身心健康，降低生存期的生活质量，致残率和死亡率明显增加，给家庭和社会增加经济负担[5]。

如骨质疏松性脊柱骨折，严重时可出现剧烈腰背疼痛，影响呼吸循环功能的驼背畸形，腹胀、腹痛、消化不良等症状。

1骨质疏松性骨折的临床临床表现可出现疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。

但骨质疏松骨折患者也可没有疼痛或仅有轻微疼痛，或表现为原有疼痛加重。

功能障碍也可很轻微，甚至患肢仍可活动；②特有表现：可出现畸形、骨擦感（音）、反常活动。

但临床上也有患者发生骨质疏松骨折后缺乏上述典型表现；③骨质疏松症的表现：可出现身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等。

2骨质疏松性骨折的诊断2.1骨密度（BMD ）测定和诊断标准：BMD 测定是近30年来骨质疏松诊断的一项突破性进展，它可诊断骨量减少和骨质疏松，从而预测骨折的危险性[6]，其价值与测血压发现高血压、预测脑卒中同样重要，比测血脂发现高脂血症、预测心肌梗死更有价值。

1987年双能X 线吸收法骨密度仪（DEXA ）问世后，已被国际学者们公认为诊断骨质疏松的金标准。

其检测部位，由于椎体松质骨含量较多，骨质疏松早期首先显示松质骨骨量的丢失，因此，该部位的测定值能较敏感地反映骨量下降[7]。

但是随着年龄的增长，70岁时，无论男女在该部位均易出现骨关节退行性病变和邻近的血管钙化等，从而影响测定结果，造成BMD 值假性升高，故近年来学者们主张股骨颈或全靛部的BMD 是本病诊断的金标准[8]。

WHO 制定的诊断标准基于DEXA 测定，BMD 值低于同性别、同种族健康人骨峰值不足一个标准差为正常;降低1-2.5个标准差为骨量减少或低骨量（osteopenia）；降低等于或大于2.5个标准差为骨质疏松（osteoporosis）；BMD 降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折者为严重骨质疏松。

DEXA 检测BMD 具有能敏感地发现骨量减少，结果可量化，接受射线甚少等优点。

此法测BMD 应操作规范，重视系统质量控制，才能为临床提供可靠的数据。

2.2周围型DEXA ：Stewart 等[9]报道，周围型DEXA 是在DEXA 基础上产生的一项技术，主要用于测量前臂尺挠骨远段的骨密度，兼有DEXA 的准确和SPA 使用方便的优点，可以携带到任何地区进行测量，有较好的推广前景。

2.3周围骨定量CT （peripheral quantitative computed tomography ，PQCT ）Jamal 等[10]报道，PQCT 是专用于四肢的定量CT 测量法，其体积小，价格低，且辐射剂量低，常用于挠骨远端；有单层扫描机和多层扫描机应用于临床。

Ashe 等[11]研究表明，PQCT 具有高准确度和高精确度，而且有助于区分骨质丢失缓慢与快速骨量丢失。

其实际应用仍处于研究试用阶段。

2.4容积定量CT ：该方法是利用叠加或螺旋CT 作薄层扫描，可以精确检查感兴趣区骨的大小和骨密度，同时可以进行惯性矩和有限元的骨力学强度分析，重复性好，精确度高，是惟一可以直接分别测量皮质骨和小梁骨三维空间内骨矿含量的方法。

2.5微CT ：用于周围骨结构的三维图像分析，其空间分辨力可以达到10～60μm ，可以用来进行组织计量学的参数分析和骨力学强度分析[12]，但是其放射剂量大，费用高，而且对用于人体的参数尚未确定，仍处于研究阶段。

2.6双能定量CT ：双能定量CT 采用两种能级的X 射线源，能够较准确反映真实的骨密度值，并可纠正单能定量CT 受松质骨内脂肪影响所产生的误差，双能定量CT 进行同一层面检查时，需进行两次扫描，对患者辐射剂量高，不宜普及[13]。

2.799mTc-亚甲基二膦酸盐骨显像：放射性核素骨显像是探测骨质疏松症病灶的极其灵敏的方法，99mTc-亚甲基二膦酸盐是一种理想的骨显像剂，骨骼摄取显像剂的多少与成骨细胞活性有关，对于显像剂的摄取不仅反映骨的形成，同时也反映了骨的转换及骨骼代谢的变化[14]。

通过检测24h 全身骨贮留骨显像剂的多少，发现注射显像剂后24h ，全身软组织内的显像剂已经基本消除，所以检测24h 全身骨贮留骨显像剂法被认为是反映骨代谢的一种灵敏方法[15]。

但是该法需要测定两次才能完成，且相隔时间较长，不易被患者接受。

2.8正电子发射体层定量测量：F-NaF 是重要的骨血流和骨代谢显像剂，其在骨骼中的摄取程度与骨骼的代谢活性有关，已经广泛应用于评价骨血流和骨矿化作用。

目前，已经通过PET 计算局部的标准化摄取值进行定量研究，是诊断和评价骨质疏松具有潜在优势的方法。

李钦宗等[16]利用18F-NaF PET-CT 对切除卵巢实验鼠制作骨质疏松模型，结果显示，实验鼠在股骨颈、桡骨远端、肱骨下段等部位与正常组相关部位比较有统计学差异，而实验鼠的第4腰椎、胫骨下段、颅骨和第7肋骨等部位与正常组比较无统计学差异；但腰椎是骨质疏松早发部位，显像剂摄取值应该降低，而实验结果与此不符，可能与18F-NaF 摄取方式有关，[18]F-NaF 通过血液循环系统进入机体，实验鼠脊柱部位血流丰富,故摄取较高,也可能与[18]F-NaF 是否对松质骨的摄取有特异性有关。

3骨质疏松性骨折的治疗有抑制骨吸收和促进骨形成两类，近年又增加了兼有抑制骨吸收和促进骨形成的药物。

2002年，WHO 骨质疏松方法学组和骨质疏松研究顾问组对防治绝经后骨质疏松妇女药物治疗的效果进行了荟萃分析和系统综述。

研究结果显示阿仑腾酸钠、利塞麟酸盐、雷诺昔芬、降钙素和活性维生素D 能降低椎体骨折危险性;阿仑麟酸钠、利塞麟酸盐能降低椎体外骨折的危险性；雷诺昔芬对椎体压缩性骨折严重的亚组有效，降钙素亦对一亚组显示骨折危险性有降低；阿仑麟酸钠、利塞麟酸盐能降低靛部骨折的危险性。

另有2002年妇女健康初探试验（WHI ）结果表明雌激素降低椎体和靛部骨折的危险性均为34%[17]。

对钙剂和维生素D 的防治效果存在争议，最近WHI 的研究结果也表明补充钙及维生素D 对年龄大，服药依从性好（>80%）和平时摄入钙含量较低的老人，有助于髓部骨折风险性的降低[18]。

维生素D 每日以700一800IU 为宜。

如已有骨折史者应同时加服效力强的抗骨质疏松药物。

近年来有关药物研究的进展有不少报道，如用药的长期效果，1062012年5月*四川省三台县人民医院麻醉科（621100）2012年3月24日收稿摘要：双腔支气管导管（Double-lumen endobrochial tube ，DLT ）是目前实施单肺通气主要的呼吸管理方法。

但DLT 位置不正确将导致低氧血症、肺不张、术后感染等严重并发症。

因此，本文就DLT 定位的一些方法、优劣、操作要点等方面相关研究作一综述，旨在为胸部外科手术的肺隔离术提供一定参考。

关键词：双腔支气管导管；定位方法；操作要点中图分类号：R655.3文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）10-0107-03双腔支气管导管定位方法的研究进展许伯林*吴天清*杜祯华*开胸手术常常需要单肺通气（One lung ventilation ，OLV ），对于某些胸部疾病如食管肿瘤、肺癌、气管支气管破裂、支气管胸膜漏、大咯血等手术，可提供有效通气，防止病侧肺的血痰液流入健侧，为术者提供良好的手术暴露区域[1]，临床上主要通过插入双腔支气管导管（DLT ）实现，笔者对目前DLT 的相关研究进展作一综述。

1DLT 研究进展双腔支气管导管（Double-lumen endobrochial tube ，DLT ）插管技术为胸内手术提供了理想的术野，方便了手术操作，同时减轻了术侧肺的损伤，保护了健侧肺，减少了两肺的交叉感染。

DLT 是目前单肺通气的首选方法，由于右上叶支气管开口位置个体差异较大，使用右支双腔管可能造成右肺上叶阻塞，因此临床上目前左侧支双腔管的使用较为广泛。

临床常用方法的定位方法包括：纤维支气管镜（Fiberoptic Bronchoscopy ，FOB ）、听诊法，气道压力变化法、导管套囊法、呼气末二氧化碳分压波形法（end-tidal carbon dioxide partial pressure ，PETCO 2）等对DLT 定位。

FOB 其中定位是实施单肺通气最为准确、有效的双腔管定位法[2]。

除FOB 外，其余几种定位方法具有简便易操作的优势，尤其在基层医院仍较为常用。

1.1FOB 定位优势：FOB 最大优势为直观可视，因此定位准确率高，基本上能达到较为理想的双肺隔离目的，使以往盲目的DLT 插管变得直观，减少错位率的发生，可控性高，为手术操作提供了良好的条件，提高了麻醉的安全性[3]，同时，临床上可以依据患者气道压、脉搏血氧饱和度（Saturation of Peripheral Oxygen ，SpO 2）和呼气末二氧化碳分压（P ET CO 2)的变化，随时了解气道情况，清除气道内异物，如脱落组织、痰块等，解除可能发生的气道梗阻，故目新研制的双麟酸盐，兼有抑制骨吸收和促进骨形成作用新药的临床试验已见报道。