抢救记录书写

2020/4/2
• 通过检查发现医院部分病历对抢救 记录规范书写存在模糊认识。在 病 程记录中有许多属于抢救范畴的病 人没有按病历书写基本规范要求正 确书写抢救记录。因此造成抢救成 功率统计资料不客观、 不真实。
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一）、生命体征不平稳的危重病人 可包括下列各种情况：
•
1．病人在治疗过程中突然出现胸闷、气逼、呼
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吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患
者。
•
2．病人在治疗或手术中突然血压下降、心肺功
能异常或出现低血容量，电解质紊乱的休克先兆患者
。
•
3．在输血或输液过程中突然出现寒颤、高热、
呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。
•
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一）、生命体征不平稳的危重病人可 包括下列各种情况：
因）、血容量不足（各种休克都可引 起），或者相反为水中毒（稀释性低 血钠）、血容量过多（急性肾功能衰 竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡——如低/高钠血症、低/ 高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼 吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒
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3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症——
— 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
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（4）先“开枪”、再“瞄准”！ • C2、昏迷（Coma）
— 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
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（5）先“开枪”、再“瞄准”！ • D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
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（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作
技能共有 4项，称之为外伤的四大 急救基本技术——
d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
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6、各种支持疗法与高级手段： 呼吸支持——人工呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管
活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
生命垂危患者
( fatal patient )
有生命危险急症者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
非急诊患者
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(non-emergency patient)
• 总之，就是病人在治疗中出现生命体征 改变而产生的危象，需在本科科主任或主 治医师以上职称人员主持下组织本科相关 医务人员或其它科医生协同参与抢救治疗 措施的病人，都应列入抢救记录范畴。并 应按抢救记录书写要求记录患者基本信息 、抢救起始时间、抢救措施、用药情况、 患者转归、参加抢救人员姓名等内容。
A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道
B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和
床旁持续监测生命八征
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4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏——
• A 判断+气道：徒手开放气道 • B 呼吸：口对口人工呼吸 • C 循环：胸外心脏按压 • D 电击除颤+复苏药物（高级）
（1）先“开枪”、再“瞄准”！ • A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧
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（2）先“开枪”、再“瞄准”！ • B、大出血（Bleeding）
— 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容
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（3）先“开枪”、再“瞄准”！ • C1、心悸（Cardiopalmus）
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二）、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
通过对生命“八征”的重点体格检查，来 快速识别病人是否属于急危重症——T、 P、R、BP， C、A、U、S
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生命八征（1）
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4
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3
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生命八征（2）
5
6
7
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2
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5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的
基本功，通过长期的模拟训练提高 动手能力。具体包括两大类基本操 作技能，涉及到心肺复苏有3项， 涉及到创伤急救有4项，它们分别 是：
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（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作
技能共有3项技术—— a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏Fra bibliotek物（及气管插管）
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2、最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症：
（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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• 常见的水电酸硷失衡之类型： 水失衡—— 如脱水（绝食、腹泻等原
• 4．在化、放疗过程或其它的治疗中突然出 现严重的副作用，影响到病人的心、肝、 肾、肺功能的危重病人。
• 5．由于各种不同原因病人突发大出血，影 响到生命体征明显改变或有失血性休克先 兆患者。
• 6．在治疗过程中出现脑水肿、肺水肿或心 肌梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸的不稳 定患者。
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——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：
• 判断、但暂不诊断 • 对症、但暂不对因 • 救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵 循“治病→救人”的常规！
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患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
5～10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理
三）、急危重症的医学专业特点
• 突发性、不可预测，病情难辨多变 • 救命第一，先稳定病情再弄清病因 • 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争
分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗 ”内尽快实施目标治疗 • 注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗
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1、最重要的专业思路与对策