感染病例报告卡Microsoft Word 文档
医院感染病例报告卡
病原体检测（ 是、 否） 标本名称
送检期 2013 年 月 日
病原体名称
血液、 尿液、 大便、 尿道分泌物、 脑脊液、 活检组织、 肛拭子、 眼分泌物、 鼻咽部分泌物、 切口分泌物、 会阴切口分泌物、 胆汁、 痰液、 创面分泌物、 阴道分泌物、 脐部分泌物、 胸腔积液、 腹腔积液、 骨髓、 静脉导管、 穿刺或引流液、 精液、 前列腺液、 外耳道分泌物、 心包积液、 关节腔积液、 其他
自贡市中医医院感染病例报告卡
病人基本信息 住院号 病人姓名 入院日期 2013 年 月 日 入院诊断 出院诊断 床号： 性别： 男、 女） （ 年龄 岁 月 天 日
出院日期 2013 年 月
疾病转归（ 治愈、 好转、 未愈、 死亡、 其他） 切口类型（ Ⅰ类、 Ⅱ类、 Ⅲ类、 未手术） 感染科室（报告科室） 报告人 感染情况 感染日期 2013 年 月 日 感染诊断 上呼吸道感染、 下呼吸道感染、 泌尿道感染、 胃肠道感染、 感染性腹泻、 腹腔积液感染、 抗菌药物相关性腹泻、 腹腔内组织感染、 表浅切口感染、 深部切口感染、 器官腔隙感染、 血管相关性感染、 烧伤创面感染、 皮肤感染、 软组织感染、 外阴切口感染、 褥疮感染、 乳腺脓肿或乳腺炎、 脐炎、 婴儿脓疱病、 菌血症、 胸膜腔感染、 病毒性肝炎、 椎管内感染、 细菌性脑膜炎、 输血相关性感染、 心肌炎或心包炎、 侵犯心脏瓣膜的心内膜炎、 椎间盘感染、 颅内脓肿未手术者、 关节和关节襄感染、 骨髓炎、 阴道穹隆部感染、 急性盆腔炎、 口腔感染、 子宫内膜炎、 男女生殖道其他感染、 其他部位感染 易感因素 胃镜、 纤支镜、 放射治疗、 气管切开、 气管插管、 免疫抑制剂、 动静脉插管、 泌尿道插管、 呼吸机辅助呼吸、 抗菌药物的滥用、 其他 诊断日期 2013 年 月 日 报告日期 2013 年 月 日 主管医生
医院感染病例报告卡
5.穿刺（胸、腰、腹、骨）6.引流（腹腔、胸腔、胆道、脑室）（＞48h）
7.胆道镜等8.血液透析
与手术相关因素：1.手术名称：2.手术日期年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3.切口类型I清洁II清洁污染III污染4.麻醉方法I全麻II硬膜外麻III其他
4.消化道5.血液6.皮肤与软组织7.上呼吸道8.其他（注明部位）
暴发流行：1.是2.否
易感因素：1.新生儿2.高龄（＞70岁）3.糖尿病4.血液病5.肝硬化6.慢性肾病7.恶性肿瘤
8.放疗9.化疗10.激素11.免疫抑制剂12.营养不良13. WBC＜1.5×109/L
14.昏迷15.其它（请注明）
花垣县人民医院
医院感染病例报告卡
报告科室：报告医生：报告日期：年月日
病历号：病人姓名：性别：1男2女年龄：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：日
入院时情况：1危2急3一般出院时情况：1治愈2好转3未愈4死亡5其他
出院诊断：1. 2. 3.
感染日期：年月日感染诊断：
感染部位：1.下呼吸道2.手术切口（A浅表切口B深层切口C器官或腔隙）3.泌尿道
5.手术时间时分6.急诊手术7.手术医生姓名：
病原学检查1是2否送检日期年月日
标本名称1血2尿3便（直肠拭子）4痰（呼吸道分泌物，咽拭子）5脑脊液
6脓（切口分泌物）7组织活检8引流液9其他
培养方法1镜检2培养3血清学
检查结果1阳性2阴性
病原体名称123
抗生素使用
抗生素名称
起止日期
用药途径及方法
疗程
疗效
联合用药
医院感染病例报告卡
感染病例报告卡
科 室： 报告医师： 报告日期： 年 月 日
患者姓名： 住院号： 性别： 年龄：
入院时间
年 月 日
易感因素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
入院诊断
糖尿病□
放 疗□
泌尿道插管□
抗生素□
化 疗□
动静脉插管□
肝硬化□
手 术□
使用呼吸机□
感染时间
年 月 日
引流管□
肿 瘤□
免疫力低下□
感染诊断
婴幼儿□
昏 迷□
人工装置 □
WBC计<1.5×109/L□
2.无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染，或者有明确证据为医院获得性感染。
3.上次住院期间获得的感染。
4.在原感染部位的基础上出现新的部位感染（应排除脓毒血症的迁徙病灶及原有感染的并发症）
5.同一感染部位在已知病原体基础上，14天后再次分离到新的病原体，并且排除污染、定植或混合感染者。
6.新生儿经产道发生的感染。
7.符合不同部位原有感染判定标准的感染。
手术名称
切口类型
Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□
报告要求：
1.医院感染散发病例应于24小时之内填卡报告院感办，报告人为经治医生。聚集性医院感染病例应立即报告，报告人为科主任。
2.院感办发现医院感染有流行趋势应立即核实，并于1小时内上报主管院长和医务科。
3.经核实为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应于12小时之内报告当地卫生行政部门。
营养不良 □
呼吸机相关性肺炎
是□ 否□
高龄(年龄>65岁)□
其他：
导管相关性血流感染
是□ 否□
患者愈后
治愈□ 好转□ 死亡□
中华人民共和国传染病报告卡(最新版版)
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1、初次报告 2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。
尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校）：填写患者的工作单位。
学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
诊断时间：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
死亡日期：病例的死亡时间。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。
订正病名：订正报告填写订正前的病名。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。
诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB". 注：报告卡带“*”部份为必填项目。
感染病例报告卡
农药中毒： 是 否 1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告 免疫抑制剂： 是 否 医院感染科。报告人必须是病人经治医生。 肿瘤 2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势， WBC计数＜1.5×100/L□ 应于24小时之内报告主管院长和医务处。 3、医院调查证实医院感染流行或暴发时，应 备注： 于24小时之内报告当地卫生行政部门。
填表说明： 农药中毒： 是 否 1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告 免疫抑制剂： 是 否 医院感染科。报告人必须是病人经治医生。 肿瘤 2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势， WBC计数＜1.5×100/L□ 应于24小时之内报告主管院长和医务处。 3、医院调查证实医院感染流行或暴发时，应 备注： 于24小时之内报告当地卫生行政部门。
兰考县仪封卫生院医院感染病例报告卡
科室： 病人姓名： 性别： 入院日期： 感染日期： 感染诊断： 1、 病原学检查：是 病原体：1、 报告科室： 年 年 2、 否 标本名称： 2、 报告人： 住院号： 年龄： 月 月 日 日 2、 易感因素 糖尿病： 抗生素： 肝硬化： 药瘾者： 是 是 是 是 否 否 否 否 泌尿道插管： 是 动静脉插管： 是 使用呼吸机： 是 放疗、化疗： 是 引流管： 手 术： 营业不良： 其他：□ 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 报告日期： 入院诊断： 1、 年 月 日
兰考县仪封卫生院医院感染病例报告卡
科室： 病人姓名： 性别： 入院日期： 感染日期： 感染诊断： 1、 病原学检查：是 病原体：1、 报告科室： 填表说明： 年 年 2、 否 标本名称： 2、 报告人： 住院号： 年龄： 月 月 日 日 2、 易感因素 糖尿病： 抗生素： 肝硬化静脉插管： 是 使用呼吸机： 是 放疗、化疗： 是 引流管： 手 术： 营业不良： 其他：□ 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 报告日期： 入院诊断： 1、 年 月 日
院内感染病例报告卡
敖汉旗医院病人姓名：性别：病历号：年纪：住院日期：年月日感染日期：年月日感染诊疗：感染病例报告卡报告日期:年月日住院诊疗 :1.2.易感要素泌尿道插管糖尿病□抗生素□□1. 2.肝硬化□药瘾者□动静脉插管□病原学检查：是否放疗□化疗□使用呼吸机标本名称：□病原体 ;1. 2.免疫克制剂□人工装置□报告科室 :报告人：肿瘤□引流管□填表说明：营养不良□手术1. 医院感得病例由报告人于24 小时以内□WBC计数﹤×109／L报告医院感染科。
报告人一定是病人经其它治医师。
□□2.医院感染科发现医院感染流行趋向，应于 24 小时以内报告主管院长和医务部。
3.医院检查证明出现感染流行或迸发时备注：应于 24小时以内报告当地卫生行政部门。
敖汉旗医院感得病例报告卡报告日期 :年月日病人姓名：性别：住院诊疗 :病历号：年纪： 1.住院日期：年月日 2.感染日期：年月日易感要素糖尿病□抗生素□泌尿道插管感染诊疗：□1. 2.肝硬化□药瘾者□动静脉插管□病原学检查：是否放疗□化疗□使用呼吸机标本名称：□病原体 ;1. 2.报告科室 :报告人：填表说明：4.医院感得病例由报告人于 24 小时以内报告医院感染科。
报告人一定是病人经治医师。
5.医院感染科发现医院感染流行趋向，应于 24 小时以内报告主管院长和医务部。
6.医院检查证明出现感染流行或迸发时应于24 小时以内报告当地卫生行政部门。
免疫克制剂□人工装置□肿瘤□引流管□营养不良□手术□WBC计数﹤×109／L其它□□备注：。
院内感染发病报告卡 Microsoft Word 文档
Xx医院院内感染发病报告卡
科
科室病人单位编号
姓名性别年龄族别床号住院号入院日期年月日入院诊断
出院日期年月日院内感染诊断感染日期住院天愈后：治愈好转死亡
易感因素侵袭操作
糖尿病泌尿道插管
免疫抑制剂动静脉插管
化疗内窥镜
放射治疗气管切开
癌症心脏起搏器
慢性疾病鼻导管鼻塞面罩血液系统疾病雾化吸入面罩
肝硬化气管插管
其他其他
感染部位细菌学检查做未做泌尿道样本名称
呼吸道送检日期
胃肠道细菌种类
烧伤病原学检查方法
皮肤1、直接镜检
腹腔内2、培养
败血症3、血清学检查术后伤口药物。
院感病例报告卡
院内感染报告卡
报告科室：报告人：报告日期：年月日收卡人：
填卡说明:
1．医院感染病例由报告人于24小时内填卡报告医院感染管理科，要求项目齐全。
2. 同一个患者不同时间发生的相同部位感染或相同时间发生的不同部位感染应分别报告。
3. 如为法定传染病，除填此卡外，应按要求填报传染病报告卡。
4. 医院感染病例24小时内报院感科,院感科发现医院感染流行趋势，应于12小时内报告主管院长。
医院
感染管理委员会调查证实出现医院感染流行或爆发流行时，应于24小时内报告卫生行政主管部门。
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医院感染病例报告卡
医院名称： 报告日期： 年月日
医院感染病例报告卡
医院名称： 报告日期： 年月日
病人姓名： 病历号： 入院诊断： 1. 2.
性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 易 感 因 素 感染诊断：1. 2.
糖尿病 抗生素 泌尿道插管 肝硬化 药瘾者 动静脉插管 放疗 化疗 使用呼吸机 免疫抑制剂 人工装置 肿瘤 引流管 营养不良 手术
病原学检查： 是 否 标本名称：
病原体：1. 2. 报告科室： 报告人：
填表说明
1.医院感染病例有报告人于24小时之内报告医院感染管理科，报告人是病人经治医师。
2.医院感染管理科发现医院感染流行趋势时，应于24 小时之内报告主管院长。
3.调查证实，出院医院感染流行或爆发时，应于24小时内报市卫生局。
病人姓名： 病历号： 入院诊断： 1. 2.
性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 易 感 因 素 感染诊断：1. 2.
糖尿病 抗生素 泌尿道插管 肝硬化 药瘾者 动静脉插管 放疗 化疗 使用呼吸机 免疫抑制剂 人工装置 肿瘤 引流管 营养不良 手术
病原学检查： 是 否 标本名称：
病原体：1. 2. 报告科室： 报告人：
填表说明 4.医院感染病例有报告人于24小时之内报告医院感染管理科，报告人是病人经治医师。
5.医院感染管理科发现医院感染流行趋势时，应于24 小时之内报告主管院长。
6.调查证实，出院医院感染流行或爆发时，应于24小时内报市卫生局。