慢性心力衰竭的长期综合管理

慢性心力衰竭的长期综合管理随着人口老龄化的到来，慢性心力衰竭的治疗已经成为巨大的社会负担。

2016年中国心血管病报告的数据表明，我国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9％；北方（1.4％）高于南方（0.5％），城市（1.1％）高于农村（0.8％）。

中国心力衰竭注册登记研究显示，目前心力衰竭患者平均年龄为66±15岁，呈上升趋势，纽约心脏协会心功能Ⅲ～Ⅳ级占84.7％。

慢性心力衰竭患者的住院病死率为5.3％。

心力衰竭的主要病因中，高血压（54.6％）、冠心病（49.4％）及慢性肾脏病（29.7％）成为主要合并症。

感染仍是心力衰竭发作的首要诱因，占45.9％，其次为劳累或应激反应（26.0％）以及心肌缺血（23.1％）。

慢性心力衰竭患者具有病程长、反复住院、逐渐加重的特点。

在改善患者生存质量，减少再住院率和延长生存期方面，心力衰竭的日常综合管理十分重要。

一心率管理心率反应交感神经激活的程度，是心衰患者预后的重要预测因素之一，心率每分钟增加5次可使心血管死亡率及心衰再住院率增加16％。

心率增快做为慢性心力衰竭患者的心功能代偿机制，在一定程度上可改善患者的血流动力学状态，减轻心衰症状。

长期的心率增快恶化心衰的进程、增加各种心血管不良事件，而控制心率可改善预后。

建议将患者心率控制在静息60次/分左右，活动后不超基础心率20次为宜。

CIBIS II 研究表明使用比索洛尔生存率增加5.5％，死亡率降低34％，猝死率相对减少54％，心率降低8～10 次/min，可降低心血管事件相对危险30％～40％。

MDC 研究、MERIT－HF研究均表明使用β阻断剂美托洛尔可显著降低慢性心力衰竭患者的死亡率。

SHIFT研究发现，对于慢性心衰患者，在传统抗心衰治疗基础上，加用依伐布雷定控制心率治疗能使心血管死亡或心衰住院的复合终点减少18％。

DIG研究表明，正性肌力药物地高辛长期使用降低射血分数≤45％的心衰患者因心衰恶化的住院率，但对其总死亡率无影响。

总之，使用β阻断剂改善预后的证据是充分的，依法布雷定可能改善预后，但需要更多证据支持。

β阻断剂应从小剂量开始，每2－4周逐渐加量至能耐受的最大剂量。

对不能耐受最大剂量β阻断剂的患者，可加用依法布雷定治疗。

地高辛用于改善症状，对患者预后无显著影响。

二体液容量管理体液容量增多在慢性心力衰竭患者持续存在，正确进行慢性心力衰竭患者的体液管理，对维持心功能代偿、改善症状至关重要。

体重是体液潴留的敏感指标，心衰患者应使每日体重维持恒定。

体重增加提示心衰恶化。

水肿严重者应争取每天体重减轻一公斤。

慢性心衰患者应维持服用小剂量利尿剂，尿量减少提示液体过量潴留。

呼吸困难是肺循环淤血的表现，注意咳嗽、多痰、活动后气短等早期症状，应加强利尿治疗，减轻过多的血液容量。

慢性心力衰竭患者水肿多见于身体的下垂部位，严重时出现会阴部水肿。

为指凹性、双侧对称性水肿。

反过来，也应注意，过度限制液体入量或利尿增加液体排出时，患者会出现脱水的表现，如皮肤弹性减退、发音嘶哑和口渴、少尿等。

颈静脉充盈情况也是观察体液容量的常用指标。

其它如胸片、超声、BNP水平等都可用于指导体液容量管理。

植入式肺动脉压监测可能更敏感精准。

三血压管理血压水平是慢性心力衰竭患者预后的独立风险指标。

控制血压可以减低心血管事件，减少死亡率。

多数指南建议降压的靶目标为小于130/80mmHg。

可通过吸氧、休息、体位等改善缺氧导致的肺动脉高压，应用ACEI/ARB、利尿剂、β阻断剂或CCB来降低动脉压。

急性左心衰如合并高血压，应使用硝普钠等静脉药物迅速控制血压。

注意，血压过低可导致肾前性少尿无尿。

推荐使用动态血压监测或家庭自测血压来监测血压控制情况。

四药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗可分为改善症状的治疗和改善预后的治疗两类。

利尿剂、正性肌力药物、血管活性药物等均属改善血流动力学、改善症状的治疗，尤其是利尿剂应小剂量长期服用。

螺内酯还可抑制心肌纤维化，改善长期预后。

改善长期预后的治疗主要是使用神经内分泌阻断剂组成的金三角治疗：即ACEI/ARB、β阻断剂和螺内酯，而且在能耐受的前提下，尽量使用大的剂量长期服用。

PARADIGM－HF研究证实，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲/缬沙坦（Entresto，LCZ696）可显著降低射血分数降低型心衰（HFrEF）患者的死亡和心衰再入院风险。

2016年美国指南的推荐如下：病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或ARB（I类推荐）。

2016年欧洲指南的推荐为：若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险（I级推荐）。

心律失常和慢性心力衰竭互为因果，控制心律失常应综合考虑。

注意抗心律失常药物的负性肌力作用和致心律失常效应，建议使用β阻断剂和胺碘酮，不建议使用I 类抗心律失常药物。

恶性心律失常如反复室速、室颤治疗无效时，可以考虑使用新型药物尼菲卡兰，后续可采用植入式除颤器（ICD）治疗。

五非药物治疗对药物治疗效果不佳的部分患者，应用非药物治疗可改善生活质量、延长生存期。

超滤治疗是慢性心力衰竭患者在有明显体液潴留且存在利尿剂抵抗情况下的非药物治疗方法。

其适应证为：1、心衰伴利尿剂抵抗或利尿剂效果不佳者；2、心衰且伴有明显液体潴留的患者；3、因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。

因为早期超滤治疗患者可从中获益，而晚期作为补救性治疗效果欠佳，因此不必等到利尿剂治疗无效后再开始超滤治疗。

超滤治疗虽不能纠正心衰患者低钠血症，但其在降低容量负荷的同时，可根据临床需要经肠道或静脉补充氯化钠。

对于伴低血压的患者，如收缩压≤90 mmHg，且末梢循环良好，对血管活性药物反应敏感者，应在密切观察血压和心率下进行超滤治疗，超滤速度控制在200 ml/h以内。

超滤治疗期间不提倡同时使用襻利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。

对于存在利尿剂抵抗或利尿效果差的患者，超滤或会恢复其对利尿剂的反应性。

超滤期间血压进行性下降，收缩压≤90 mmHg，伴心率加快，提示低血容量，应降低超滤速度，必要时暂停或中止治疗。

如HCT升高超过基线的10％则提示血液浓缩，应停止超滤治疗。

超滤治疗禁忌证为：1、收缩压≤90 mmHg，且末梢循环不良；2、肝素抗凝禁忌证；3、严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；4、急性右心室心肌梗死；5、需要透析或血液滤过治疗；6、全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。

慢性心衰超滤治疗应采取连续缓慢超滤方案，且速度应≤血浆再充盈率，血泵流量不宜超过50 ml/min。

此外伴有肾功能异常者，激进超滤方案（超滤速度＞500 ml/h）或会恶化肾功能。

中度慢性心力衰竭患者半数以上死于严重室性心律失常所致的猝死。

MADIT－Ⅱ以及AVID研究均证实植入式除颤器（ICD）能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低由于持续性室性心动过速或心室颤动导致的心脏停搏存活者的病死率，即用作慢性心衰患者猝死的二级预防。

其具体适应证为：1、二级预防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定（Ⅰ类，A级）。

2、一级预防:LVEF≤35％，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHA Ⅱ或Ⅲ级，预期生存期超过1年，且状态良好。

（1）缺血性心衰:心肌梗死（MI）后至少40d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，A级）；（2）非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，B级）。

慢性心力衰竭合并左束支传导阻滞的患者，在优化药物治疗无效的情况下，可考虑进行心脏再同步化治疗（CRT）。

对于符合CRT适应证的患者，也是心脏性猝死的高危人群，如心肌梗死后心力衰竭患者等，原则上都应当植入带有除颤功能的心脏同步化治疗（CRT－D）。

具体适应证为：窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3－6个月仍持续有症状、左室射血分数（LVEF）降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者：1、NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者：（1）LVEF≤35％，且伴LBBB及QRS≥150ms，推荐CRT或CRT－D（Ⅰ类，A级）。

（2）LVEF≤35％，并伴以下情况之一：①伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms,可行CRT或CRT－D（Ⅱa类，B级）；②非LBBB但QRS≥150ms，可行CRT/CRT－D（Ⅱa类，A级）。

（3）有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比例40％，无论QRS时限，可行CRT（Ⅱa类，C级）。

2 NYHA心功能Ⅱ级患者：（1）LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐CRT,最好是CRT－D（Ⅰ类，A级）。

（2）LVEF≤30％，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms,可CRT或CRT－D（Ⅱa类，B级）。

（3）LVEF≤30％，非LBBB但QRS≥150ms,可CRT或CRT－D（Ⅱb类，B级）。

非LBBB且QRS＜150ms，不推荐（Ⅲ类，B 级）。

3 NYHAⅠ级患者：LVEFs≤30％，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推荐CRT或CRT－D（Ⅱb类，C级）。

如患者为房颤心律，经标准和优化的药物治疗仍持续有症状，LVEF≤35％，预期生存超过1年，可考虑CRT或CRT－D治疗（Ⅱa类），但需尽可能保证双心室起搏比例在90％以上，如达不到90％以上的双心室起搏，可以考虑消融房室结。

六病因治疗遏制慢性心力衰竭的发生及恶化进程，尽早进行病因治疗是关键。

比如有效控制血压、治疗快速心律失常、早期评估缺血心肌的存在，及早血管重建，减少心脏缺血事件等。

老龄化社会，我国老年性心脏瓣膜病逐步增多，尤其我国的主动脉瓣二叶瓣畸形和钙化病变较多，对主动脉瓣狭窄患者及早进行瓣膜置换如SAVR或TAVR、二尖瓣关闭不全手术修复或MitraClip治疗等。

七康复治疗慢性心衰的康复治疗，是在标准药物治疗的基础上，采用运动训练、心理支持、健康教育和改善饮食生活习惯等为主的综合康复治疗。

康复治疗可显著改善慢性心力衰竭患者的活动耐量、生活质量，并降低死亡率和再住院率，减少患者家庭和社会的经济负担。

进行康复治疗应采取个体化方案，结合患者的具体情况如心功能评定、6分钟步行试验、运动负荷试验、日常生活活动评定、参与能力评定等制定具体康复措施。

常用措施有物理治疗（坐椅子疗法、步行运动、医疗体操）。

对NYHA心功能Ⅰ~ Ⅲ级的稳定心力衰竭患者鼓励实行运动训练计划。

运动方式可实施间断或稳定的运动训练，强度采用60－80％的年龄预测最大心率。