手外伤清创缝合术 知情同意书
手指清创骨折固定手术同意书模板
同意手术签署书
科别: 外 1 病室: 四住院号: 病人姓名性别年龄岁床号诊断为需行(择期、紧急) 手术治疗，术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明：
1、麻醉意外导致呼吸心脏骤停，危及生命。
2、术中出血，严重者休克或死亡。
3、术中可能损伤手术部位附近大血管、神经等重要器官，导致严重
并发症。
4、术后可能发生伤口感染、ARDS、肺部感染、深静脉脑血栓等。
严
重者死亡。
5、如术前患隐形心脏病、糖尿病、高血压病等，可以在术中或术后
突发，严重者导致死亡。
6、具体手术方式根据术中情况而定
7、伤口感染,骨髓炎,瘢痕挛缩畸形
8、骨折复位难以完全对位,仅功能复位,骨折畸形愈合或不愈合
9、内固定松动,断裂,外露.可能致感染
10、手指指间关节或指掌关节功能障碍.关节僵直,手指活动受限11、
12、以上并发症均可能再术中、术后发生，重者危及生命甚死亡。
如发生
以上情况（包括再次手术的可能），望病人家属予以理解，协助做好抢救工作，交纳一切费用，不得与医院纠缠。
如同意手术，请签注意见，立此为据。
术前谈话医师: 病人家属签名：与病人关系: 病人组织代表签名：签署时间 :。
(完整word版)门(急)诊清创缝合手术知情同意书
××医院
门(急)诊清创缝合手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室门诊号
联系电话住址
疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和局限性：
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1.可能发生麻醉意外危急生命。
2.因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外。
3.由于组织损伤严重，指（趾)端已失去活力，无法保存，需截指（趾)，以及术后可能发生皮
肤坏死、伤口不愈。
4.任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免.若为破伤风、气性坏疽等特殊性
感染,则可能会导致截肢甚至危及生命。
5.所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重。
6.由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现而存在异物存留的可能。
7.若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨质损伤，术后有可能出现功能障碍。
8.其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（授权人或监护人）同意医师实施上述手术治疗,请签字.
患者签名授权人或监护人签名与患者关系
医师签名
签署日期年月日。
清创缝合手术同意书模板
如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。
家属/监护人签名：身份证号码：
与患者关系：日期：
主管医生签名：日期：
武冈市人民医院
手术知情同意书
科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：
术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤
麻醉方法：局麻拟行手术名来自：清创缝合术手术中、术后可能发生的情况及注意事项：
1、麻醉意外
2、损伤周围血管神经、术中大出血
3、术中据探查所见情况调整手术方案
4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理
5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死
6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限
7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮
8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
9、其它难以预料的意外发生
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。
门诊清创知情同意书
南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。
一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。
伤口清创协议书
伤口清创知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：
患者经我科医生检查诊断为：
依据病情拟施行：□压疮清创□扩创□引流术
手术目的：清除坏死组织，促进伤口愈合；术中、术后将出现以下情况：
1、伤口加大加深；
2、术中、术后可能出现以下情况：
1、血管神经损伤；
2、清创后加重感染、出血，甚至长期不能愈合；
3、伤口畸形愈合，疤痕；
4、软组织感染可能；
5、需要再次手术清创引流；
6、难以预料的其他情况。
同意书签署人：
本人已详细阅读以上内容，已经完全明白了由/急诊科医师向本人解释的有关手术、治疗、预后及可能引起的危险及并发症。
经慎重考虑后接受手术，并愿意承担术中、术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。
在施行该手术、治疗期间，如医生认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。
本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织及器官。
如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。
患者签名：法定代理人签名：
医师签字：
签字时间：年月日。
门(急)诊清创缝合手术知情同意书
XX医院门（急）诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果包括但不限于：
口、可能发生麻醉意外危急生命；可能发生药物过敏或过敏性休克危急生命；
口、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
口、由于组织损伤严重，组织血运欠佳，术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈合；
口、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
口、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
口、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
口、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨损伤，术后有可能出现功能障碍；
口、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救及治疗，但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。
是否同意手术：
病人/家属
与病人关系
告知医师
年月日时分
1。
清创缝合术手术同意书
清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。
一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。
患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。
清创缝合手术同意书(勿删)
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1、伤口感染，组织坏死，需行进一步多次手术。2、伤口愈合不良，延迟愈合；3、麻醉意外；4、其他不可预料的不良后果。5、心脑血管意外，发生猝死等。6.血管神经肌肉损伤，需住院入手术室进一步探查。7.神经损伤可能出现皮肤感觉异常、临近关节运动功能受限或障碍。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术知情同意书
患者姓名：的日曲披
性别：男
年龄：30岁
病历号：门诊
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左前臂背侧皮肤裂伤、血管神经损伤？肌肉损伤？，需要在局部浸润麻醉下进行左前臂背侧皮肤裂伤清创缝合术、血管神经肌肉损伤探查术手术。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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手外伤清创缝合术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有1、右手背割伤2、高血压病，需要在局部麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术。
手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查。
其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险：
（1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命；
（2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）；
（3）损伤周围脏器(血管，神经等及其他重要组织)；
（4）术中根据情况改变术式；
（5）术后出血，再次手术止血可能；
（6）感染，伤口愈合不良；
（7）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
1. 麻醉意外。
2. 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。
3. 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）
4. 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰
竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。
5. 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。
因个体差异难以
术前预测。
6. 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。
7. 术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。
因患者术
前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。
预防可减少其发生率。
8. 术后术区瘢痕形成、挛缩，影响局部美观、导致关节僵硬引起相应关节、肢体功能
障碍，需再次手术。
9. 其他不可预知的风险及意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞
学检查和医疗废物处理等。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
患者签名（手印）：签名日期年月日患者授权亲属签名（手印）：与患者关系签名日期年月日医生签名签名日期年月日。