压疮风险评估及预防
压疮的风险评估及预防概述
压疮的风险评估及预防概述压疮是指因长时间的压力或摩擦作用而导致的皮肤组织损伤。
这种损伤通常发生在身体暴露在坚硬的床垫、轮椅或其他均匀物体上的部位。
压疮不仅会引起疼痛和不适，还容易感染并延迟伤口愈合。
为了有效预防和管理压疮，风险评估是至关重要的。
通过对患者的身体状况、生活方式、潜在疾病和护理干预等因素进行评估，可以确定患者是否处于发生压疮的高风险群体，以及采取哪些措施来预防压疮的发生。
常见的压疮风险因素包括：1. 睡在床上或长时间处于同一姿势不动。
2. 植物神经功能受损，如糖尿病或脊髓损伤等。
3. 营养不良或蛋白质摄入不足。
4. 体重过轻或过重。
5. 高龄或慢性疾病。
6. 部分或完全失去活动能力。
7. 尿布使用不当或湿润。
为了降低发生压疮的风险，以下是一些预防措施：1. 定期改变姿势：保持患者身体的运动，特别是在长时间坐着或躺卧时。
在床上或轮椅上，推荐每两个小时改变一次姿势。
2. 使用合适的床垫和垫子：选择柔软、支持性好的床垫以及合适的垫子，以减轻压力和摩擦。
3. 经常皮肤护理：定期清洁和保湿患者的皮肤，特别是容易受到压力的部位。
4. 提供适当营养：提供均衡的饮食，以确保患者摄入足够的营养和蛋白质。
5. 填充和减轻压力点：对于那些长时间坐着的患者，可以使用垫子、坐垫或气垫等辅助设备来减轻压力。
6. 教育和培训：对护理人员进行培训，使其了解压疮的风险和预防策略，并提醒他们密切关注患者的皮肤。
7. 早期识别和干预：通过定期检查患者的皮肤，及时发现和处理任何潜在压力点。
总结而言，预防压疮的关键是风险评估和采取相应的预防措施。
护理人员应关注患者的身体状况和生活方式，并定期监测患者的皮肤状况。
通过合理地改变姿势、提供适当的床垫、进行皮肤护理和提供适当营养等措施，可以有效预防压疮的发生。
压疮是一种常见的并发症，特别在长期卧床或长时间坐轮椅的人中更为普遍。
压疮严重影响患者的生活质量，增加了医疗费用和治疗时间。
因此，针对压疮的风险评估和预防至关重要。
手术病人压疮的风险评估与预防
除了使用新型的预防材料，研究者们还在研究如何制定更加 有效的预防策略，如定期改变体位、使用垫子、加强营养支 持等，以降低压疮的发生率。
手术病人压疮护理策略的研究进展
护理人员的培训
研究者们正在研究如何对护理人员进行有效的培训，以提高他们对压疮的认知和 护理技能，从而为手术病人提供更好的护理。
主动参与
鼓励病人及家属主动参与压疮预防过程，如定期翻身、保持皮肤清 洁等，增强其自我护理能力。
及时反馈
病人及家属应及时向医护人员反馈皮肤状况、不适感等问题，以便 得到及时的指导和处理。
压疮预防的团与协作，共同制 定并执行压疮预防计划，确保各项措施的全面落 实。
提供足够的营养支持，以增强 患者的皮肤抵抗力。
压疮的局部护理
定期更换体位
定期更换体位，以减少局部皮肤承受的压力 。
使用保护性敷料
使用保护性敷料，以减轻皮肤受压的程度。
局部按摩
对受压部位进行局部按摩，以促进血液循环 。
及时处理伤口
对出现的伤口及时进行处理，以防止感染。
压疮患者的心理护理
提供心理支持
培训医护人员
定期为医护人员提供压疮预防的培训，提高他们 对压疮预防的认识和技能。
推广教育成果
将科研成果和教育经验推广至其他医疗机构，促 进压疮预防工作的共同发展。
压疮预防的制度与流程优化
完善压疮预防制度
根据实际情况不断完善压疮预防制度，确保制度的合理性和可操 作性。
优化压疮预防流程
根据实践经验不断优化压疮预防流程，提高工作效率和预防效果 。
强化制度与流程执行
加强制度与流程的执行力度，确保各项预防措施的落实到位。
06
相关文献与研究进展
压疮风险评估与预防方案
压疮风险评估与预防方案摘要本文介绍了压疮风险评估与预防的重要性，并提出了一套有效的压疮风险评估与预防方案。
该方案包括对患者进行压疮风险评估、有效的预防措施和持续监测与管理。
通过采取这些措施，可以有效减少压疮的发生率，提高患者的生活质量。
1. 压疮风险评估的重要性压疮是指因组织长时间受到压力而引起的皮肤和组织损害的一种疾病。
压疮在医疗护理中是一个常见且严重的问题，容易导致感染、疼痛和其他严重并发症。
因此，对压疮风险进行评估是非常重要的。
通过对患者进行压疮风险评估，可以确定患者是否有发生压疮的风险，以及评估风险的程度。
这有助于医护人员制定个性化的预防措施，针对不同风险等级的患者采取相应的措施，以减少压力损伤的风险。
2. 压疮风险评估工具常用的压疮风险评估工具包括Bradend评分、Norton评分、Waterl ow评估表等。
这些评估工具根据患者的病情、年龄、活动能力、营养状态、摄入液体状况等因素进行评估，从而确定患者的压疮风险等级。
医护人员可以根据评估结果，将患者分为低风险、中等风险和高风险等级，然后针对不同风险等级的患者采取相应的预防措施。
3. 压疮预防措施3.1 低风险患者的预防措施对于低风险患者，主要的预防措施包括：•维持皮肤清洁和干燥•避免长时间保持同一姿势•避免过度摩擦和剪切力•鼓励患者进行活动和体位改变3.2 中等风险患者的预防措施•使用压力分散垫•定期翻身和体位改变•保持营养良好•控制尿布湿度3.3 高风险患者的预防措施对于高风险患者，需要采取更为严格的预防措施，包括：•使用特殊的减压床垫或床垫•定期翻身和体位改变，每2小时一次•维持良好的营养和液体摄入•保持皮肤清洁和干燥，经常更换湿漉漉的衣物或尿布•加强监测，定期进行风险评估4. 持续监测与管理压疮预防并不仅仅是一次性的措施，而是需要持续的监测与管理。
医护人员应该定期对患者进行风险评估，根据评估结果调整相应的预防措施。
在患者接受治疗或康复过程中，医护人员应密切关注患者的皮肤状况，及时发现和处理早期压力损伤的迹象。
压疮预防操作流程及评分标准
压疮预防操作流程及评分标准压疮是指由于机械性因素在软组织上造成的损伤，主要发生在长时间压迫皮肤和软组织的部位。
预防压疮的工作至关重要，本文将介绍压疮预防的操作流程及评分标准。
一、压疮预防操作流程1. 评估风险：对每位需要照护的患者进行压疮风险评估，常用的评估工具有Braden Scale（布雷登评分表）等。
根据评估结果，确定患者的压疮风险等级。
2. 皮肤检查：定期检查患者的皮肤状况，特别是易受压迫部位，如脊椎、臀部、肘部、膝盖等。
注意观察是否有红肿、水泡、溃疡等症状，及时记录并采取措施。
3. 理想体位：根据患者的病情和个体情况，制定合适的理想体位，以减轻压力。
可采用侧卧位、半卧位等，避免长时间保持一个姿势。
4. 移动转位：针对长时间卧床、不能自主活动的患者，应定期移动患者的身体，改变压迫部位。
在转位的过程中，要小心操作，避免对患者皮肤造成过大的摩擦和剪切力。
5. 保持皮肤清洁：保持患者的皮肤清洁干燥，避免皮肤潮湿。
每日进行适当的皮肤清洁，使用温和的清洁剂，避免使用碱性过高的肥皂或洗液。
6. 保持皮肤滋润：根据患者的皮肤状况，选择适当的滋润剂进行涂抹，保持皮肤的湿润。
注意避免滋润剂与尿液或粪便直接接触。
7. 合理营养：给予患者合理的营养支持，保证患者的身体健康。
蛋白质、维生素、矿物质等对于皮肤健康的维护至关重要。
8. 使用辅助护具：对于需要长时间卧床的患者，可以使用特殊的护具，如气垫床、褥疮垫等，减少压力对皮肤造成的损伤。
二、压疮评分标准1. 分期评估：根据压疮损伤的严重程度，可使用NPUAP（国家压疮顾问委员会）或其他评分系统进行分期。
常用的分期标准为Ⅰ期～Ⅳ期，Ⅰ期为最轻微，Ⅳ期为最严重。
2. 压疮评分表：根据患者的病情和压疮的特征，使用压疮评分表对压疮进行评分。
评分表通常包括压疮的深度、边缘、底部、大小、分泌物等方面的评估指标。
3. 压疮监测：对于高危患者或已发生压疮的患者，应定期监测压疮的变化情况。
压疮的预防及护理
压疮的预防及护理压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和组织上，导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
它常见于长期卧床、坐位不动或行动不便的患者，尤其是老年人、残疾人及慢性病患者。
预防和护理压疮是非常重要的，下面将详细介绍压疮的预防及护理的标准格式文本。
一、压疮的预防1. 评估风险：对于每位患者，护理人员应进行压疮风险评估，以确定患者是否有患压疮的风险。
评估包括患者的年龄、体重、营养状况、感觉功能、活动能力、患病情况等方面的指标。
2. 保持皮肤清洁：保持患者的皮肤清洁干燥，定期进行清洁，使用温水和温和的皂液清洗，避免使用刺激性化学物质。
3. 维持皮肤湿润：对于干燥皮肤的患者，应使用适当的保湿剂，以保持皮肤的湿润状态。
4. 避免摩擦和剪切力：在移动或转身患者时，应尽量减少摩擦和剪切力的作用，避免使用过多的力量。
5. 定期翻身：对于长期卧床的患者，应定期翻身，减少长时间压迫同一部位的风险。
6. 使用合适的床垫：选择适合患者的床垫，如气垫床、泡沫床垫等，以减少对皮肤和组织的压力。
7. 饮食调理：对于营养不良的患者，应进行饮食调理，提供足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口愈合和皮肤健康。
二、压疮的护理1. 伤口清洁：对于已经形成压疮的患者，应定期进行伤口清洁，使用温水和温和的抗菌皂液进行清洁，避免刺激伤口。
2. 伤口敷料：根据压疮的程度和位置，选择合适的敷料进行覆盖，以促进伤口愈合和预防感染。
3. 减轻压力：对于已经形成压疮的部位，应尽量减轻压力，使用合适的减压垫或减压装置，避免再次损伤。
4. 保持皮肤清洁干燥：对于周围健康皮肤，应保持清洁干燥，避免湿度过大或过小，以促进皮肤健康。
5. 营养支持：对于压疮患者，应提供足够的营养支持，包括高蛋白饮食、维生素和矿物质的补充，以促进伤口愈合和皮肤健康。
6. 疼痛管理：对于有疼痛感的患者，应进行疼痛管理，包括使用合适的止痛药物、物理疗法和心理支持等。
7. 定期评估：对于压疮患者，应定期进行评估，包括伤口的大小、深度、愈合情况、感染状况等，以及患者的疼痛感和生活质量等。
压疮评估与防范制度
压疮评估与防范制度
1．各级护理人员均应重视压疮预防工作，落实预防压疮护理措施，并按要求分别做好护理记录。
2．护理人员须掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。
准确识别压疮发生的高危病人。
3．所有病人入院时均需进行Braden评分并记录。
手术病人回室时须立即评估并记录，4-6小时候后再进行评估并记录。
术后病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。
4．Braden评分≤12分，需填写“压疮危险因素评估记录单”，落实护理措施并做好动态护理记录。
同时建立病床翻身卡，必要时汇报大科护士长。
Braden评分≤16分（70岁以上≤17分）系压疮发生中度危险的病人，根据情况落实防压疮护理措施，做好护理记录。
5．当患者转科时，须做好交接手续。
6．患者出院或死亡后，须将表及时交回护理部皮肤护理组。
压疮风险评估与预防措施制度
预防与减少患者压疮管理制度一、预防与减少患者压疮管理制度（一）识别压疮发生的高危人群，通过采取有效预防压疮的具体措施，防范与减少住院患者压疮的发生率。
（二）对新入院（转入）、手术后、急、危重症、瘫痪、意识障碍等患者进行压疮危险因素评估。
（三）对高危压疮的患者或病情发生变化时应及时进行压疮风险评估，启用《患者压疮风险评估与预防表》。
（四）高危患者床尾挂有“预防压疮”警示标识，患者手腕带上有防压疮标识。
（五）根据风险评估结果制订个性化的防范措施，并在实行措施的同时，与主管医生及家属保持良好的沟通。
（六）加强预防压疮的健康教育，告知患者及家属压疮的严重性及其治疗的难度，增加压疮的防护意识。
（七）对极高危的患者或难治性压疮，请专科护士会诊，给予具体指导，采取恰当的防范措施。
（八）患者一旦发生压疮，应立即填写《患者压疮治疗监控记录表》和《患者压疮情况报告表》，按程序上报。
并在科内讨论、分析、改进。
（九）当患者转科时，做好患者皮肤交接，转入科室继续执行。
（十）如隐瞒不报，一经发现，与科室质量管理成绩、护士长绩效挂钩。
二、压疮的防范措施及流程（一）减少局部受压：1.对活动能力受限的患者，定时被动变换体位；2.受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间；3.长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施；4.骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护；5.躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。
（二）皮肤护理：1.温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；2.肛周涂保护膜，防止大便刺激；3.对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥；4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤；5.加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。
（三）健康教育1.教会患者及家属预防压疮的措施；2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力；3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼；4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。
压疮的预防与护理_
压疮的预防与护理_压疮的预防与护理压疮是指因长时间的持续压迫或摩擦而引起的皮肤和组织损伤。
它主要发生在长期卧床、坐位或行动不便的人群中，如老年人、残疾人、术后患者等。
预防和护理压疮是非常重要的，可以减少患者的痛苦并提高康复效果。
一、压疮的预防1. 评估风险：在患者入院时，应进行压疮风险评估。
评估指标包括患者的年龄、营养状况、体重、活动能力、感觉功能、尿失禁等。
根据评估结果，制定相应的预防措施。
2. 保持皮肤清洁：定期给患者进行清洁护理，保持皮肤的干燥和清洁。
使用温水和温和的清洁剂进行清洁，避免使用刺激性的清洁剂。
3. 保持皮肤湿润：使用适当的保湿剂，帮助皮肤保持湿润。
选择含有维生素E和芦荟等成分的保湿剂，可以促进皮肤的修复和再生。
4. 避免过度摩擦：在患者的移位和转身过程中，要避免过度摩擦皮肤。
使用合适的转位工具和垫子，减少皮肤与床垫之间的摩擦。
5. 定期翻身：长期卧床的患者应定期翻身，减少对同一部位的持续压迫。
翻身的频率和方法应根据患者的具体情况进行调整。
6. 使用合适的床垫：选择适合患者的床垫，如气垫床、泡沫床垫等。
床垫应具有良好的支撑性和透气性，减少对皮肤的压迫和摩擦。
7. 注意营养摄入：患者的营养状况对于预防压疮非常重要。
提供充足的蛋白质、维生素和矿物质，帮助皮肤细胞的修复和再生。
8. 教育患者和家属：对于高风险的患者和家属，应进行相关的宣教工作。
教育他们如何进行正确的压疮预防和护理，以及如何及时发现和处理压疮。
二、压疮的护理1. 清洁伤口：如果患者已经出现压疮，需要定期进行伤口的清洁护理。
使用温盐水或生理盐水进行清洁，避免使用刺激性的药物。
2. 使用敷料：根据压疮的程度和位置，选择合适的敷料进行覆盖。
敷料应具有透气性和吸湿性，可以促进伤口的愈合。
3. 预防感染：对于有感染迹象的压疮，应及时进行抗感染治疗。
使用抗生素药物和消毒剂，帮助控制感染的发展。
4. 疼痛管理：压疮常常伴随剧烈的疼痛，需要进行有效的疼痛管理。
压疮风险评估与报告制度评估（5篇）
压疮风险评估与报告制度评估1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估____次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第____个月内每周评估____次，之后每月评估____次；当患者病情发生变化时随时评估2、压疮风险上报告制度和程序。
一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。
（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；2、制定明确的压疮预防指引。
针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。
对高危病人实行重点预防。
3、压疮预防措施的落实。
对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立。
建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。
2、压疮会诊制度的建立与落实①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊。
对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。
②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊。
对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织____人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。
3、掌握压疮处理原则。
应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。
患者皮肤压疮预防及报告制度
患者皮肤压疮预防及报告制度一、背景介绍患者皮肤压疮是指由于长时间接受压迫，导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的病理性损伤。
它是医疗机构常见的并发症之一，临床上对患者的健康和生活质量造成了极大的影响。
为了提高患者的护理质量，保障患者的健康和安全，本文旨在建立患者皮肤压疮预防及报告制度。
二、预防措施1. 严格评估患者的风险等级针对每位患者，医护人员应进行全面的风险评估。
评估指标包括患者的年龄、营养状况、活动水平、慢性疾病等，以便精准判断其患病风险。
根据评估结果，及时采取相应的预防措施，如定时翻身、使用垫圈等。
2. 加强患者皮肤护理患者的皮肤容易受到外界刺激，增加压疮的发生概率。
医护人员应保持患者皮肤的清洁和湿润，避免过度清洁和摩擦。
对于糖尿病、老年患者等高风险人群，应加强对皮肤护理的关注。
3. 选择适当的床垫及压力释放装置床垫对于预防压疮起到关键作用。
医疗机构应选用符合标准的床垫，包括气垫床、泡沫床垫等。
并对不同等级的压力释放装置进行分类使用，更好地保护患者的皮肤。
4. 配合营养支持患者合理的营养摄入对于皮肤健康至关重要。
医护人员应配合患者的营养需求，根据专业的膳食指导，合理安排患者的饮食，增加营养物质的摄入。
三、报告制度1. 建立患者压疮报告表医疗机构应当建立统一的患者压疮报告表格，记录患者皮肤压疮的发生情况。
报告表格应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、压疮等级等必要信息。
医护人员在发现或确认患者患有压疮后，应及时向上级汇报，并将相关信息填写到报告表格中。
2. 压疮情况报告的流程医疗机构应明确压疮情况报告的流程，确保信息的及时准确传递。
一般的流程包括医护人员发现压疮后，立即向值班护士报告，并上报给科室负责人。
科室负责人收到报告后，需追踪压疮的处理情况，并做出相应的纠正措施。
3. 报告数据的分析与反馈医疗机构应定期对患者压疮情况进行统计和分析。
报告数据可以提供给相关科室进行进一步研究，并进行相关的干预措施。
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压疮的危险因素
直接因素：压力、剪切力或摩擦力的单 独或联合作用。
其它风险因素：局部皮温升高、营养不 良、运动障碍、体位受限、手术时间 、高龄、吸烟、使用医疗器械、合并 心脑血管疾病。
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压疮的高危人群
凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失 ，和（或）组织耐受性降低的患者都是压
疮的高危人群 院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、
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压疮的预防
五、营养管理---营养支持 1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含
钙、锌等饮食。
2、吸收不良者给予胃肠调理 3、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造
廔、空肠造瘘、肠外营养。
4、低蛋白血症静脉补充白蛋白 5、贫血者输血
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压疮的治疗
压疮治疗护理措施： 治疗新主张1、湿性疗法 治疗新主张2、自溶性清创
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压疮的预防
一、使用压疮危险评估工具评估易感 人群，确定危险因素，采取充分的预 防措施。有效的整体皮肤护理，提高 皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险 病人每班进行皮肤检查。
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压疮的预防
二、降低压力，防止再次受压，压力的管理:
1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身 各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于2 小时，翻身时保证30度角倾斜的位置（右侧，背部， 左侧），鼓励患者最大限度的活动。
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压疮风险评估制度
1、新入院患者、病情变化、手术后患者当班内 完成评估，评分≤18分，建立压疮风险评估表， 悬挂“防压疮”标识。
2、评分为≤12分时，为压疮高危患者，认真落 实预防措施，建立翻身记录单，2小时翻身一次 ，24小时内填写《压疮高危患者申请上报单》报 护理部，签署压疮高危知情同意书。
（2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮
下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮
缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、
完整的或开放/破裂的充血性水疱或表
浅的溃疡。
2020/11/4
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压疮的分期
压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除 了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组 织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不 太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有 黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子 偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法行动 严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足
足够
非常好
摩擦力和剪切 有问题 力
有潜在问题 无明显问题 ——
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：
13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
压疮风险评估及预防
压疮的定义
（曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮 是由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下 组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突 处。（NPUAP,2007）
皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突 处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（NPUAP 联合EPUAP定义，2009）
2020/11/4
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压疮风险评估制度
5、住院期间患者如果发生压疮，应建 立《压疮观察评估记录单》，24小时 内上报《压疮上报单》和《不良事件 》，申请难免压疮定性会诊认定，根 据评估分期落实治疗护理措施。
6、患者出院时此表在病区保存，转科 时随病人至转入科室并做好交接。
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老年人、ICU患者、手术患者、营养不良 患者、肥胖患者、严重认知障碍患者
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风险评估量表
Braden评分标准 1987年设计，适用于老年人及
内外科成年患者， ≤18分表示有 风险。
2020/11/4
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Braden Scale评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、 颜色、温度、水分、感觉。
营养筛查是一个动态过程。
2020/11/4
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心理社会评估
心理社会评估是为了确认影响患者的 疾病体验、个人倾向、对治疗和管理 的依从性以及对健康照顾的整体反应
完整的心里社会评估包括：精神状态 、心里症状、倾向性、照顾目标、社 会支持、种族与文化、生活质量以及 教育要求等
2020/11/4
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压疮的分期
分期依据：局部解剖组织的缺失层次 在I-IV期的基础上，2007年，NPUAP
增加了可疑深部组织损伤期和难以分 期两种特殊情况。
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压疮的分期
(1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之 不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色 皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜 色可能和周围的皮肤不同。局部有红、 肿、痛、麻木感；
压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织， 伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死 组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周 边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组 织发黑，有臭味，可致败血症；
2020/11/4
5
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到 压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变，如紫色或褐红色 ，或导致充血的水疱，与周围组织比 较，这些受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷；
法） 4、保持皮肤清洁。 5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。
（压疮敷料）
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压疮的预防
四、潮湿的管理 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免
。 4、按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶及
饮用水
2020/11/4
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压疮的分期
不能分期：全层伤口，失去全层皮肤 组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐 色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄 褐色、褐色、黑色）覆盖。
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压疮风险评估
压疮危险因素 压疮高危人群 风险评估量表 皮肤评估 营养评估 心里社会评估
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8
外科清创；在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使 用清创胶保湿。
无感染但有焦痂，渗液少的，外层覆盖溃疡 贴；无感染但渗液多的，外层覆盖泡沫敷料 。
肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按 照Ⅲ期第4步处理伤口。
2020/11/4
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压疮的治疗
不可分期：完全减压 处理盐水冲洗伤口 外科清创 难切除的焦痂的腐肉，可用无菌刀片
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压疮风险评估制度
3、评估要求：⑴评分15-18分，每周 评估记录一次；⑵评分14-13分，每周 评估记录两次；⑶评分≤12分，每天 评估记录一次；⑷病情变化时随时评 估。
4、对于院外带入压疮，应建立《压疮 观察评估记录单》，24小时内上报《 压疮上报单》，根据评估分期落实治 疗护理措施。
，1-2天更换一次。
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压疮的治疗
Ⅲ期压疮：完全减压 生理盐水冲洗伤口 刮去或剪除腐肉，使用清创胶+泡沫敷料，
2-3天更换一次。 经以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸
盐敷料填充，外覆盖泡沫敷料。渗液情况更 换敷料。
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Hale Waihona Puke 压疮的治疗Ⅳ期压疮:完全减压 生理盐水冲洗伤口
（3）、翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受 压导致压疮的机率大大增加。
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预防压疮的误区
预防摩擦力的误区 （1）、频繁过度清洁皮肤(避免使用
碱性清洁剂）。 （2）、酒精等消毒剂擦拭。 （3）、独自搬动危重患者。
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预防压疮的误区
预防潮湿的误区： （1）、使用烤灯等使皮肤干燥 （2）、涂凡士林等油性剂 （3）、创面局部吹氧使创面结薄痂。
皮肤评估
包括指压不变白的红斑
系统的全身皮肤的评估
（通过视诊和触诊，全面评估 皮肤状况，特别注意骨隆突 处的皮肤）
皮温过高、 硬结 皮肤干燥或浸润
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皮肤含水量、疼痛等
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营养的评估
体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、 低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立 危险因素。
住院期间对压疮高危患者应进行营养评估， 包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化 评估。
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压疮的治疗
Ⅰ期压疮：防止继续受压，增加翻身次数， 局部皮肤用透明贴或者减压贴保护，最长在
伤口部位贴敷7天。
Ⅱ期压疮：完全减压
如有水疱，剪开疱皮充分引流
生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，伤口周围 皮肤待干渗液较少时，用溃疡贴或透明贴覆 盖伤口，3-5天换药一次，渗液较多使用泡 沫敷料覆盖（如超薄型敷料，有边形敷料）
在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或 透明贴溶解。
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预防压疮的误区
预防压力的误区: （1）、气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉
充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特 别是水肿和肥胖者更不宜使用。
（2）、局部按摩使骨突出处组织血流量下降 ，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免 以按摩作为各级压疮的处理措施。
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压疮的治疗
深部组织损伤期：完全减压 无血疱、黑硬者，给予透明贴或溃疡贴，促