休克的早期识别与护理
休克的早期识别
血压下降则是晚期重症休克的表现，此时治疗已经很困难
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辅助检查
1．实验室检查 ⑴血气分析：难以纠正的代谢性酸中毒是休克时微循环障碍的
重要证据，可根据pH值判断休克的严重程度。通常休克患儿 的PCO2并不升高，如PCO2突然升高应考虑合并肺水肿。如 PCO2升高，而PO2下降，应警惕休克肺的可能。 ⑵血清电解质测定：休克时组织缺氧，钠泵功能受损，细胞膜 通透性增高，钠从细胞外进入细胞内，钾逸出。 ⑶血糖，尿素氮，肌酐、肝功能。 ⑷尿渗透压、尿钠、尿比重。
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临床表现及早期识别
国外新生儿休克的早期筛查5项指标:
皮肤苍白 肢端发凉 精神萎靡 心率增快 皮肤毛细血管再充盈时间延长
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休克可主要表现为：
⑴.苍白或青灰皮肤灌注不良 ⑵.肢体发凉 ⑶. 皮肤毛细血管再充盈时间延长⑷.血压下降
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其他
(5)中枢神经系统症状 (6)股动脉搏动减弱，甚至摸不到 (7)心音低钝，心率增快超过160次/分或小于100次/分 (8)呼吸增快，安静时超过50次/分，出现三凹征，有时肺部
低分子肝素，安全性大，100~200u/kg/次，一天一次，肾 衰者慎用。
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治疗早产儿低血压的药物
药物
剂量
缓解
证据等级
0.9%氯 化钠
多巴胺
10ml/kg 2~10μg/(kg.min)
经证实的低血容量 D
常为一线药
B
多巴酚丁 2~20μg/(kg.min) 胺
怀疑心肌功能障碍 D 时较好的选择
肾上腺素 0.01~0.05μg/(kg.min) 二线用药
D
休克病情应急预案指南
休克病情应急预案指南一、病情识别1. 早期识别：休克的早期征兆包括面色苍白、出汗、脉搏快速弱、血压下降等。
一旦发现患者出现这些症状，应立即启动应急预案。
2. 评估病情：对患者进行全面评估，观察意识状态、呼吸、心率、血压、尿量等生命体征。
根据评估结果，判断休克程度，为治疗方案提供依据。
二、紧急救治1. 保持呼吸道通畅：将患者置于仰卧位，头部稍微抬高，以保持呼吸道通畅。
2. 快速补液：立即开放静脉通道，根据患者体重和休克程度，快速补充晶体液和胶体液。
同时，密切观察患者的心率、血压和尿量变化，调整补液速度。
3. 血压支持：根据患者血压情况，可给予适量的升压药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等。
4. 止血：识别并处理休克病因，如创伤、内脏破裂等。
对出血部位进行压迫或手术治疗，以减少出血量。
5. 抗感染：休克患者免疫力低下，容易发生感染。
根据病情，给予合适的抗生素治疗。
6. 器官支持：根据患者病情，给予呼吸、循环、肾脏等器官的支持治疗，如吸氧、机械通气、血液透析等。
三、病情监测1. 生命体征监测：密切观察患者的心率、血压、呼吸、体温、尿量等生命体征，每隔一段时间进行记录。
2. 实验室检查：定期进行血常规、电解质、肾功能、凝血功能等检查，以评估患者病情变化。
3. 影像学检查：根据病情需要，进行心电图、超声、X线、CT等检查，以协助诊断和评估病情。
四、病情转归评估1. 好转：患者生命体征稳定，休克症状得到有效控制，出血部位得到控制，感染得到控制。
2. 恶化：患者生命体征不稳定，休克症状加重，出血部位未能控制，感染未得到控制。
3. 死亡：患者生命体征消失，无法挽回的生命。
五、后期治疗与康复1. 康复评估：患者病情稳定后，进行康复评估，包括身体功能、心理状态等方面。
2. 康复治疗：根据康复评估结果，制定个性化的康复治疗方案，包括康复训练、心理疏导等。
3. 跟进治疗：患者出院后，进行跟进治疗，确保病情不复发。
一、病情识别与评估1. 早期识别：对休克的早期征兆要有敏锐的观察力，如面色苍白、出汗、脉搏快速弱、血压下降等，这些征兆的出现应立即触发应急预案的启动。
感染性休克的早期识别及救治
感染部位和致病菌
• 腹腔感染？ • 腹部感染？ • 血流感染？ • 有没有三管等？
感染性休克的救治
救治原则：
改善组织灌注，纠正组织缺氧（充分 液体复苏）
阻断病因（尽早启动抗菌药治疗） 维护生命器官功能
目的：
使组织器官尽快得到足够氧合血的灌注
一、充分的液体复苏
补什么？ 晶体液
- 生理盐水：等渗，但含氯高 - 乳酸林格液：大量输注应注意对血乳酸的影响 - 醋酸林格液
胶体液 - 白蛋白、血浆 - 人工胶体：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶 不良反应：凝血功能障碍、肾损伤
补多少？
➢ 严密监测下进行补液：前3小时晶体液 30ml/kg
- 临床监测： 心率、血压、尿量、肢体温度 和色泽、呼吸、意识状态
- 血流动力学监测：CVP，Swan-Ganz， PICCO
6小时血流动力学治疗的目标：
加
腔小， 内血内 脏管脏 、强缺
腺 分 泌
枢级 神部 经位 系兴
强
皮烈血
统奋
床
肤收
表
现
脉脉 搏压
呼烦 吸躁 加不 快安
微循环衰竭
休
克 晚
心输出量↓↓ DIC形成 组织、细胞形态 、功能严重受损
期
临 床 表 现
血压↓↓ 无法测出
肾功能衰竭
全身多部位出血 微血管病性溶血 性贫血
➢ 恢复组织灌注
— CVP 8-12mmHg — MAP≥ 65mmHg — UO ≥0.5ml/kg.h
➢ 纠正组织缺氧
— ScvO2≥ 70% — 乳酸降至基本正常
二、尽早使用抗菌药
抗感染治疗（1小时静脉抗菌药）
三、血管活性药物的应用
应用指征： —经充分液体复苏后仍存在低血压的病人
感染性休克
是指500μm以下的微动脉与微静 脉之间的微血管中的血液循环 属循环系统的基本单位 是脏器组织中细胞间物质交换的 场所
微循环通路
直接通路
迂回通路 分流短路
直接通路
由微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉 经常处于开放状态 安静状态下，大部分血液经此通路回心
迂回通路
由微动脉、后微动脉、真毛细血管 到微静脉
系统、动态、全面、整体和预见 性 生命支持 时间就是生命 我是医生我做主 生存率（死亡率）代表一切
一.消除病因
合适抗生素控制感染
密闭腔隙的感染需要外科引流
经验性抗生素的选择
必须根据病人年龄、免疫状态、
感染的途径（社区抑或医院内
感染）、感染部位、当地常见
菌群和药敏情况，以及抗生素
具有以下两项或两项以上者
① 体温>38℃或<36℃ ② 心动过速：儿童>90-100次/分， 婴儿>120次/分，新生儿>140次/分 ③ 呼吸性碱中毒（自主呼吸时 PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：儿童 >40次/分；婴儿>50-60次/分 ④ 白细胞计数>12×109/L，或 <4×109/L，或杆状核>10％
可伴发热或体温不升
诊
断
必要条件：脓毒症与休克同时存在 认识早期休克表现，争取时间尽早 积极治疗，极为重要。
鉴 别 诊 断
低血容量性休克（hypovolemic shock）
脱水明显 胸片心影常缩小，一般无肺水肿
合并感染时不易与感染性休克鉴别
医院休克分期管理制度
一、目的为了提高医院对休克患者的救治水平，规范休克患者的分期管理，降低休克患者的死亡率，确保医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有疑似或确诊为休克的患者的分期管理。
三、休克分期标准根据休克的严重程度，将休克分为以下三个阶段：1. 轻度休克：患者出现面色苍白、口唇发绀、脉搏细速、血压下降等轻度循环功能障碍表现。
2. 中度休克：患者出现意识模糊、皮肤湿冷、脉搏细速、血压明显下降、尿量减少等中度循环功能障碍表现。
3. 重度休克：患者出现昏迷、呼吸急促、脉搏微弱、血压极度下降、多器官功能衰竭等重度循环功能障碍表现。
四、休克分期管理措施1. 早期识别（1）医护人员应加强病情观察，对疑似休克患者进行早期识别。
（2）对有休克症状的患者，立即进行初步评估，并立即启动休克应急预案。
2. 轻度休克管理（1）立即给予患者吸氧，保持呼吸道通畅。
（2）建立静脉通路，给予快速补液。
（3）密切观察患者的生命体征，如脉搏、血压、呼吸等。
（4）根据患者的病情变化，调整治疗方案。
3. 中度休克管理（1）在轻度休克管理的基础上，加强患者的生命体征监测。
（2）根据患者的血压和心率，调整补液速度和种类。
（3）必要时给予升压药物。
（4）密切观察患者的器官功能，如肾功能、肝功能等。
4. 重度休克管理（1）在中度休克管理的基础上，加强患者的生命体征监测和器官功能支持。
（2）进行紧急手术或介入治疗，如开胸、心脏起搏等。
（3）给予强心、利尿、抗感染等综合治疗。
（4）加强患者的心理护理，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。
五、监测与评估1. 定期对休克患者的治疗效果进行评估，根据评估结果调整治疗方案。
2. 对休克患者的治疗效果进行统计分析，总结经验教训，不断提高休克患者的救治水平。
六、培训与考核1. 定期对医护人员进行休克分期管理知识和技能的培训。
2. 对医护人员进行休克分期管理考核，确保医护人员掌握相关知识和技能。
七、附则1. 本制度由医院医务科负责解释。
感染性休克的诊断方法和处理流程
添加 标题
影像学检查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX线、CT、MRI等
添加 标题
影像学表现：肺水肿、肺气肿、肺脓肿等
添加 标题
影像学诊断：根据影像学表现，判断感染性休克的程度和类型
添加 标题
影像学检查的局限性：不能完全排除其他疾病，需要与其他检查相结合
02
感染性休克处理流程
早期识别与启动治疗
早期识别：通过临床症状、 体征和实验室检查进行早 期识别
启动治疗：一旦确诊，立 即启动抗感染治疗，包括 抗生素、抗病毒等药物
液体复苏：根据病情，进 行液体复苏，补充血容量， 改善微循环
血管活性药物：根据病情， 使用血管活性药物，改善 血流动力学状态
监测与调整：密切监测生 命体征、实验室检查等指 标，及时调整治疗方案
抗感染治疗
抗生素选择：根据病原菌种类选择合适的抗生素 抗生素剂量：根据病情严重程度和患者体重调整抗生素剂量 抗生素给药途径：静脉给药为主，必要时可考虑口服或肌肉注射 抗生素疗程：根据病情严重程度和患者反应调整抗生素疗程 抗生素监测：定期监测患者病情变化和抗生素疗效，及时调整治疗方案
药物使用注意事 项：注意药物的 副作用和禁忌症， 避免药物滥用和
过度使用
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
机械通气与呼吸支持
呼吸支持：在机械通气的基础上， 还需要提供呼吸支持，包括氧疗、 呼吸机辅助呼吸等。
呼吸机选择：根据患者的病情和 呼吸功能，选择合适的呼吸机类
型和参数。
机械通气：在感染性休克患者中， 机械通气是必要的治疗手段，可 以改善患者的呼吸功能。
稳定。
预防感染：加强个人卫 生，保持皮肤清洁，防
止感染。
心理护理：给予患者心理 支持，减轻其焦虑和恐惧 情绪，增强其战胜疾病的
休克的早期识别与处理ppt课件
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休克并发症的预防与处理
多器官功能障碍综合征
总结词
多器官功能障碍综合征是休克后常见的并发症，表现为多个器官功能衰竭。
详细描述
休克时，由于血流灌注不足，导致全身器官缺氧和代谢紊乱，进而引发多器官功 能障碍综合征。预防和处理该并发症的关键是及时纠正休克，保证充足的血流灌 注，同时密切监测器官功能，及时发现并处理功能异常。
监测血氧饱和度，确 保氧气供应充足。
注意观察尿量，休克 时尿量减少甚至无尿 。
实验室检查
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血常规检查
白细胞计数增高或降低，血红 蛋白和血小板计数减少。
生化检查
血钾、钠、氯、钙等电解质水 平异常，血糖升高或降低。
凝血功能检查
凝血酶原时间延长，纤维蛋白 原减少。
其他检查
心电图、胸片、超声心动图等 检查有助于病因诊断。
监测生命体征
密切观察患者的血压、心率、 呼吸频率等指标，及时发现异 常情况。
补充血容量
根据患者情况，通过静脉输液 等方式补充血容量，维持血液 循环。
纠正酸碱平衡失调
监测患者酸碱平衡状况，及时 纠正酸中毒或碱中毒。
康复指导
心理支持
给予患者心理安慰和支持，帮助其树立康复 信心。
康复锻炼
根据患者情况，指导其进行适当的康复锻炼 ，促进身体功能恢复。
及时就医
如有身体不适，及时到医院就诊，以 免延误病情。
THANKS
感谢观看
健康宣教
向患者及家属宣传相关疾病知识，提高其对 疾病的认知和预防意识。
定期复查
提醒患者按时到医院进行复查，以便及时了 解身体状况。
预防措施
加强锻炼
保持适当的运动量，增强身体素质， 提高抵抗力。
休克的急救处理全
shock
休克的监测
一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压 四记量：尿量
shock21
休克的监测
中心静脉压(CVP) —代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值
休克的监测
DIC的检测： ➢ 血小板<80×109/L ➢ 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 ➢ 血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性降低
护理诊断
➢ 体液不足（心输出量减少、组织灌注量改变）：与
大量失血、失液有关
➢ 气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气
体交换减少有关
➢ 体温调节紊乱：与细菌感染、组织灌注不足有关 ➢ 焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关 ➢ 有受伤的危险：与烦躁不安、意识不清、疲乏无力
休克表现、分期和休克程度
分 期
程 度
神志
代 轻 清楚 偿 期度
中
淡漠 烦躁
失 代
度
偿 期
重
意识 模糊
度 昏迷
皮肤 苍白发 凉 苍白发 冷 极苍白 紫绀湿 冷
脉搏 血 压 尿 液 失血量
＜100 收缩压 舒张压 脉压
100～ 收缩压 120
脉压
尿量正常 ＜20%
或
/ 800
比重
尿量 20-40% / 800 ～1600
为5～12cmH2O
主要受血容量、心功能影响 < 5cmH2O：血容量不足 > 12cmH2O：心功能不全或血容量↑
休克的监测
肺毛细血管楔压(PCWP) —可了解肺静脉和左心 房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为 6～15mmHg
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血压正常
血压正常
血压下降
发生休克 休克代偿 休克失代偿 诊断休克 MODS 死亡
早期有哪些指标可提示存在休克？
一般监测
精神状态 皮肤温度和色泽 花斑 口干 血压：有创 心率或脉率 休克指数（脉率/SBP）0.5多提示
无休克、>1.0-1.5提示有休克、>2为严重休克 尿量（<25ml/h，>30ml/h），尿比重
特殊监测
CVP:连续性测量、补液试验 肺动脉嵌顿压
Swan-Ganz:左心前负荷水平
心输出量：
肺动脉床表现 中心静脉压和肺动脉楔压 混合静脉血氧饱和度（SVO2） 中心静脉血氧饱和度（SCVO2） 动脉血乳酸 组织氧代谢 碱剩余（base excess，BE）
临床表现
休克程度 神志与精神 口渴 皮肤粘膜色泽 皮肤粘膜温度 脉搏 血压
周围循环
休克代偿期
轻 清楚，伴痛苦，紧张/烦躁 口渴 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，有力 收缩压正常或稍升高， 舒张压增高，脉压缩小 正常
尿量
正常
估计失血量（%） 800ml以下（20%以下）
休克抑制期
重 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白，肢端青紫 冰冷（肢端更明显） 速而细弱，或摸不清 收缩压在90mmHg以下或 测不到 毛细血管充盈非常迟缓， 表浅静脉塌陷 尿少或无尿
下一步处理?
辅助检查 血培养 快速补液
休克的概念
机体有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 病理生理过程 多种病因引起的综合征
休克的病因
失血与失液 烧伤 创伤 感染
过敏 脑血管病 心脏和大血管病变
诊断标准
凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有 心脏病史、急性重症胰腺炎者、应想到并发休克的可能
低右500ml 01:00后小便2100ml，晨血压134/82mmHg(多巴胺
2ug/kg/min）
处理上的反思
EGDT 治疗液体选择 输液速度分配 血管活性药物应用
护士必须明确
医疗目标是什么？ 早期目标导向治疗
抓住最佳治疗时机
早发现
密切观察病情，及时发现
早诊断 早达标
护理在感染性休克救治中的作用
预先准备可以节约大量急救事件 加快目标落实 提前达标 护士要掌握EGDT
早期6h集束化治疗
01 血乳酸水平测定 抗生素使用前 留取病原学标本
02 急诊在3h内
ICU1h内 抗生素治疗
低血压血乳酸
>4mmol/L 液体复苏 04 血管活性药
CVP≥8-12mmHg
辅助检查：
血常规：WBC10.82×10^9/L，GRA87% 尿常规：白细胞4-6/HP，红细胞3-5/HP 血气分析：PH7.419，PCO231mmHg，Lac2.7mmol/L
该患者主要诊断 能否诊断休克 其诊断依据 什么是休克 休克如何诊断
这样做对吗？
0.9%NS 100ml 10%GS 500ml 6h T:37.3 ℃、BP:94/54mmHg 9h 共输液1100ml 解小便一次 150ml
休克的早期识别与护理
临床护士—我们该想到什么
患者,男性,89岁,经直肠前列腺穿刺术后一天，突发畏寒 发热（15:40）,体温达39℃以上,给予安乃近肌注，出汗 多，6h未解小便，既往有高血压病史，最高血压，180 /110mmHg规律服用降压药物，平时血压140/90mmHg
查体（22:30）神志清，烦躁，口干，心率69次/分，血压 97/64mmHg，两肺呼吸音粗，腹软，无明显膨隆
血压
收缩压
平均动脉压
平均动脉压 灌注压
确认患者的平均动脉压（家属、病历记录）
检查患者平均动脉压的测定方法
确定无创血压与有创血压的差值
血压（blood pressure）
血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力
循环血量
动脉血压
外周阻力
心脏射血
血压与休克
低血压是判断休克的重要指标，但不可作为判断休克进程 和休克程度的必需指标
早期测定Lac 抗生素使用前留取病原学标本 1h内开始广谱抗生素治疗 低血压或Lac≥4mmol/L
病例节选
15:50 T39.2℃，心率98次/分，血压170/80mmHg 医嘱：抽血培养，开液体1000ml
输液记录：0.9%生理盐水100ml，10%葡萄糖500ml 22:30 T37.3℃，心率69次/分，血压97/64mmHg
输液记录：5%葡萄糖氯化钠液500ml 加用多巴胺5ug/kg/min 01:00-06:00 输液：林格氏液500ml，羟乙基淀粉500ml，
低血压不一定是休克：年轻女性80/50mmHg 高血压患者平时170/100mmHg，现120/70mmHg
血压
休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一 半，如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已 经失去了重要的治疗时机
休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一 个点
Scvo2≥70% MAP≥65mmHg
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EGDT内容
若液体复苏后CVP达8-12mmHg，而SCV02或 SV02<70%，需输注浓缩红细胞使血Hct≥30%或 输注多巴酚丁胺以达到复苏目标
在接受机械通气的、腹内压高的病人， -胸腔内压较高
-允许cvp达到12-15mmHg
集束化治疗方案
800～1600ml以上 （20 ～ 40%）以上
中心静脉压（CVP）
中心静脉压：指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，可判 断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况
正常值：0.49-1.18kPa（6-12cmH2O） 休克病人CVP<0.49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容
量；CVP>0.98kPa，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭 可能，应控制输液速度或采取其他相应措施
临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或 尿少等症状者，应疑有休克
若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、 收缩压降至90mmHg以下或高血压病人较基础血压下降 40mmHg以上及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期
血压和休克之间什么关系 如何获得血压的测量值
血压的估算与测量差异