用人单位职业健康监护管理档案(样板)
职业健康监护档案(示范文本)
从事工种
诊断结论
诊断单位
治疗情况
七、备注：
编号________
_________________________（单位名称）
职业健康监护档案
姓名：__________________
性别：男
身份证号：
家庭住址：
所在车间：
岗位工种：
接触职业危害名称：噪音、粉尘
一、基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
二、职业史及职业病危害因素接触史
起止时间
工作单位
车间
工种职业病危害因素源自防护设施三、既往史无
四、作业场所职业病危害因素监测与评价情况：
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
2013.3.10
粉尘噪音
合格
世通公司
五、职业健康检查结果及处理情况：
体检时间
从事工种
体检结果
处理情况
体检单位
2013.2.18
切机工
正常
莱州疾控中心
六、职业病诊疗情况
5.用人单位职业健康监护管理档案
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：***********************有限公司职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）。
班组职业健康监护档案
档案编号：职业健康监护档案表
姓名：
建档日期：
单位：
职工职业健康监护人员档案说明
为了进一步加强和规范职工职业健康管理工作，强化各单位职工职业卫生责任意识，公司按照《职业病防治法》及安全标准化有关要求，建立公司职工职业健康监护个人档案。
职工职业健康监护个人档案是准确记录职工职业健康情况的重要载体，也是分析企业职工健康状况的重要资料，职工健康监护个人档案的建立有助于了解职工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害因素防治工作的规范化、制度化、标准化。
职工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，职工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
劳动者基本情况表
职业健康检查情况表
作业场所职业病危害因素检测情况表
职业病诊疗情况表。
职业健康监护档案(示范文本)
体检时间
从事工种
接触危害
监测时间及结果
体检结果
五、职业病及职业禁忌症诊断处理情况
诊断时间
接触危害
诊断结论
诊断单位
处理情况
六、备注
1、工作时间为在本单位工作的起止时间；
2、体检时间中应注明岗前、在岗期间及离岗检查。
.00.编号________
_________________________（单位名称）
职业健康监护档案
姓名：__________________
性别：男女
身份证号：__________________
家庭住址：__________________
入厂时间___________________
一、基本情况姓名Fra bibliotek性别民族
出生年月
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
二、职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
车间
工种
职业病危害因素
防护设施
三、既往病史
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
职工健康监护档案(全套模板)
职工健康监护档案******有限公司从业人员职业健康监护档案①公司内接触职业危害的岗位员工一人一档。
②本档案作为接触职业危害员工的体检、检查记录存入员工档案，应对接触职业危害的员工体检情况按时填写。
员工离岗后，应对员工进行体检，档案记录公司与员工各执一份。
职业病和疑似职业病人的报告卫生局、卫生监督所：我公司于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人进行职业健康检查（体检机构有相应资质），结果发现疑似职业病人人。
经职业诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），特此呈报（见名单）。
（盖章）年月日职业病危害事故处理和报告记录离厂、退职、退休职业病审查记录表职业危害因素告知书先生/女士：一、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十条的规定，我公司应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知您，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
在劳动合同期间，您的工作岗位发生变更并且变更的岗位存在职业病危害因素时，公司将重新告知并请您签署。
二、您所在区域的岗位,存在职业病危害因素。
如防护不当，该职业危害因素可能对您的身体造成一定程度的损害。
在本岗位，公司已按照国家有关规定，对职业危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放合适的个人防护用品。
三、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十一条规定，我公司将对您进行上岗前和在岗期间职业安全卫生培训，指导您正确使用相关的职业病防护设备和个人职业病防护用品。
四、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条的规定，我公司应当安排您进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知您。
您有义务按照公司的要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
职业健康检查费用由本公司承担。
五、根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十一条的规定，一旦您患上职业病，本公司将按照《工伤保险条例》的相关规定执行。
六、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，您有义务履行以下规定：自觉遵守用人单位制定的本岗位职业卫生操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生；离职时，应该按照公司的规定参加离职时的职业健康体检。
用人单位职业健康监护管理档案(样板)
档案编号:附件5用人单位职业健康监护管理档案用人单位: 职业卫生管理负责人: 联系电话: 电子邮箱:一、职业健康检查机构资质证书二、职业健康检查结果汇总表（表5-1 ）三、上岗前职业健康检查结果一览表（表5-2)四、在岗期间职业健康检查结果一览表（表5-3)五、离岗时职业健康检查结果一览表（表5-4)六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表（表5-5）（附：职业健康监护结果评价报告）七、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-6、表5-7）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）八、职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）九、职业病危害事故报告和处理记录（表5-8）十、职业健康监护档案汇总表（表5-9）附：这个档案是企业汇总信息档案，体检结果出来后按实际填写表5-2 2016年度接触有毒有害作业工人上岗前健康检查结果一览表负责人（签名）：日期: 年月曰表5-3 年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表体检单位:负责人（签名）：日期: 年月曰负责人（签名）：日期: 年月曰负责人（签名）：日期: 年月曰表5-5 职业健康检查异常结果及处理情况登记表车间：体检日期:体检类别：序号姓名性别年龄(-JL4冈位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制: 编制日期:序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况编制: 编制日期：年月日姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制: 编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告阳江市江城区市场安全监管局：检结果发现：疑似职业病人 ___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职 业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人， 我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1. 疑似职业病人名单及处理情况2. 职业病人名单及处理情况单位盖章：人在 我单位于年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体表5-8 职业病危害事故报告与处理记录表5-9职业健康监护档案汇总表。
7-1用人单位职业健康监护档案
职业健康监护档案整理：审核：接收：发布日期：2019年12月1日实施日期：2020年3月10日山东XX有限公司附件1 体检机构资质附件2 与职业健康检查机构签订的体检协议书附件3 职业健康检查报告书（由体检机构出具的汇总报告）附件4 职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：编制：审核：日期：日期：附件5 岗位调离的通知XX公司关于对XX同志岗位调离的通知生产部：鉴于XX同志在X月X日的职业健康体检过程中发现对XX存在职业禁忌的问题，经公司研究决定：现将XX同志由原工作岗位（XX）调离，按排到NN岗位工作，请接此通知后立办理。
XX公司人事管理部年月日XX同志签名：附件6 职业病和疑似职业病人报告职业病和疑似职业病人报告________卫健委：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况XXX有限公司年月日（注：1、在接到体检结果、诊断结果5日内报告；2、本单位无职业病和疑似职业病人的，放置空表）附件7 职业病危害事故报告与处理记录表职业病危害事故报告与处理记录表（本单位无职业病危害事故的，放置空表）附件8 不安排孕期等职工从事危害的作业的承诺书关于不接收未成年人、不安排孕期、哺乳期女职工从事危害的作业的承诺书为认真贯彻和落实《职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办法》等法律法规要求，切实保证未成年人、孕期、哺乳期女职工权益，我公司郑重承诺如下：(一) 不招收未成年人为公司职工；(二) 不安排未经职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业的；(三) 不安排孕期、哺乳期女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业的；(四) 不安排有职业禁忌的劳动者从事所禁忌的作业的。
职业健康监护档案(范本)
编号：
__________________________ （单位名
称）
职业健康监护档案
姓名：
性别：男□女口出生年月：年月所在车间：
岗位工种：
接触职业病危害因素名称:
一、职业史及职业病危害因素接触史:
二、既往病史:
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：
四、历年职业健康检查结果及处理情况:
五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况:
六、职业病诊疗情况:
七、备忘:
八、职业健康检查和职业病诊疗等相关材料粘贴处
九、其他应存档资料：
1、职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业卫生技术服务
资质认证证明文件；
2、职业健康检查结果报告和评价报告；
3、职业病报告卡；
4、对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；
5、在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关资料；
6、职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；
7、职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；
8 、其他应存档资料。
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- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件5 档案编号：用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
一、职业健康检查机构资质证书
二、职业健康检查结果汇总表（表5-1）
三、上岗前职业健康检查结果一览表（表5-2）
四、在岗期间职业健康检查结果一览表（表5-3）
五、离岗时职业健康检查结果一览表（表5-4）
六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表（表5-5）
（附：职业健康监护结果评价报告）
七、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-6、表5-7）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
八、职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
九、职业病危害事故报告和处理记录（表5-8）
十、职业健康监护档案汇总表（表5-9）
附：这个档案是企业汇总信息档案，体检结果出来后按实际填写
表5-1 职业健康检查结果汇总表
检查日期检查机构
体检
种类应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注未见异
常
复查疑似禁忌症
其他疾
患
2016年9月1日**医院噪声 5 4 4 0 0 0
3
姓名性别年龄车间体检时间体检结论处理意见落实情况职业健康监护个人档案编号
张** 男30 电镀2016年9
月1日未见疑似职业病
负责人（签名）：日期：年月日
体检单位：
姓名性
别
年
龄
车间体检时间体检结论处理意见落实情况
职业健康监
护个人档案
编号
负责人（签名）：日期：年月日
表5-4 年度接触有毒有害作业工人离岗时健康检查结果一览表
姓名性别年龄车间体检时间体检结论处理意见落实情况职业健康监护个人档案编号
负责人（签名）：日期：年月日
表5-5 职业健康检查异常结果及处理情况登记表车间：体检类别：
序号姓名
性
别
年
龄
岗
位
接触职业病
危害因素
可能导致
的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表5-6 职业病患者一览表
序号姓名
性
别
出生
日期
（年
月日）
接
害
工
龄
车间、岗
位
职业病
名
诊断机构
诊断日
期
（年月
日）
处理情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表5-7 疑似职业病患者一览表
姓名性
别
年
龄
车间、岗位
接
害
工
龄
疑似职业病
名
体检
机构
体检
日期
处理
情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病和疑似职业病人报告
阳江市江城区市场安全监管局：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章：
年月日
表5-8 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称法定代表人
事故报告人联系电话
基本情况:
1．发生时间：
年月日时;
2．发生场所（车间名称）：岗位及工作内容;
3．发病情况：接触人数发病人
数 ;
送医院治疗人数死亡人数 ;
4．可能产生职业病的有害因素名
称：。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告
情况1．报告时间年月日时2．报告单位：
负责人（签名）：日期：年月日
5-9 职业健康监护档案汇总表
部门/车间档案编号姓名
性
别
建档时
间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供
档案复印
件
劳动者
签字。