内分泌急症

治疗

1、纠正低血糖
(2)紧急而严重低血糖可皮下或肌肉注射胰 升血糖素0．5～1mg。胰升血糖素作用快 速，用药后患者多于5～15分钟内意识清 醒。胰升血糖素可加强糖原分解作用，并 刺激肾上腺素的分泌，但应注意也亦能继 发促进胰岛素分泌，故患者神志清醒后必 须饮用糖水或进食等，预防反应性低血糖 的发生。
治疗

3、抗感染治疗
危象的发作可能有多种诱发因素，感染是 最常见，最重要的诱因。控制感染是使危 象尽快治愈的关键之一，根据感染的性质， 细菌学检查结果选用安全有效的抗生素， 剂量和疗程要足够。高热患者可给予物理 降温。并发严重休克的患者可给予血管活 性药物或输血。
治疗

4、纠正低体温
对低温型患者，应注意保暖，也可用热水浴缓慢 加温，每小时体温升高不宜超过0．4℃。当体温 升高到35℃时可停止加温，给予甲状腺激素治疗， 首选三碘甲腺原氨酸(T3)，其经胃肠道吸收，作 用快，生物活性强，鼻饲或静脉注射20～30μg ／次，每6小时一次，也可用甲状腺素(T4)100μg ／日或干甲状腺片30～60mg、每6小时一次。由 于危象病人5’脱碘酶活性受损、T4转化为T3的能 力下降，所以T4或干甲状腺片疗效不如T3。
治疗

2．抑制已合成的甲状腺激素释放：无机碘可以迅速抑 制甲状腺结合球蛋白的水解、从而抑制甲状腺内已合成 的甲状腺激素释放。常用复方碘溶液20～30滴，首剂加 倍，口服或鼻饲每6小时一次。也可将碘化钠0．5～ 1．0g溶于500ml液体中静脉滴注。24小时可用1～3g， 危象缓解后大约需3～7天停用碘剂。注意事项：（1）碘 过敏史慎用。（2）理论上碘剂应在使用PTU 1～2小时 后，即甲状腺激素生物合成完全被阻断的情况下再给药， 以免碘剂作为甲状腺激素的原料、导致大量甲状腺激素 的合成。但在治疗危象时使用碘剂阻断甲状腺激素释放 疗效迅速而肯定，远比PTU抑制激素合成的作用重要， 故多数同时给碘剂和PTU。（3）治疗甲状腺术后危象时 因术前已用碘剂，此时碘剂治疗效果常不满意。
治疗

1、纠正低血糖
(3)糖皮质激素应用以抑制胰岛素分泌。一 般在静脉推注50％葡萄糖40～100ml后， 继之以10％葡萄糖500ml加氢化可的松 100mg静脉滴注。对失钠型则改为5％葡 萄糖盐水溶液滴注。
治疗 2、补充肾上腺皮质激素

对垂体前叶功能减退危象各种类型的昏迷 患者均应静脉给予氢化可的松。感染性休 克和低钠性休克患者剂量以24小时200～ 400mg为宜，其它类型患者常规量为每24 小时200～300mg，低体温型患者，剂量 不宜过大。对少数病从清醒后有精神兴奋、 谵妄。须注意鉴别究竟为皮质激素用量较 大的反应还是低血糖引起的大脑功能障碍， 如为皮质激素量过大，应逐渐减量，视病 情可改为口服，镇静药应慎用。
临床类型

水中毒型
水中毒昏迷。常发生于大量饮水或过量补 液时，由于患者缺乏甲状腺激素和皮质醇、 水利用障碍，细胞外液呈低渗状态，可出 现细胞代谢障碍和水肿，特别是脑细胞水 肿。临床出现头昏、恶心呕吐、嗜睡或昏 迷。
治疗

1、纠正低血糖
(1)立即静脉注射50％葡萄糖40～l00ml， 一般在注射后几分钟即逐渐清醒。如注射 葡萄糖未见有效，可再重复上述剂量，并 继之以10％葡萄糖溶液500～1000ml静脉 滴注，使血糖保持在正常范围，防止再度 昏迷。
治疗

3．迅速降低周围组织对甲状腺激素的反应：（1）心得 安有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可较快的使 未梢中T4转化为T3降低，剂量每次20—50mg，每4～6 小时一次口服，或静脉缓慢注入2mg，用药后数小时可 见心率及体温下降。注意有哮喘史或有心力衰竭、房扑、 心脏传导阻滞者禁用。（2）利血平1～2mg，肌肉注射， 每4～6小时一次。本药能耗竭组织储备的儿茶酚胺并能 阻断其作用，而且有一定的中枢神经抑制作用，对烦躁 不安的患者有效。一般用药后4～8小时可使症状减轻。 注意反应迟钝或昏迷病人不宜使用。部分患者可发生严 重低血压反应。（3）胍乙啶：1～2mg／kg／日，用药 12小时后见效。本药也有消耗及阻滞儿茶酚胺释放的作 用。不能通过血脑屏障，故对意识状态无明显影响，但 应注意其体位性低血压的副作用。
治疗

一般紧急处理
(1)保持呼吸道通畅、吸氧，昏迷者应安置胃管，进行心 电监护 (2)立即补液，可先静脉滴注5％葡萄糖生理盐水，并根 据电解质、血糖水平及脱水的程度调整输液的种类与量 (3)如果在补液扩容后仍有低血压，可酌情使用升压药 (4)有心力衰竭者，应予强心、利尿，并注意输液速度及 补液量 (5)对有较严重心律紊乱者，应根据心律紊乱的性质采取 相应的治疗措施 本病发病急，病情进展快，死亡率较高。因此，甲亢 危象诊断应主要根据病史、症状和体征以及可能的诱因 做出诊断决定，不需等待实验室结果即应开始积极的综 合治疗。
诊断和鉴别 诊断
实验室及特殊检查




(1)血清TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均显著增高， TSH降低 (2)白细胞总数可升高，淋巴细胞绝对值及百分比 增高。伴感染时，中性粒细胞增多。部分病人白 细胞总数可降低 (3)有呕吐、腹泻者、血清钠、钾、氯可降低。严 重脱水、休克者，可能有酸碱失衡 (4)肝功能可有异常，血清胆红素及转氨酶可升高 (5)心电图有助于明确心律失常性质
临床类型

低血糖型
低血糖性昏迷。最为多见，多于进食过少， 饥饿或空腹时发生、少数因进食过多导致 内源性胰岛素分泌而引起。临床上主要表 现为低血糖症群，昏厥(有时有癫痫病样发 作，甚至昏迷)及低血压。若测得血糖过低 可确诊。
临床类型

感染型
感染诱发昏迷。因缺乏多种激素，机体抵 抗力低，容易发生感染。表现为高热、感 染后昏迷和低血压。
内分泌代谢系统急症治疗
安徽医科大学附属医院内分泌科 贾敬华

内分泌危急症指原有内分泌疾病的患者， 遇到急性应激状态而发生的代谢性失代偿 或危象。内分泌危象的发展常十分迅速， 大多等不及齐全的化验即每况愈下，其诊 断常依赖临床医生对其有足够的认识、高 度的警惕和熟练的处理技能。如延误治疗、 病死率很高。故一旦发生危象，应采取果 断措施，积极抢救。
二、甲状腺危象

定义----甲状腺危象是由于甲亢未得到及 时诊治，或原有甲亢未得到控制的基础上， 因感染、创伤等应激导致甲亢症状突然加 重而产生的严重表现，若不及时抢救，死 亡率很高，其发生可能与单位时间内甲状 腺激素分泌增多、交感神经兴奋性或应激 性增高以及应激时肾上腺皮质储备功能不 足等因素有关。
预防和治疗 要点
治疗要点




(1)迅速减少甲状腺激素的合成：首选丙硫氧嘧啶， 或者甲硫咪唑 (2)迅速减少甲状腺激素的释放：予抗甲状腺药物 1～2h后，给予复方碘溶液口服 (3)降低周围组织对甲状腺激素的反应：肾上腺素 能受体阻滞剂 (4)肾上腺糖皮质激素 (5)对症治疗：吸氧、物理降温、镇静、脏器功能 监测、水电酸碱平衡、有效抗生素等
治疗

1．抑制甲状腺激素的合成：首选丙基硫氧嘧啶 (PTU)，本药不但能阻滞甲状腺激素合成，并能 减少外周组织中T4向T3转化。常用剂量200～ 300mg口服或鼻饲，每6小时一次。如无PTU可 立即给予他巴唑或甲亢平20—30mg口服或鼻饲、 每6小时一次。病情危重的患者可给予首次冲击 剂量疗法。如PTU600mg或他巴唑60mg口服， 此法可在1小时之内阻止甲状腺内碘化物的有机 结合。冲击剂量之后给予常规剂量，病清缓解后 渐减量。应注意白细胞减少或过敏。
治疗
5．纠正休克和纠正水电解质紊乱。 6．治疗诱因及预防复发。

注意事项：(1)在使用甲状腺激素前或治疗 中，必须补充氢化可的松，以防发生急性 肾上腺皮质功能衰竭，(2)有条件的单位应 进行心电图监护，因为甲状腺激素可加重 心肌缺血致心律紊乱甚或诱发心绞痛。
预后

本症如早期发现和抢救，预后一般较好。 关键是要使医务人员和患者加强对本病的 认识和了解，坚持正确的替代治疗。文献 报道昏迷伴低体温型死亡率和昏迷伴感染 高热时的死亡率均为25％左右。

诊断要点






（（1）高热、可达39℃以上或更高、且一般退 热方法无效。患者大汗淋漓、皮肤潮红，继而脱 水汗闭，皮肤苍白、紫绀，休克。 ‘ 2）心动过速，心率常>160次／分，可出现心律 失常或心力衰竭。 （3）纳差、恶心、呕吐、腹泻，甚至出现黄疸。 （4）患者极度烦躁、焦虑、谵妄、嗜睡以至昏 迷。 （5）少数淡漠型甲亢患者表现为嗜睡，低体温 缓和慢心率及全身衰竭、应引起注意。 （6）血清TT3TT4或FT3FT4升高。
一、垂体前叶机能减退危象
病因



1．原有垂体前叶功能减退者遇到感染、手术、创 伤、饥饿、寒冷、严重精神刺激等应激因素而发 生危象，也常由于应用安眠药或麻醉剂，胰岛素 等而可诱发。 2．急性垂体前叶功能减退症，如（1）少数严 重颅脑外伤引起垂体柄折断，致使垂体门脉血供 中断，垂体前叶大片坏死。(2)偶见糖尿病并发垂 体内出血或脓肿导致急性坏死。(3)垂体术后昏迷。 3．垂体瘤卒中及流行性出血热、白血病、淋 巴瘤等致垂体出血。
发病机制
(1)大量甲状腺激素释放入血，使病情急剧 恶化 (2)在应激状态下，甲状腺激素可增加儿茶 酚胺效应，故可出现对儿茶酚胺反应过强 的症状 (3)在强烈的应激状态下，肾上腺皮质功能 相对不足，致病人的耐受能力降低

诊断要点
1．有甲亢病史。 2．有上述病因或诱因存在。 3．原有甲亢症状加重或突然出现下述临 床表现、应考虑本症。
临床表现

危象前期



危象前期 原有甲亢的症状加重 (1)全身性症状：严重乏力、烦躁、发热、多汗、 体重明显减轻，体温可达39℃ (2)心血管系统：心悸、气促，心率加快，常达 120次／分以上，可有心律不齐、心脏扩大等 (3)消化系统：食欲减退、恶心、腹泻、肝功能异 常等 (4)体重短期内明显下降 (5)患者烦躁，焦虑不安，全身乏力等