胆道疾病的诊断和治疗5
胆道疾病首选的检查方法
胆道疾病首选的检查方法：常见的胆道疾病有胆囊或胆管结石，胆囊或胆管炎，胆道占位，胆道蛔虫病等。
首选的辅助检查是腹部彩超，彩超价格较低、无创，对结石的诊断准确性非常高，通过彩超可以明确结石的大小、位置、数量，可以了解胆囊和胆道的形态，有无水肿炎症，以及初步诊断胆道良恶性肿瘤，但胃肠道积气等对彩超的影响较大。
胆道疾病：胆道疾病指发生于胆道系统的疾病。
胆道系统起始于肝内的毛细胆管，逐步汇合为各级肝内胆管分支，至肝门部成为左、右肝管，最后在肝外汇总为肝总管。
胆囊经胆囊管与肝总管相连，自胆囊管与肝总管连接处以下即称为胆总管，其终末端有奥迪（Oddi）括约肌，胆总管与胰管汇合后，开口于十二指肠乳头。
常见的胆道疾病包括结石、肿瘤、寄生虫病、先天性畸形等。
胆道的病变可造成胆道梗阻使胆汁淤滞，进一步影响肝脏功能，且常导致继发感染，胆道结石等慢性刺激也可诱发恶性肿瘤。
临床表现：患者可无症状，发作时主要表现为消化道症状和胆道相关症状，如右上腹痛，可向右侧肩胛区和背部放射。
胆囊炎可伴畏寒发热，白细胞计数增多；急性胆管炎会出现查科三联征或雷诺五联征；胆道阻塞可出现梗阻性黄疸；胆道出血可出现周期性上消化道出血的表现。
检查：1.超声检查胆道疾病首选初筛检查方法，对胆囊结石的诊断准确率达90%以上，但对胆管结石的诊断意义有限。
此外，术中超声检查和内镜超声检查对术中定位和鉴别胆道的病变有特殊意义。
2.CT检查、磁共振成像（MRI）能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度，对胆道的病变显示较清楚。
3.胆道镜检查能直接观察胆道内有无病变，病变的性质、部位，且能去除胆道结石，扩张狭窄的胆管等。
4.经皮经肝胆管造影（PTC）一种创伤性检查，对诊断胆管结石、判断胆道阻塞的病因和部位有较大意义。
5.肿瘤标志物检查血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）等肿瘤标志物对胆道恶性肿瘤诊断有帮助。
胆道疾病的诊断与治疗方法
胆道疾病的诊断与治疗方法
胆道疾病是指影响胆囊、胆管或肝脏的疾病，包括胆结石、胆道炎症、胆管狭窄等。
以下是常见的胆道疾病的诊断和治疗方法：
诊断方法：
1. 病史和体格检查：医生会询问病史，包括症状的出现时间、疼痛的性质和位置等，并对腹部进行触诊等体格检查。
2. 影像学检查：包括超声波、CT扫描、MRI等，可以评估胆囊、胆管和肝脏的结构和功能，并发现结石、胆囊炎、胆管狭窄等病变。
3. 血液检查：可以检测肝功能和胆道疾病相关的炎症标志物，如胆红素、ALT、AST等。
治疗方法：
1. 药物治疗：胆道疾病的治疗中常常使用药物来缓解症状或治疗炎症，如抗生素、抗炎药等。
2. 胆道造影和取石术：对于胆结石等疾病，可以通过胆道造影和取石术来清除胆道中的结石。
这些程序通常通过内窥镜或经皮途径进行。
3. 胆囊切除术：对于胆囊炎症、胆结石等严重疾病，可能需要进行胆囊切除手术。
这可以通过开腹手术或腹腔镜手术来完成。
4. 胆管扩张术：对于胆管狭窄等疾病，可以通过胆管扩张术来纠正狭窄部位，通常使用内窥镜引导进行。
5. 肝移植：对于一些严重的胆道疾病，如先天性胆道闭锁等，可能需要进行肝
移植手术来纠正疾病。
需要注意的是，每个人的胆道疾病情况不同，因此最适合的诊断和治疗方法可能因个体情况而异。
如果您怀疑自己患有胆道疾病，请及时就医，并咨询专业医生的建议。
《胆道疾病》课件
胆道疾病的分类
介绍不同胆道疾病的分类， 如胆囊炎、胆石症、胆管炎 和胆道蛔虫症等。
常见胆道疾病
1 胆囊炎
探讨胆囊炎的症状、诊断和治疗方法，并提 供预防措施。
2 胆石症
介绍胆石症的形成原因、症状和治疗方法， 并解释为什么预防很重要。
3 胆管炎
解释胆管炎的危险性，讨论常见症状和治疗 选项。
4 胆道蛔虫症
《胆道疾病》PPT课件
在这个PPT课件中，我们将深入探讨胆道疾病的各个方面，包括胆道的组成和 结构、胆道疾病的原因、分类、常见疾病、诊断方法、治疗方法、预防和预 后等内容。
胆道疾病概述
胆道的组成和结构
了解胆道的组成和结构对于 理解胆道疾病产生的原因和 治疗方法至关重要。
胆道发生疾病的原因
探索胆道疾病产生的多种原 因，包括遗传因素、饮食习 惯和生活方式等。
预后改善措施
探讨改善胆道疾病预后的方 法，包括积极治疗、定期随 访和生活方式调整。
小结
1 胆道疾病的重要性
强调胆道疾病对患者健康 的重要影响，倡导及早预 防和治疗。
2 预防和治疗的重要性
强调预防和治疗胆道疾病 的重要性，并提供实用建 议。
3 对于患者和医生的建
议
向患者和医生提供关于胆 道疾病的建议，包括定期 体检、积极治疗和合理饮 食。
详细描述胆道蛔虫症的病因、症状和治疗方 法，并提供预防建议。
胆道疾病的诊断
病史询问和体格检查
了解病史和进行细致的体格检 查对于胆道疾病的准确诊断至 关重要。
影像学检查
介绍使用不同影像学检查技术 （如超声波和CT扫描）来诊断 胆道疾病的优势和局限性。
实验室检查
探索采用血液和尿液等实验室 检查方法诊断胆道疾病的常见 指标和技术。
12-5胆道疾病
肝内、外胆道系统概述胆道疾病包括：胆道感染、胆石症、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，其中以前两者最多见，结石与感染互为因果关系，也与胆道蛔虫病有密切关系一、胆石病(cholelithiasis)是最常见的胆道系统疾病。
国内发生率为8％－10％，约占胆道疾病的60％，女性多见。
病因胆石成因复杂主要与代谢异常和胆道感染有关1.代谢异常：2.胆道感染依结石发生的部位分为：胆囊结石肝外胆管结石胆管结石肝内胆管结石胆石按其化学组成分为3类：1.胆固醇结石胆固醇为主要成分X线检查多不显影80％在胆囊中胆红素为主要成分主要发生在胆管内2.胆色素结石X 线检查不显影由胆色素、胆固醇、钙盐等组成3.混合性结石60％在胆囊内40％在胆管内如含钙量较高时，X 线检查常显影胆道结石的分布与分类二、胆道感染病因胆道感染与胆石病互为因果急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性胆管、急性重症胆管炎胆石病可引起胆道梗阻、胆汁淤滞、细菌繁殖导致胆道感染病理1.急性胆囊炎（acute cholecystitis）依病程的发展，病理改变为3型①急性单纯性胆囊炎②急性化脓性胆囊炎③急性坏疽性胆囊炎2.慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）是急性胆囊炎反复发作的结果胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊积水、胆囊积脓3.急性胆管炎(acute cholangitis)与急性重症胆管炎(acute cholangitis of severetype,ACST) 后者又称急性梗阻性化脓性胆管炎(acute strucitve suppuraitve cholangitis,AOSC)病理胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染多发性胆源性细菌性肝脓肿；脓毒症和感染性休克;多器官功能障碍综合征三、胆道蛔虫病原因：病理：❖胆道感染；❖胆道出血；❖急性胰腺炎；❖形成胆石驱蛔不当发热胃肠道功能紊乱等护理评估(一)健康史●40岁以上肥胖女性的胆囊结石发病率较高，卫生习惯不良者易患胆管结石。
继续教育 胆道疾病的早期诊断与外科治疗
胆道疾病的早期诊断与外科治疗项目负责人: 于则利单位: 首都医科大学附属北京同仁医院先天性胆总管囊肿1、先天性胆管囊肿多见于（B ）A、非洲地区B、亚洲地区C、美洲地区D、澳洲地区2、先天性胆管囊状扩张疼痛表现错误的是（D）A、高脂肪或多量饮食可诱发腹痛发生B、婴幼儿腹痛时常呈头肩向下的跪卧位姿势C、性质以绞痛为多D、局限在右上腹部3、先天性胆管囊肿的手术治疗目前公认较好的方法是（B ）A、囊肿内引流术B、囊肿切除,胆管重建，胰、胆分流术C、肝移植术D、肝叶切除4、先天性胆管囊状扩张的影像学检查中常常在ERCP检查失败时使用是（A ）A、经皮肝胆管造影B、术中胆道造影C、核磁共振胰胆管成像技术D、CT检查5、先天性胆管囊肿的主要病因是（A ）A、胰、胆管合流异常B、胚胎时期胆管发生过程中，胆管上皮空泡化，局部管壁薄弱C、胆道神经发育不良D、病毒感染6、先天性胆管囊状扩张首选的影像学辅助诊断检查是（C）A、X线检查B、CT检查C、B超检查D、逆行性胰胆管造影7、先天性胆管囊状扩张三个典型表现错误的是（B ）A、右上腹不适B、以钝痛为主C、黄疸（多为间歇性）D、腹部包块8、适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型胆总管囊肿的治疗方案是（C ）A、囊肿内引流术B、囊肿外引流术C、扩张胆管及胆囊切除肝总管空肠Roux-Y吻合术D、肝叶切除及肝移植术9、有关先天性胆管囊肿发生癌变的描述不正确的是（C）A、胰液逆流使胆道粘膜呈现破坏后修复再破坏的过程中，发生化生而致癌B、胆汁酸的代谢产物胆酸和脱氧胆酸可变性而成为致癌物质C、野生型p53蛋白呈现过表达D、胆道内的胰液可以使被肝脏解毒、轭合并随胆汁排至胆道的致癌物质重新脱轭合而恢复其致癌性10、先天性胆管囊肿的描述错误是（D）A、Ⅰ型胆总管囊状扩张B、Ⅱ型胆总管憩室C、Ⅲ型胆总管末端囊肿D、Ⅳ肝内胆管单发囊肿及多发囊肿胆囊癌早期诊断与源头疾病的治疗1、下列哪一项是胆囊癌肿瘤标记物：BA、AFPB、CEAC、ERD、PR2、发病居胆道系统肿瘤的首位的是（A）：A、胆囊癌B、肝癌C、肝门部胆管癌D、以上都不是3、胆囊癌好发于（C）：A、颈部B、体部C、底部D、弥漫浸润4、有关胆囊癌的流行病学特点，说法错误的是（D）：A、胆囊癌为胆囊最常见的恶性肿瘤B、发病在消化道恶性肿瘤中占第5位C、胆囊癌平均年龄有所降低，由开始的70岁降至60岁，至目前的50岁D、男性发病率高于女性5、胆囊癌CT诊断下分型包括（D）：A、壁厚型B、结节型C、实变型D、以上都是6、胆囊癌首选检查方法是（A）：A、B超B、ERCPC、CT扫描D、MRI7、胆囊癌的高危因素包括（D）：A、50岁以上的胆囊结石患者B、有5年以上的胆囊结石病史C、直径＞2. 0cm的结石或充满型结石D、以上都是8、下列哪一项是胆囊癌的源头疾病：BA、硬化性胆管炎B、胰胆管合流异常C、胆道寄生虫病D、梗阻性化脓性胆囊炎9、胆囊癌病理类型以（B）为主：A、鳞癌B、腺癌C、未分化癌D、混合癌10、有关胆囊的解剖特点，说法错误的是（C）：A、胆囊分为颈、体、底三部分B、胆囊是贮存胆汁的器官C、胆囊动脉来自胃右动脉D、胆囊管与肝总管汇合后，称之为胆总管肝门部胆管癌的外科治疗1、肝门部胆管癌病理类型多为（C）A、乳头型和结节型B、溃疡型C、硬化型和浸润型D、蕈伞型2、下列哪项是肝固有动脉的分支（A）A、胆囊动脉B、胰十二指肠上动脉C、脾动脉D、以上都不是3、胆管癌的高危因素有（D）A、硬化性胆管炎B、胰胆管先天性异常C、胆道寄生虫病D、以上都是4、下列哪一项不符合胆管癌的临床表现？BA、胆管癌临床表现以梗阻性黄疸为主要临床表现，且黄疸呈进行性加重B、梗阻性黄疸一定是最早期症状C、胆道感染可明显加速胆管癌病情发展D、胆管癌患者进行体格检查时，常扪及肿大的肝脏，胆囊不能触及5、肝门部胆管癌侵及左右肝管，未侵犯左右肝管的二级分支，属于Bismuth分型中（B）A、I型B、II型C、III型D、IV型6、肝门部胆管癌已侵犯下方的门静脉和肝组织，侵犯范围较大，不能采取的治疗办法是（A）A、根治性手术进行切除B、姑息性旁路引流手术C、介入治疗D、放射治疗7、胆管癌首选的无创手段是（A ）A、B超B、多普勒超声C、CT扫描D、MRCP8、有关胆管癌流行病学特点，说法正确的是（D）A、临床上胆管癌呈高发趋势B、常见于50岁以上的人群C、女性发病约是男性的两倍D、溃疡型结肠炎是胆管癌的高危因素9、乳头型和结节型胆管癌多位于（A）A、肝外胆道中远端B、肝内胆管C、肝门部胆管D、以上都不是10、下列关于胆囊的说法，错误的是（C ）A、胆囊分为颈、体、底三部分B、胆囊是贮存胆汁的器官C、胆囊动脉来自胃右动脉D、胆囊管与肝总管汇合后，称之为胆总管获得性胆道畸形-Mirizzi综合征的诊断与治疗1、Ⅱ型Mirizzi综合征选择哪种手术方式（B）A、部分胆囊切除+胆囊残部修补瘘口B、部分胆囊切除+缝合瘘口+T管引流C、胆囊切除(腹腔镜胆囊切除术）D、胆总管断端吻合，胆肠吻合2、Ⅲ型Mirizzi综合征选择哪种手术方式（A）A、部分胆囊切除+胆囊残部修补瘘口B、部分胆囊切除+缝合瘘口+T管引流C、胆囊切除(腹腔镜胆囊切除术）D、胆总管断端吻合，胆肠吻合3、对于Ⅰ型Mirizzi综合征患者在术中需要特殊注意的是（A）A、在胆囊切除以后要注意观察胆总管是否有狭窄B、立即进行T管支撑引流C、立即胆管成型D、立即胆肠吻合4、Ⅳ型Mirizzi综合征选择哪种手术方式（D）A、部分胆囊切除+胆囊残部修补瘘口B、部分胆囊切除+缝合瘘口+T管引流C、胆囊切除(腹腔镜胆囊切除术）D、胆总管断端吻合，胆肠吻合5、Mirizzi综合征术后常见并发症的是（A）A、腹腔内出血B、严重感染C、胆汁瘘D、梗阻性黄疸复发6、Ⅰ型Mirizzi综合征选择哪种手术方式（C）A、部分胆囊切除+胆囊残部修补瘘口B、部分胆囊切除+缝合瘘口+T管引流C、胆囊切除(腹腔镜胆囊切除术）D、胆总管断端吻合，胆肠吻合7、Ⅳ型Mirizzi综合征的特征是（C）A、胆囊颈部或者胆囊管内有结石嵌顿，并且压迫胆总管，造成肝总管部分狭窄B、胆囊胆管瘘口大于胆总管周径的1/3，但不超过2/3（Ⅲ型，胆囊胆管瘘口大于胆总管周径的1/3，但不超过2/3）C、胆囊胆管瘘环形破坏了整个胆总管壁D、结石嵌顿而使胆总管前壁或后壁侵蚀，造成胆囊胆管瘘，但瘘口小于胆总管周径的1/38、下列属于Mirizzi综合征高危人群的是（B）A、胆石症多年但无反复发作史B、有梗阻性黄疸表现的胆石症患者C、B超提示胆囊颈部或胆囊管结石,但上段胆总管未增宽D、B超提示胆囊缩小，结石较小且位于胆囊颈或胆囊管患者9、手术中如果术中出现大量出血应该如何处理（C）A、立即钳夹止血B、立即压迫止血C、切忌盲目钳夹，一定要辩明组织，避免各种类型的副损伤D、以上均不是10、Mirizzi综合征的诊断方法中常用的且安全无创的检查方法是（A）A、B超B、CTC、ERCPD、MRCP1、恶性胆道梗阻姑息性治疗的首选方案是（B ）A、EBMSDB、ERBDC、ESTD、ENBD2、下列属于内镜下胆道金属支架引流术禁忌证的是（D）A、无法根治性切除的恶性胆道梗阻B、良性胆道狭窄C、原发或转移性肿瘤所致的胆道梗阻的临时性的过度性引流措施D、肝门部胆管肿瘤,肝内多级分支胆管受侵,引流范围极为有限者3、下列属于EST早期并发症的是（A ）A、出血B、乳头狭窄C、胆总管结石D、以上都不是4、下列属于内镜下胆道塑料支架引流术禁忌证的是（C ）A、胆瘘B、良性胆道狭窄C、肝门部胆管肿瘤,肝内多级分支胆管受侵,引流范围极为有限者D、胆管结石5、下列属于内镜下鼻胆管引流术禁忌证的是（B ）A、急性胆源性胰腺炎B、重度食管\胃底静脉曲张并有出血倾向者C、壶腹周围肿瘤D、Oddi括约肌功能障6、下列属于EST禁忌证的是（C ）A、创伤性或医源性的胆瘘B、胆管的良性狭窄C、食道、幽门、十二指肠球部的狭窄使得内镜不能正常通过D、胆道蛔虫7、ENBD简单、实用、价廉、微创，成功率为（C ）A、40.1%～50.9%B、75.0%～78.2%C、87.3～95.0%D、98.0%100%8、下列属于内镜下胆道金属支架引流术的适应证（D ）A、肝胆管结石所致的胆道梗阻；B、急性胆源性胰腺炎；C、胆管的良性狭窄；D、无法根治性切除的恶性胆道梗阻9、下列属于EST晚期并发症的是（B ）A、出血B、慢性胰腺炎C、肠穿孔D、以上都不是10、哪种内镜治疗方法由于价格昂贵和无法取出限制了其广泛应用（A）A、EBMSDB、ERBDC、ESTD、ENBD。
外科学：胆道疾病
中国医科大学附属盛京医院 肝胆脾外科
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段： ①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段：
适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，
腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有
腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。
四、治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
手术治疗的原则是：
①术中尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
常用手术方法
（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆
道积气－胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；
瓷化胆囊。
（2）口服法胆囊造影：
（3）静脉法胆道造影：
放射学检查
（4）经皮肝穿刺胆管造影：PTC、PTCD
（5）内镜逆行胰胆管造影：ERCP、EST
（6）CT、MRI （7）磁共振胆胰管造影：MRCP （8）术中及术后胆管造影
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
胆道疾病护理
胆道疾病护理一、胆石的成因和种类（一）胆囊结石和胆囊炎1、胆囊结石胆囊内较大的结石通常无症状，或有右上腹闷胀不适，消化不良。
较小的结石在进油腻食物后因胆囊收缩，结石随胆汁而排出，可堵塞在胆囊管中而引起剧烈胆绞痛，同时常继发感染而发生急性胆囊炎。
2、急性胆囊炎按炎症的发展过程可分为急性意单纯性、化脓性和坏疽性3种病理类型。
临床表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，并可向右肩胛部放射。
多数病人有恶心、呕吐和发热，一般无寒战。
3.慢性胆囊炎(二)胆总管结石和胆管炎结石可源于胆总管或来自胆囊、肝内胆管、如发生梗阻和并发感染，即引起急性胆管炎。
胆总管结石的主要症状是腹痛，寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征：1.腹痛位于剑突下，开始呈闷胀痛，继而转为阵发性刀割样疼痛。
由于胆总管位置较深，检查时右上腹常仅有深压痛，而无明显腹肌紧张。
2.寒战高热是胆管内感染向上扩散，细菌和毒素经肝窦状隙进入血流引起的中毒反应。
3.黄疸因结石梗阻、胆道压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦而引起的。
一般在发病后12—24小时出现。
其它表现有恶心呕吐，肝脏和胆囊肿大并有压痛，粪便颜色变淡或呈陶土色，尿色变深，尿胆红素阳性（茶色），血清胆红素量增高。
如胆总管内的结石移动，或通过俄狄氏括约肌排入十二直肠，则梗阻解除，症状缓解，感染自行消退，倘再度发生梗阻，症状复又出现。
因此，腹痛、寒战高热和黄疸常呈波动性。
如梗阻严重可引起急性梗阻性化脓性胆管炎。
（三）肝内胆管结石可在肝的左、右叶胆管内广泛存在，但以左外叶多见。
病人有右上腹或肝区胀痛，伴有发热或黄疸。
若伴有肝功能损害，易误诊为肝炎。
当肝内结石向胆总管移动并阻塞胆总管时，可出现夏柯三联征，或并发急性梗阻性化脓性胆管炎。
长期广泛性肝内胆管结石阻塞，可引起胆汁性肝硬化。
诊断结石症常需采用B超、胆囊或胆管造影、经皮肝穿刺胆道造影、内窥镜胆管造影和CT等方法。
（四）急性重症胆管炎肝内或肝外胆管急性梗阻伴有急性化脓性感染，临床表现特殊，称为急性梗阻性化脓性胆管炎。
胆道疾病
（3） 与肝曲结肠癌鉴别；
（4） 与右侧肺炎或胸膜炎鉴别。
5.急性结石性胆囊炎的治疗原则？
最终治疗是手术治疗，但手术时机及手术方法应根据病人具体情况而采取不同的措施。
6.急性结石性胆囊炎非手术疗法？
⑴禁食水、持续胃肠减压；
（2）补液、纠正水盐和酸碱失衡；
（2） 对年老体弱的高危病人，应争取在病人最佳状态时行择期手术。
8.何谓夏科（Charcot）氏三联症？
⑴腹痛 ； （2）寒战高热 ； （3）黄疸。
9.胆总管结石治疗原则？
⑴取尽结石 ； （2）解除梗阻 ； （3）通畅引流 ；（4） 防止复发。
10.何谓Reynold五联征？
Charcot三联征再加休克表现和神经中枢系统受抑制表现。
（3）全身有效的支持疗法；
（4）全身应用广谱抗生素（两联用药）；
（5）应用V-K、解痉阵痛及保护主要脏器；
（1） 严密观察病情变化或中转手术治疗；
7.急性结石性胆囊炎的手术适应症？
⑴发病在48—72小时以内者；
（2）经非手术治疗无效或病情恶化者；
（1） 合并急性胆囊穿孔、腹膜炎（弥漫）、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者；
11.胆总管手术治疗的术式？
⑴胆总管切开取石加T管引流术 ；
（2）胆肠内胆管-空肠Roux-en-y吻合术；
（1） Oddi括约肌成型术；
（2） 经内镜下括约肌切开取石术。
12.AOSC的治疗原则和治疗措施？
（１） 治疗原则：
① 去除病灶；
②解除梗阻；
③通畅引流；
④控制感染。
7) 胆道闪烁成像：通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能
胆道疾病诊断金标准
胆道疾病诊断金标准
胆道疾病是指胆囊、胆管和肝内胆管出现的各种疾病，包括胆囊结石、胆管结石、胆囊炎、胆管炎、胆囊息肉、胆囊脓肿、胆囊癌等。
这些疾病通常会导致胆绞痛、黄疸、发热等症状，严重时可能危及生命。
因此，及早发现和诊断胆道疾病至关重要。
胆道疾病的诊断通常需要依靠一系列的临床表现、实验室检查和影像学检查。
而胆道疾病诊断的金标准则是通过影像学检查，如超声波、CT或MRI等，明确地显示了胆囊、胆管或肝内胆管的异常变化。
这些异常变化可能包括结石、炎症、肿块等。
此外，胆道疾病的诊断金标准还包括一系列的实验室检查，如血清胆红素、肝功能、胆囊造影等。
这些检查可以帮助医生进一步确认胆道疾病的类型和严重程度。
总之，胆道疾病的诊断金标准是通过临床症状、实验室检查和影像学检查综合判断，明确地显示了胆道的异常变化，以便及早采取相应的治疗措施，避免疾病的进一步恶化。
对于怀疑患有胆道疾病的患者，应尽早就医进行全面的检查，以确保及时准确地诊断和治疗。
胆道梗阻的护理诊断及措施
胆道梗阻的护理诊断及措施一、护理评估1、病人本次发病的诱因，如进油腻饮食、过度疲劳等，以及是否曾有类似的反复发作史。
2、病人腹痛的部位、性质、持续时间，有无发热、黄疸、神志及生命体征的改变等。
3、病人腹部压痛的程度、范围、有无反跳痛和腹肌紧张、胆囊是否肿大，是否出现墨菲征，肝区有无叩击痛。
4、病人的自理能力。
二、护理问题1、体温升高一一与感染有关。
2、体液不足一一与禁食、呕吐发热、引流等有关。
3、有引流无效的可能一一与引流不畅、引流管脱出有关。
4、知识缺乏一一与不具备疾病康复知识有关。
5、潜在并发症一一（1）感染性休克；（2）肝功能障碍；（3）胆道出血；（4）膈下感染6、疼痛一一与梗阻及炎症有关。
（一）术前护理1、建立静脉通道，恢复体液平衡。
2、合理使用药物，做好疗效和副作用观察。
（1）解痉止痛药：胆道疾病主要通过解痉达到止痛目的，必要时可用镇痛剂，但禁用吗非，吗非可使肝胰壶腹括约肌痉挛，加重病情。
（2）抗生素：宜选用对肝脏毒性较小的抗生素。
（3）维生素K：梗阻性黄疸病人，因胆汁不能顺利排入肠道影响力脂溶性维生素K的吸收，凝血酶原合成减少，从而影响病人的凝血功能，术前必须通过静脉或肌内注射补充维生素K。
（4）中医中药：采用疏肝利胆、清热利湿、解毒攻下、开窍及回阳救逆等方法，有一定疗效。
3、密切观察病情变化，警惕并发症的发生：（1）重视生命体征的变化：注意体温的波动，定时监测血压、脉搏，及时发现并处理休克。
（2）观察腹部症状及体征的改变；观察腹痛、腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度、范围，黄疸的变化,食欲情况，大便色泽，病人有无呕血、黑便等。
（3）及时了解化验和辅助检查结果。
4、特殊检查护理：（I）B超检查：常为但到疾病检查的首选项目，B超检查简便、无创、正确率搞到百分之90以上。
检查前必须禁食8小时以上，以减少胃肠内容物和气体的干扰。
（2）ERCP:应用纤维十二指肠镜通过十二指肠**处插管至胆总管内，注入造影剂（百分之30泛影普胺）逆行造影，可能诱发急性胰腺炎和胆管炎、并发消化道穿孔。
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• (2)胆色素类结石：以胆色素为主，胆固 醇含量<45％。可为单发或多发，呈红褐 色或黑褐色。形状不定，呈块或呈泥样， 也可为小砂砾样。 较大结石剖面可见年 轮样层状结构
• 2．按胆结石所在部位分类 可分为：
①胆囊结石，多为多发，多为胆固醇类结石。 ②肝外胆管(或胆总管)结石，多为原发性结石。 单发或多发，多为胆色素结石。继发结石， 其成分与胆囊结石相同； ③肝内胆管结石，绝大多数为多发，多见于肝 左叶，分布在二、三级肝胆管内。均为胆色 素混合结石
较小结石排入胆总管
胆囊结石长期嵌顿 隐性结石无症状。
重症胆管炎和全身感染。
胆囊积液
诊
断
临床病史
体检
辅助检查
B 超 可 确 诊
治
非手术治疗
疗
口服溶石治疗（CDCA、UDCA）
灌注药物溶石
体外冲击波碎石等
手术治疗
开腹胆囊切除
腹腔镜胆囊切除
(laparoscopic cholecystectomy, LC)
• 胆总管(common bile duct) 起自胆囊管与肝总 管汇合点，至十二指肠乳头止。胆总管全长约 4- 8cm，直径0.6～0.8cm，分为四段： • ①十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带的右前 缘； • ②十二指肠后段； • ③胰腺段，此段实际上位于胰腺组织内，是胰 头癌侵及胆总管造成梗阻性黄疸的好发部位； • ④十二指肠肠壁内段
胆囊和肝外胆管的解剖变异
胆囊和肝外胆管的胚胎来自前肠和 中肠的内胚层部分，胚胎发育过程中 的异常是可能发生的。因此，其解剖 异常的发生率较高，达50%左右
胆囊和肝外胆管的解剖变异
(1)胆囊异常：包括异位胆囊、多胆囊、胆 囊缺如，最常见为肝内胆囊。胆囊以系 膜与肝相连被称为系膜胆囊(floating gallbladder)。 (2)胆囊管与肝总管汇合异常：最常见的异 常为胆囊管与肝总管伴行一段距离(占25 ％) 。
• 磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) • 内窥镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS） • 胆道闪烁成像(biliary scintgraphy) • 胆道镜检查(choledochoscopy) • 术中或术后胆道造影来自鉴别诊断肾绞痛
胰头癌和壶腹癌
胆结石的成因
1 胆固醇结石
• 均在胆囊内形成 • 必须具备： • ①胆汁中胆固醇过饱和
胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁酸盐和卵磷 脂含量 明显减少，不足以转运胆汁中的胆固醇，此种胆汁为 胆固醇过饱和胆汁，即成石胆汁（lithogenic bile）
②胆汁中胆固醇的成核过程异常 ③胆囊功能异常
2．胆色素结石 成分为胆红素钙。主要 发生在肝内、外 胆管内 胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成 的主要因素
寒战高热
• 是胆结石阻塞胆管并合并感染时的表现
• 胆道梗阻 胆管内压升高 胆道感 染逆行扩散 细菌和毒素通过肝窦入 肝静脉内 菌血症或毒血症
黄疸（jaundice）
• 胆结石嵌于Vater壶腹部不缓解，1～2日 后即可出现黄疸 • 病人首先表现尿黄，接着出现巩膜黄染， 然后出现皮肤黄染伴瘙痒。
• 肝外胆管结石特点：间歇性黄疸 • 部分病人结石嵌顿不重，阻塞的胆管近 侧扩张，胆结石可漂浮上移，或者小结 石通过壶腹部排入十二指肠，使上述症 状自行缓解。
解剖生理概要
胆 道 疾 病
特 殊 检 查
•胆囊结石 •胆管结石
•急性胆囊炎 •慢性胆囊炎
胆
石
病
胆 道 感 染
•急性梗阻性化脓性胆管炎
解剖生理概要 肝内胆道
肝内左右肝管 肝叶胆管 肝段胆管
一级支 二级支 三级支
胆 道
肝外左右肝管 肝总管
肝外胆道
胆囊
胆囊管 胆总管
1 胆囊底
长2~3cm 直径0.3cm 0.2cm 0.2~0.3cm 长2~4cm, 直径0.5cm
体
剑突下和右上腹压痛 巩膜及皮肤黄染
征
胆管内压过高，感染严重可出现腹膜刺激征 可触及肿大的胆囊
辅助检查
实 验 室 检 查 影 像 学 检 查
白细胞计数及中性粒细胞升高；
血清胆红素、血清转氨酶和 （或）碱
性磷酸酶升高； 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失； 粪中尿胆原减少。
首选B超——胆管扩张，胆管内可见结石影 CT、MRI、ERCP、内镜超声等
• 术后如有残余结石(术后>6周)可经“T”管 瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石
术中胆道镜检查
术中或术后胆道造影
• 胆道手术中，包括腹腔镜手术，经胆囊 管置管注入造影剂直接造影，可清楚地 显示肝内、外胆管,了解胆管内病变，以 便决定是否探查胆道 • 术后(>2周)可经“T”管注入造影剂造影， 以判定有无残余结石或胆管狭窄。 • 胆道“T”管拔管前，应常规行胆道造影
• 胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，称 Vater壶腹（ampulla of Vater）。壶腹癌 发生在此处，是胆总管下段梗阻的另一 常见部位 • 胆总管在十二指肠壁内段和壶腹部其外 层均有环行和纵行平滑肌纤维围绕，包 括胰管括约肌，统称为Oddi括约肌 （sphincter of Oddi），在控制胆管开口 和防止返流方面起重要作用
肝外胆管结石
临床表现
• 常见的症状是胆管炎 ，典型表现为反复 发作的腹痛、寒战高热和黄疸，称为夏 柯三联征(Charcot，s triad)。
腹痛
• 疼痛部位 剑突下和右上腹部 • 疼痛性质 胆绞痛 呈持续性剧痛，常向 右肩背部放射，伴恶心、呕吐 • 原因 结石下移嵌于胆总管下端壶腹部， 引起括约肌痉挛和胆道高压所致
(3)约90％副肝管走行在Calot三角内 (4)先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张 (5)胆囊动脉可来自副肝右动脉，肝固有动 脉、肝中动脉、肝左动脉，胃十二指肠 动脉
注 意
胆囊动脉
胆囊三角（Calot三角）
肝右动脉 右肝管 左肝管
肝左动脉
肝固有动脉 肝总管 胆总管
胆囊 胆囊管
胃冠状静脉
胰腺 肠系膜下静脉 肠系膜上静脉
感染胆汁中的细菌，能产生β-葡萄糖醛酸酶和 磷脂酶A1，前者使结合性胆红素水解为非结合 性胆红素，它与Ca2+,结合成胆红素钙沉淀
二、胆 囊 结 石
临床表现
无明显症状，进食油腻食物后消化道症状加剧
右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背
胆绞痛
大结石
小结石
很少发生严重症状
易嵌顿 胆囊炎
体
征
右上腹压痛，肌紧张，Murphy阳性，可触及胆囊。
• PTC是用细针在X线或超声介导下，穿刺 肝内扩张胆管并注入造影剂，可显示梗 阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原 因 • 此方法属有创性，当胆道内压增高时， PTC后可发生胆汁漏、腹膜炎。近年来 已不常使用
PTBD是在PTC基础上，借助导丝向 扩张的肝内胆管置入导管减压并引流胆 道，既可达到诊断目的，又可术前减黄； 对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为 永久性治疗措施
一、概 述
胆石病的流行病学
• 胆石病是常见病。我国胆结石患病率为0.9 ％～10．1％，平均5.6％。女性明显多于 男性，随年龄增长而增高。 • 我国的胆结石已由以胆管的胆色素结石为 主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主 。
胆结石的分类
• 1．按化学成分可分为两大类
(1)胆固醇类结石： 以胆固醇为主要成分。胆固醇含 量 >90%， 单发或多发，球形，呈皂白色或 黄色， 剖面可见放射状结晶
胆囊结石的典型声像图为强回声团伴声 影(acoustic shadow) 、随体位改变、可移 动。
术中B超检查
CT
• 可显示肝胆系统不 同水平、不同层面 的图像 • 诊断胆结石不如超 声，但能提供胆道 扩张的范围，梗阻 的部位，胆囊、胆 管及胰腺肿块等。
经皮经肝胆道造影（PTC）和经 皮经肝胆道引流（PTBD）
B 超 引 导 下 PTCD
X线下PTC胆道肿瘤影像
ERCP(经内窥镜逆行性胰胆管造影)
• 可观察十二指肠有无占位病变，十二指肠乳 头有无菜花样肿物，并可活检， 插管后注 入造影剂使胆管和胰管显影，可显示梗阻的 部位和病因 • 也可经内镜行括约胆切开(EST)，或向胆管 内插入支架管(stent)以便引流胆汁
术中扪及胆总管结石、肿瘤、蛔虫
术前检查提示胆管结石
胆总管1.5cm
术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或
胆汁内泥沙样胆色素颗粒
LC适应症
基本适应症
有症状的胆囊结石 有手术适症的胆囊隆起样病变
条件适应症
急性胆囊炎发病72h内 中期妊娠（4~6月）的胆囊疾病 有慢性心肺功能不全或其它重要伴 发病及高危病人的胆囊疾病 胆囊结石伴继发性胆总管结石 有右上腹手术史或严重 的胆囊疾病
胃十二指肠动脉
十二指肠第二部
胆 囊 的 功 能
浓缩胆汁（10倍） 贮存胆汁（50-80ml） 排出胆汁
胆汁酸盐 （成人约800ml/天）
磷脂 胆固醇
胆色素 水（97%）
胆 汁 主 要 成 分
胆道特殊诊断方法
• • • • X线检查 超声诊断 CT 经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引 流(percutaneous transhepatic biliary drainage， PTBD) • 经内窥镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERCP)
胆囊切除术手术适应症
• 胆囊结石反复发作引起临床症状； • 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处的胆囊结石可导致急 性胆囊炎、甚至胆囊坏疽穿孔； • 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎 症刺激还可导致胆囊癌； • 结石充满胆囊，虽无明显临床症状, 实际上胆囊已 无功能。