表23特种作业人员管理检查评价表
施工单位资质及特种作业人员资格审查表
施工单位资质及特种作业人员资格审查表工程名称：检查日期：年月曰安A1总包/分包单位安全生产许可证审查表工程名称：施工现场专职安全员及特种作业人员资格审查表工程名称：编号：致：（监理单位）拟在本工程中任职的我单位施工现场专职安全员及特种作业人员都已具备相应资格，并持有相应资格证书。
现将有关证明资料报送给你们，请审查。
我们保证所报资料真实正确，并承担责任。
附件：1、施工现场专职安全员及特种作业人员相应资格证书原件、复印件；承包单位（章）：项目经理：日期：____________________________________ 监理审查意见：证明资料齐全完整，原件返还，复印件留存。
口证明资料不齐全完整，不得进行施工。
口总监理工程师：_______________ 安全监理人员：__________________施工机械、安全设施验收核查表工程名称: 致：（监理单位）根据我省建设工程安全监理工作要求，工程 的 ____________________________ □施工机械、□施工安全设施已验收（检 测）合格，手续齐全，现将有关资料报送给你们，请查收。
我们保证所报 资料真实正确，并承担责任。
附件：承包单位（章）： ____________________________ 项目经理：日 期： ___________________________________监理审查意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用。
口不符合施工方案要求，或验收手续不齐全，不得投入施工，整改后再报。
口安A3编号:总监理工程师：_______________ 安全监理人员：___________________安C1专项施工方案、施工机械、安全设施、安全交底及验收情况检查汇总表工程名称：编号:总监理工程师: 日期：安全监理人员: 日期：工程名称:施工现场安全规章制度检查表编号:检查内容施工组织设计中安全措施安全技术交底制度。
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构 意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期免冠彩色照片
申报特种作业专业
工作单位
联系电话
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）：
年 月
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）：
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）：
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
工厂安全检查记录表模板
工厂安全检查记录表编号：检查日期：年月日一、基本情况企业（集团）名称详细地址邮编法定代表人联系电话从业人员总数特种作业人员总数二、检查内容检查项目检查内容标准分扣分记录得分责任制贯彻落实情况1．是否制定《安全生产会议（例会）制度》、《安全生产责任制度》和《安全生产奖惩制度》2．是否召开过年度安全生产工作会议，对安全生产工作进行统一部署3．今年以来，决策层召开安全生产专题会议的次数，研究解决的主要问题，是否有会议记录4．是否制定了当年的安全生产控制指标、安全生产的工作目标和控制指标5．是否将责任层层分解相关职能部门6．是否开展了责任落实情况动态检查，并有相关记录资料7．是否设有安全生产管理机构，是否配备数量人员8．专职安全生产管理人员总数，是否建立专职和兼职安全管理员档案9．“公司—车间—班组”的安全生产管理体系的建立情况10．对全省安全生产工作会议精神的贯彻落实情况防范重特大事故情况1．是否制定《重大事故隐患管理规定》2．是否开展了重大事故隐患调查，重大事故隐患个数及评估、监控和整改及建立有相应管理档案的情况应急救援情况1．是否建立了事故应急救援指挥机构2．是否制定《事故应急救援预案》并报当地安全生产监督管理部门备案3．是否有专职或者兼职应急救援组织4．是否配备有应急救援设备、器材和物资伤亡事故情况1．发生伤亡事故次数等相关情况2．职工千人重伤率和千人死亡率是否超过控制指标3．是否为从业人员交纳工伤保险金安全生产培训情况1．是否制定《安全培训教育制度》2．企业负责人和安全管理人员持证上岗率是否达100%3．特种作业人员持证上岗率是否达90%以上，特种作业人员档案是否健全4．是否开展职工三级安全培训教育，培训率是否达95%以上，档案是否健全5．是否开展了“安全生产月”活动及活动开展的情况开展安全生产检查情况1．是否建立《安全生产检查制度》2．今年开展安全生产检查查出的隐患数量及整改率事故信息报送1．伤亡事故统计信息是否按要求报送2．今年以来报送安全生产工作信息的条数3．重大事故隐患信息报送情况三、检查结论四、整改意见检查人员签名：被检查单位负责人签名：。
特种设备及特种作业证安全专项检查表
根据《特种设备安全监察条例》第二十九条规定，特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。特种设备不符合能效指标的，特种设备使用单位应当采取相应措施进行整改。
9.对以往使用的特种设备存在重大隐患无法使用后是否依据有关规定予以处理。
2.特种设备使用项目公司收集相关出厂资料，且资料齐全。
根据《特种设备监察条例》第十五条规定，特种设备出厂时，应当附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件。
3.是否定期进行检验取得检验合格报告，并将合格证张贴设备显著位置
根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定：特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前１个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。检验检测机构接到定期检验要求后，应当按照安全技术规范的要求及时进行检验。未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。
当全面检验、耐压试验和年度检查在同一年度进行时，应当依次进行全面检验、耐压试验和年度检查，其中全面检验已经进行的项目，年度检查时不再重复进行。
被检查单位负责人/日期：
10.是否对压力容器定期检验，其中包括全面检验和耐压检验等方面内容。
根据《TSG_R7001-2004_压力容器定期检验规则(正式)》第四条：(一)全面检验是指压力容器停机时的检验。全面检验应当由国家质检总局核准的检验机构进行。其检验周期为：1.安全状况等级为1、2级的，一般每6年一次；2.安全状况等级为3级的，一般3～6年一次；3.安全状况等级为4级的，其检验周期由检验机构确定。(二)耐压试验是指压力容器全面检验合格后，所进行的超过最高工作压力的液压试验或者气压试验。每两次全面检验期间内，原则上应当进行一次耐压试验。
特种作业人员安全培训机构资质现场核查评定表
不达标或配备非成人课桌，不得分。
教学 电教设 5 有多媒体教学设备。有相关工种教学课件。
没有设备不得分。有课件酌情加分。
设施
施
5 有 20 种以上与安全生产相关的音像资料。
不达标的，酌情扣分。
(30 分) 安全教
3
展示法律法规、事故预防知识、案例、安全生产新技术。面积在 100 没有专用安全教育室或安全展示教育
缺上墙一处扣 2 分（无上限）。
特种作业人员安全培训机构资质现场核查评定表
项目名称
每项 分值
标
准
评分标准
得分
1．有培训工作计划，培训大纲； 2．使用规定的统编教材、统一的题库（没有的，可以自定）；
教学 管理
3．章程、各项教学管理制度健全 20
4．培训信息实行计算机管理；
一项达不到扣 5 分，不齐全和不 规范的酌情扣分。
访）。
教师 管理
1、理论实作任课教师有教案或讲稿； 5 2、教师授课质量反馈；
3、现场听课 15 分。（核查人员及学员现场填写对教师的评价表）
对照授课教师名单，缺 1 人教案 不得分，不规范的酌情扣分。根 据授课效果，酌情加减分。
具有容纳 50 人以上的食宿条件。其他生活设施较全，卫生条件良好。或 酌情扣分。发现 1 处安全隐患扣 1
核查验资报告，查资金帐户或账本或按相关文
注册资金或开办费 50 万元以上。
件精神拨付教育经费证明（由财务或人劳部出
具）。数额不符合要求的，终止核查。
一、每个 作业工 种必须 有专职 理论及 实际操 作指导 教师 。
二、专、兼职理论教师必须具有中级以上职称，并具备相关专业本科以
上学历，经二级及二级以上安全培训机构培训，并经市安监局考核合格。 1．核查每个专、兼职教师的学历、职
特种作业操作人员健康查体表 (1)
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
无 XXX
XXXX年XX月XX日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业人员培训、复训检查表
特种作业人员培训、复训检查表（最新版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的安全管理制度，如通用安全、交通运输、矿山安全、石油化工、建筑安全、机械安全、电力安全、其他安全等等制度，想了解不同制度格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, this shop provides you with various types of safety management systems, such as general safety, transportation, mine safety, petrochemical, construction safety, machinery safety, electrical safety, other safety, etc. systems, I want to know the format and writing of different systems ,stay tuned!特种作业人员培训、复训检查表。
特种作业人员作业检查记录表
单 位
管 理 部 门
序号
时间
姓名
工种
所属
பைடு நூலகம்作业队
作业
地点
检 查 内 容
处置情况
处理人
1
□着装整齐 □遵守劳动纪律
□严格按照操作规程作业
□有监护人监护
□工器具性能良好，安全可靠
□劳保用品正确佩戴齐全，功能有效
□批评教育
□处罚
□停工整顿
2
□着装整齐 □遵守劳动纪律
□严格按照操作规程作业
□有监护人监护
□工器具性能良好，安全可靠
□劳保用品正确佩戴齐全，功能有效
□批评教育
□处罚
□停工整顿
□着装整齐 □遵守劳动纪律
□严格按照操作规程作业
□有监护人监护
□工器具性能良好，安全可靠
□劳保用品正确佩戴齐全，功能有效
□批评教育
□处罚
□停工整顿
注：1．管理部门检查人员定期或不定期对特种作业人员作业情况进行检查；
2．检查结果符合要求的在对应的“检查内容”项目前的“□”上打“√”，否则打“×”，并在处置情况前的“□”
上打“√”。
年度工段级各类管理人员安全职责、履责情况检查评价表
年度工段级各类管理人员安全职责、履责情况检查评价表序号安全职责标准分1.工段长安全职责1.工段安全生产第一责任人。
在车间的领导下，对本单位安全生产风险控制管理全面负责；矿曝光-2分/人次；事故-30分。
2.负责宣传、贯彻执行国家、武钢公司等上级安全生产法律法规、规章制度、安全文件、会议精神；未及时传达学习-5分/次；代签名-2分/人次。
3.负责本单位员工、设备设施、作业环境等方面的隐患、三违的查处、整改；未按照要求整改-3分/项；未按照要求处理、教育三违人员-2分/人次；特种作业无证上岗作业-5分/人次。
4.负责对本单位危险作业、特种作业、外委工程、外协管理、危险源、重点部位等安全生产管理；未按要求检查-2分/次；措施未落实-3分/次；私请乱用外来人员5分/人次。
5.负责本单位事故预案、措施等安全管理制度的修订、宣传、演练；未按照计划要求进行-3分/次。
6.负责对工段副职的管理和责任制评价；未对副职认真评价-2分/次。
7.负责组织事故的应急响应、救援。
协助上级组织、参与事故调查、处理。
负责组织事故后的安全生产恢复工作；未按要求组织进行-5分/次。
8.定期分析本单位风险控制管理状况，持续改进单位安全管理。
未进行预警分析、通报-5分/次；重复发生问题点-5分；未进行危险因素告知-3分/人次；301010105510201002.工段书记安全职责1.工段安全生产负责人。
在车间的领导下，对本单位安全生产风险控制与管理负责；矿曝光-2分/人次；事故-30分。
2.负责协助工段长宣传、贯彻执行国家、武钢公司等上级安全生产法律法规、规章制度、安全文件、会议精神；未及时传达学习-5分/次；代签名-2分/人次；未及时宣传-3分/次。
3.负责协助工段长对本单位安全生产进行全面管理；未按照要求整改-3分/项；未按照要求考核、教育三违人员-3分/人次；特种作业无证上岗作业-5分/人次。
4.负责协助工段长加强本单位劳动保护用品、危险作业、特种作业、外委工程、外协管理、危险源、重点部位等安全生产管理；未按要求检查-2分/次；措施未落实-2分/次；私请乱用外来人员5分/人次5. .负责协助对工段副职的管理和责任制评价；未对副职认真评价-2分/次。
特种作业人员管理情况检查表
2
生产经营单位使用未 取得特种作业操作证 的特种作业人员上岗 作业的
《安法》第九十四条 、《特种作业人员安 全技术培训考核管理 规定》第三十九条
3
生产经营单位非法印 制、伪造、倒卖特种 给予警告，并处1万元以上3 作业操作证，或者使 万元以下的罚款；构成犯罪 用非法印制、伪造、 的，依法追究刑事责任。 倒卖的特种作业操作 证的
特种作业人员管理情况检查表
被检查单位：
序号 项目
生产经营单位未建立 健全特种作业人员档 案的
年
罚则 依据
月
检查情况
日
1
《特种作业人员安全 给予警告，并处1万元以下的 技术培训考核管理规 罚款 定》第三十八条 责令限期改正,可以处5万元 以下的罚款；逾期未改正 的，责令停产停业整顿，并 处5万元以上10万元以下的罚 款，对直接负责的主管人员 和其他直接责任人员处1万元 以上2万元以下的罚款。
《特种作业人员安全 技术培训考核管理规 定》第四十条
4
特种作业人员伪造、 涂改特种作业操作证 或者使用伪造的特种 作业操作证的
给予警告，并处1000元以上 5000元以下的罚款
《特种作业人员安全 技术培训考核管理规 定》第四十一条第一 款 《特种作业人员安全
5
特种作业人员转借、 给予警告，并处2000元以上1 技术培训考核管理规 转让、冒用特种作业 万元以下的罚款 定》第四十一条第二 操作证的 款
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1
合计
5
整改要求：
检查人：
受检人：
表23特种作业人员管理检查评价表
编号：A3.11
检查项目
检查时间
序号
检评内容
标准分
实得分
扣分原因
1
持证上岗
2.5
□对特种作业人员（从事电工、金属焊接与切割、高处作业、起重机械操作、爆破、爆压、厂内机动车驾驶等人员）建立管理台账
1.5
□所有特种作业人员均应持上岗，持有效证书
1
2
教育培训
2.5
□特种作业人员必须经国家有关部门主管部门培训取证，具备相应的操作能力后，方可上岗作业