质量与安全管理质控分析案例
科室质量与安全管理会议记录样板
原因分析：
1.管床医师过于繁忙，工作不够仔细，导致填写错误。
2.本月病人较多，急症手术多，工作量大，医生分管病人多，病程记录书写不够仔细，导致以上错误。
继续整改措施：
1.对出现错误，告知责任人立即修改，并给予每人20元现金处罚。
（2）704321诊断：左股骨骨折术后髓内钉取出术
反馈：无手术记录；无术后病程；术后护理评分3分，但病人诉术后疼痛影响睡眠，医生无疼痛评分及记录。
科室组织全科人员讨论分析原因，明确责任人，制定整改措施
31.6
16
2914832
110.4
6
20.2
37.5
16
3381723
109.4
总结：6月份药占比较5月降低4.6%，药品材料占比总体还可以（目标值54％），XXX主任在晨会交接班时不断强调药物的使用要有原则，有依据，发现不合理用药者，所产生的费用由个人承担。
3.临床路径的开展:
日期
2013.1
2月
门诊患者抗菌药物处方比
7.11
8.22
9.53
8.58
8.74
住院患者抗菌药物使用率（%）
46.28
49.44
34.88
38.12
33.84
住院患者抗菌药物使用强度
26.25
33.71
17.97
18.92
17.39
抗菌药物病原学送检率（%）
65.22
81.82
100
84.62
100
限制级抗菌药物使用前病原学送检率
95%
质控科制定的质量与安全管理持续改进实施方案
质控科制定的质量与安全管理持续改进实施方案以下是 9 条相关内容：1. 咱质控科要不要搞个全面的培训计划呀，就像给大家装备上最锋利的武器一样！比如可以定期组织各类培训课程，从基础知识到高级技能一个不落。
这难道不是让大家提升专业素养最直接的办法吗？例子：“嘿，小张，你看上次那个培训多有用，咱以后得多搞这样的呀，大家肯定进步神速！”2. 为啥不建立严格的监督机制呢，就好像有一双严厉的眼睛时刻盯着质量和安全！安排专人进行日常巡查和不定期抽查，有问题马上揪出来改正。
这样还怕质量不过关吗？例子：“哎呀，老王，你被抽到检查啦，可得认真对待呀，这可不是开玩笑的！”3. 得设立明确的目标和指标呀，这就如同给我们指明前进的方向！规定好每个阶段要达到什么样的标准，大家就有动力有目标地去努力啦。
这多带劲呀！例子：“大家看，这个月的目标就是要把这个合格率提高到多少，咱都加把劲呀，肯定能行！”4. 要加强团队之间的沟通交流呀，好比让信息在我们中间畅通无阻地流淌！定期开会分享经验和问题，互相学习借鉴。
这样工作不是能开展得更顺利吗？例子：“今天这会开得好哇，李姐那个点子真不错，我们都可以试试。
”5. 不妨搞一些奖励机制嘛，就像给大家送上甜蜜的糖果一样！对表现优秀的给予奖励，那大家的积极性不就更高啦？这招肯定有效啊！例子：“哇，这次奖励是给小赵呀，厉害厉害，我们都要加油啦！”6. 建立一个完善的反馈系统呀，就如同有个灵敏的耳朵在倾听一切！大家随时可以提出问题和建议，我们根据反馈及时改进。
这样不是更人性化吗？例子：“小王刚刚提的那个建议很好呀，我们马上就讨论一下怎么实施。
”7. 定期进行总结反思多重要呀，像给自己做个全面的体检！看看哪些做得好继续保持，哪些不足赶紧改正。
这不是成长的好办法吗？例子：“这次总结发现的问题不少呢，咱可得一个个认真解决呀。
”8. 推动跨部门合作呀，这就像把各个孤立的岛屿连接起来一样！大家携手合作共同解决难题，力量肯定更大呀。
药品质量监管的典型案例与经验总结
药品质量监管的典型案例与经验总结直接答案：其中一个药品质量监管的典型案例是2018年中国康骊药业生产的疫苗造假事件。
深入讨论：2018年，中国康骊药业生产的百白破疫苗检测发现造假行为，相关官方调查发现，该公司存在严重的违法行为，造成了消费者的恐慌和社会的广泛关注。
这一事件引发了中国政府对药品质量监管体系的审查和改革，也对企业道德与社会责任提出了更高的要求。
通过这一案例可以总结出加强药品质量监管的重要性，不能放任企业的违法行为。
政府部门需要加强监管力度，完善监管制度，提高监管水平，确保药品质量安全，保障公众健康。
企业也应当勇于承担社会责任，自律生产，保证产品质量，不断提升企业形象。
这些经验和教训将对未来的药品质量监管工作起到积极的促进作用。
【医疗管理案例】：三位一体的护理质量与安全体系构建与应用,华中科技大学同济医学院附属同济医院案例
质量保障
护理质量与安全保障
质量 保障
1
组织体系
2
管理制度
3
人员培训
4
系统支持
5
仪器设备
护理质量与安全保障
一、组织体系：全面实行委员会制度
质量管理委员会 会议
护理质量与安全保障
二. 制度、标准与流程完善，在医院OA系统中随时可以查阅
护理质量与安全保障
三、人员：多途径、多形式的培训
培训QQ群
同济宝
护理质量与安全控制
四、病人满意度调查与投诉管理
满意度评价系统
公共区域使用自助式满意度评价系统， 病人既可以对护理服务进行满意度评价，也 可以进行投诉登记
质量改进
护理质量与安全管理思路
护理质量 安全管理 质量控制
质量保证
护理质量与安全改进
质量 改进
1 从过程质量入手 2 从结果质量入手 3 护理质量管理系统完善
以信息化 为手段
监管与反馈平台
实现精准 化控制
专家门诊及时率 专家门诊退号 率 急诊抢救成功率 ……
效率类指标 死亡类指标 重返类指标 安全类指标 ……
非计划再次手术率 围手术期死亡率 手术运行台次 手术运行时间 ……
不良事件类指标 风险预警类指标 ……
手卫生依从率 导管感染率 MDR检出率 ……
质量合格率 处方合格率 调剂差错率 取药等候时间 ……
护理质量与安全持续改进
二、从结果质量入手，进行质量改进
频发的护理质量问题：
p运用品管圈进行持续改进
共开展品管圈539个。2014年手术室“赛福圈” 《提高手术安全核查规范执行率 》荣获由中国医院品管圈 联盟、清华大学医院管理研究所联合主办的“第二届全国医院管理品管圈大赛”一等奖；“新心圈”《降 低新生儿床边X线摄片的重拍率》荣获优秀奖。2015年血液净化中心的“互动圈”荣获由中国医院品管圈 联盟、清华大学医院管理研究所联合主办的“第三届全国医院管理品管圈大赛”二等奖。
儿科医疗质量控制与安全管理会议记录
儿科医疗质量控制与安全管理会议记录儿科医疗质量控制与安全管理会议记录会议时间：2021年5月10日会议地点：XX医院儿科部主持人：XXX参会人员：儿科医生、护士长、药剂师、质控人员等一、会议目的本次会议旨在总结过去一段时间儿科医疗工作中存在的问题，提出解决方案，加强质量控制和安全管理，提高患者满意度。
二、问题分析及解决方案1. 儿科用药安全问题问题分析：目前儿科用药存在着不规范用药、过度用药等问题，容易引起不良反应和药物相互作用。
解决方案：（1）建立规范用药制度，加强对医生的培训和考核。
（2）开展临床药学服务，协助医生合理使用药物。
（3）建立患者用药档案，避免重复用药和不良反应发生。
2. 医疗事故处理不当问题问题分析：在过去一段时间内，有几起儿科医疗事故发生，处理不当导致了不良后果。
解决方案：（1）建立医疗事故报告制度，及时上报和处理医疗事故。
（2）开展医疗事故调查和分析，找出问题根源，采取相应措施避免再次发生。
（3）加强医患沟通和信任，及时解决患者的问题和意见。
3. 儿科护理质量问题问题分析：目前儿科护理存在着不规范操作、缺乏耐心等问题，影响了患者的治疗效果和满意度。
解决方案：（1）加强对护士的培训和考核，提高专业技能水平。
（2）建立护理质量评估制度，定期对护理工作进行评估和改进。
（3）加强与患者家属的沟通，了解患者需要，并及时给予关爱和支持。
三、会议总结本次会议针对儿科医疗工作中存在的问题进行了深入分析，并提出了相应的解决方案。
通过本次会议的讨论和交流，大家对儿科医疗质量控制和安全管理有了更深刻的认识，相信在大家的共同努力下，儿科医疗工作一定会更加规范化、安全化和人性化。
___科室质量与安全管理指标统计分析表完整
___科室质量与安全管理指标统计分析表完整以下是___科室质量与安全管理指标统计分析表，旨在分析和监测科室的运行情况，以便进行整改和提高医疗质量。
1.科室运行出院人数：本月出院人数为XXX人，与去年同期相比XXX人。
总收入：本月总收入为XXX元，与去年同期相比XXX 元。
科室支出：本月科室支出为XXX元，与去年同期相比XXX元。
药占比：本月药占比为XX%，科室考核线为XX%。
需要注意的是，与去年同期相比，药占比出现了明显的变化趋势。
实际床位数：本月实际床位数为XXX个，床位使用率为XX%，低于目标值85-93%。
出院患者平均住院日：本月出院患者平均住院日为XXX 天，与去年同期相比XXX天。
2.医疗质量与安全危重患者抢救成功率：本月危重患者抢救成功率为XX%，目标值为≥85%。
入、出院诊断符合率：本月入、出院诊断符合率为XX%，目标值为≥95％。
住院时间超30天患者例数：本月住院时间超30天患者例数为XXX例。
自ICU转出患者总数：本月自ICU转出患者总数为XXX 人。
3.病案质量病案总数：本月病案总数为XXX份，甲级病案率为XX%，低于目标值≥90％。
出院病历2个工作日归档率：本月出院病历2个工作日归档率为XX%，低于目标值≥95％。
4.合理用药监测指标住院患者抗菌药物使用率%：本月住院患者抗菌药物使用率为XX%，高于科室考核线。
抗菌药物使用强度DDD：本月抗菌药物使用强度为XXX，高于科室考核线。
微生物检验样本送检率%：本月微生物检验样本送检率为XX%，达到目标值≥30％。
5.医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎发病率%：本月呼吸机相关肺炎发病率为XX%。
留置导尿管相关泌外系感染发病率%：本月留置导尿管相关泌外系感染发病率为XX%。
血管导管相关血流感染率%：本月血管导管相关血流感染率为XX%。
手卫生洗手依从性：本月手卫生洗手依从性为XX%，达到目标值≥95％。
手卫生洗手正确性：本月手卫生洗手正确性为XX%，达到目标值≥95％。
市人民医院眼科护理质量与安全管理工作总结 (眼科质控总结)
市人民医院眼科护理质量与安全管理工作总结今年以来，眼科认真学习、解读《三级综合医院评审标准》和《优质护理服务评价细则》，在护理部和大外科指导下逐步提高科室护理管理质量，规范护理服务行为，持续改进护理质量，提高病人满意度。
现将年我科护理质量与安全管理自查情况总结如下：一、有效落实三级质控，实现护理质量持续改进1.根据年度护理质量与安全管理工作计划，有针对性地进行质控1.1 年质控工作的具体措施：1.1.1护士长及科室质控员积极参加护理部质控培训与解读，组织学习护理质量管理评价标准，年初和年底各考核一次，人人过关；根据科室特点制订适合我科的护理质量监测计划与目标，并修订眼科前5种疾病护理常规、眼科健康教育手册和分级护理制度。
1.1.2.充分发挥科室质控小组的质控作用, 根据科室具体情况选拔科室骨干担任各质控小组组长，制定质控各小组职责与分工，组织质控成员每周星期一进行自查质控。
1.1.3.护士长重点培训、指导质控小组长和质控成员的质控方法与落实情况。
1.1.4.护士长整体把关及督查质控结果的客观性与真实性；同时根据每日“五查房”、周重点、月计划督促与指导质控小组按科室监测计划自查。
1.1.5.质控员（魏玲）每周二与各质控小组组长沟通，了解与搜集质控中存在问题，并将突出问题、重点问题通过晨会及时反馈，同时进行PDCA循环，持续质量改进。
1.1.6.每月中旬科室组织全体护士将护理部质控办、护士长夜查房、大外科质控存在问题进行集中讨论、分析、查找原因、提出整改措施，质控员（魏玲）做好记录，客观、真实地书写质控手册。
1.1.7.护士长和质控员（魏玲）按照提出的整改方案按期进行追踪与督查，同时进行效果评价，做好记录。
1.1.8.科室质控小组对科室护理不良事件及时进行分析、讨论、提出整改意见；护理部质控办确定性质，护士长督查和追踪措施落实情况，进行效果评价。
1.1.9.安排护理二线针对中午或夜间薄弱人群、薄弱环节或薄弱时间段进行质控与督导，保证护理质量安全。
XXX年度XXXX科医疗质量与安全管理持续改进PDCA案例-降低抗菌药物使用强度
3.严格掌握联用指征：严禁无指征联用或过多的联用，减少联用药物的品种数。如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药；这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。
责任人：XXX
4.严禁重复用药：若医嘱开具使用抗菌药注射剂时，同时开具口服抗菌药，会导致使用强度有一定程度增加。因各类口服抗菌药的DDD值均偏小，使用几十盒会导致科室的DDD数有较大的增加，例如：阿莫西林片（0.5g*10片）一盒的DDD数达5（0.5g*10/1），一个科室使用20盒，当月科室DDD数会增加100，抗菌药物使用强度亦相应增加。
3、完善激励约束机制，促使医务人员自觉控制成本。
第一阶段总结
(A)
1、2023年6月底达到医院规定的指标。2023年6月为20.55。
2、达标后继续保持。
3、持续监控：人均药费达标后，定期进行药物合理使用知识培训，加强认识合理用药重要性；对科室所有医务人员不定期进行考核。
签名：XXX 时间：2023-07-04
6. 手术野有污染或污染可能。
具体改进
措施及责任人(S、P)
严格掌握抗菌药物的使用剂量，使用疗程：严禁轻度感染使用中、重度感染剂量及疗程，以减少住院期间抗菌药物的使用天数；此外，控制好Ⅱ类/Ⅲ类切口手术抗菌药物的使用疗程。
责任人：XXX
2.掌握抗菌药物使用指征，严禁无指征使用：以下情况均为无指征使用，如（1）外科I类切口的常规预防性用药；（2）非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染；（3）非感染患者，或者感染治愈患者的；（4）出院带药等。
第二年度成效分析
签名： 时间：
第三年度成效分析
签名： 时间：
XXX年度XXXX科医疗质量与安全管理持续改进案例
负责人
x月科室质量与安全管理小组质控工作会议记录
科室质量与安全管理小组质控工作会议记录(2月)时间：3月19日11：00 记录人:马锦程地点：肿瘤三病区医生办公室主持人：段永建参加人员（本人签字）：内容：医疗质控：住院超过30天例数人数过多原因分析：1.我科患者多为肿瘤晚期病人，姑息治疗的患者比例较高，需要长期住院治疗；2、进行放射治疗的患者延长了平均住院日，肿瘤科是放化疗的综合病区，一个放疗患者的平均住院时间约为45-60天，该治疗方式特点决定了进行放射治疗的患者平均住院日较普通患者延长。
整改计划：合理安排患者治疗，在保障医疗规范的前提下，尽量减少超过30天的病例数量。
床位使用率过低原因分析：本月床位使用率41.2%，未达到目标值。
原因分析：1.春节长假影响；2.在岗医生数量少，收治不足；3.新冠疫情影响。
整改措施：加强患者收治工作，积极收治病人，增多住院患者数、医护统筹安排尚需加强。
基药使用率过低原因分析：肿瘤患者使用靶向药物较多，这些药物是临床新药，药物价格高，但是晚期肿瘤患者治疗中不可缺少的药物，因此导致基药使用比例下降。
目前的这种情况，可能仍会长期存在。
整改计划：合理用药，提高基药使用率。
护理质控：本月共收住47名患者，危重5人；输血0人，输血反应0人；跌倒/坠床评估47人，跌倒\坠床风险评估率100%，跌倒风险人数43人，坠床风险人数44人，发生跌倒0人，坠床0人；压力性损伤评估47人，压力性损伤评估患者1人，压力性损伤风险患者1人，风险评估率100%，发生压力性损伤0人；置入人工气道0人，置入管路数8人，导管滑脱风险评估8人，评估率100%，发生导管滑脱0人。
安全质控：一、消防安全1. 科室未发现消防安全隐患。
2. 抽查三会三化四个能力4人，均掌握。
二、医学设备1. 账目清单相符。
2. 医学装备已按要求维护保养记录。
3. 本月无医疗器械不良事件。
4. 消耗品按规定存放。
5. 医疗设备操作人员均进行相关培训。
三、不良事件本月未发生不良事件。
医疗质量与安全管理分析总结
杭锦后旗蒙中医院年2021年6月份全面质量与安全管理考核总结一、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。
（一）医疗管理情况老年病科（脑病科）6月份备注（1、病床周转次数=出院人数+转往他科人数/平均开放床数；2、药占比（药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入））床位使用率：47%，低于目标值85—93%。
病床周转率低。
主要由于住院患者相对较少，导致床位使用率及病床周转次数较少。
本月药占比为：35%，低于药品收入占医疗总收入比例≤45％。
患者平均住院日为6.6天，住院日≤15天符合质量指标要求。
优势病种人数偏低。
入径率不达标。
内科（痹病科）6月份备注（1、病床周转次数=出院人数+转往他科人数/平均开放床数；2、药占比（药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入））床位使用率：10%，低于目标值85—93%。
病床周转率低。
主要由于住院患者相对较少，导致床位使用率及病床周转次数较少。
本月药占比为：34%，低于药品收入占医疗总收入比例≤45％。
患者平均住院日为10天，住院日≤15天符合质量指标要求。
优势病种人数偏低。
入径率不达标。
外科、肛肠科6月份备注（1、病床周转次数=出院人数+转往他科人数/平均开放床数；2、药占比（药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入））床位使用率：10%，低于目标值85—93%。
病床周转率低。
主要由于住院患者相对较少，导致床位使用率及病床周转次数较少。
本月药占比为：6.5%，低于药品收入占医疗总收入比例≤45％。
患者平均住院日为11天，住院日≤15天符合质量指标要求。
优势病种人数偏低。
入径率不达标。
（二）学习、活动情况（三）医疗质量与安全检查情况：1、病历质量书写规范情况：质量考核组抽查了部分运行病历及终末病历，发现如下问题：1、首页仍有填写不全、有空项现象。
2、入院记录中病史不规范，逻辑不严谨。
3、首次病程中病情分析简单、无拟诊讨论分析，鉴别诊断不规范。
4、中医内科主要问题三级查房不规范。
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XXX科质量与安全管理组活动的模板
20XX年X月质量与安全管理组活动反馈
时间：XXX年-月-日
地点：XXX办公室
主持人：XXX
参加人员：XXX、XXX、XXX、XX、XXX、XXX
检查内容：
1、XXX年X月运行病历质量检查。
2、X月-X月科室质量与安全管理指标运行情况分析。
3、科室其它重点质控内容。
（一）当月质控活动反馈：
一、 X月份运行病历质量检查：
存在问题：
原因分析：（须结合问题，有针对性的开展原因分析，且思路清晰，条理清楚。
下同）
1、部分病历为转科医师所写，因本科疾病及诊疗不熟悉，故存在诊疗计划过简单；而上级医师未及时修
改。
2、部分医师对病历及患方知情同意重视不够，致使多份病历缺患方签字。
3、…………
改进措施：（须结合原因分析，已针对性的制定整改措施，措施具体可行。
下同）
1、进一步加强三级医师负责制培训，进一步强调三级医师负责制的重要性，加强各级医师的责任意识。
2、…………
二、抗生素使用情况检查：
原因分析：
1、用法欠规范：个别临床医师在使用时，未充分按照药品的药代动力学、适应症、用法用量、注意事项、老年患者用药情况等内容，予以合理使用。
2、超剂量应用抗菌素和适应症不当：未根据肾功能水平调整剂量，………
3、……
整改措施：
1、加强科室抗生素规范使用的业务学习。
2、……
3、……
三、用血检查：
原因分析：……
整改措施：……
（二）XXX科质量与安全管理指标完成情况
从医疗部或统计室获取本科室每月指标完成的数据，填入下表。
每季度从以下指标中最少选取2-3项指标进行分析，重点指标完成表中标出与本科室医疗质量密切相关或未达到的目标值得指标进行分析。
指标分析
二、医疗质量分析
（一）普外科重点手术
腹腔镜下胆囊切除术、胃切除术、直肠切除术、胰腺切除术、恶性肿瘤切除术伴腹腔某器官的全切术或大部切除术、部分切除术（如肝叶切除、胰十二指肠切除术等）。
1.数据情况：1-3月共完成手术162台。
月平均53.3台，离60台/月的指标差6.7台；从上图可以看出2月份完成表较差。
2.原因分析：重点手术例数无明显增长的原因：①医务人员专业水平仍不高；②总手术人数市场占有份额较低；③我科的社会知名度较低。
3.持续改进：继续认真学习“手术治疗管理与持续改进”的相关制度及条款要求，确保医疗质量，进一步提高手术效果。
（二）科室手术总人数、非计划再次手术、术后并发症、术后感染
1.数据情况：1-3月份，科室“非计划再次手术”指标为0，“术后感染例数”、“术后并发症”共9例，其中3例为Ⅱ、Ⅲ类切口手术并发切口感染；1例为老年患者，基础疾病多，营养不良致术后切口愈合差、切口裂开；1例为切口渗血、腹腔积血；一例为胃大部分切除后，并发胆囊穿孔、胆漏。
2.整改措施：
（1）手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应症，风险评估、术前查对、医患沟通制度的落实。
（2）加强围手术期各环节的管理，严格无菌手术操作，合理应用抗生素，规范术后营养支持治疗。
观察病情细致、认真，发现问题及时处理。
强化再次手术病历的病案质量管理、规范病案书写。
（3）加强“三基”培训，提高外科医师自身的理论及技能水平，追求熟练、精细的手术操作，尽量缩短手术时间。
（4）规范、合理使用抗生素。
认真落实多学科协作、会诊制度。
（三）平均住院日 住院超过30天情况。
1.数据情况
（1）科室住院超过30天患者仅一月2例，二月没有，三月4例。
（2）平均住院日呈现平稳状态，1-3月平均为“14.42天”，与“9天”的指标相比，超过了5.42天。
2.原因分析
（1）住院超过30天患者6人。
由于我科收治老年危重患者及感染性疾病患者仍较多，同时伴有糖尿病，心血管疾病，肺部感染，诊断治疗较困难，住院时间较长；另外，我科手指老年胃肠道癌患者页较多，行手术治疗，为围手术期管理较年轻人相对复杂且住院时间较长；发生非计划再次手术患者较多住院时间延长。
（2）平均住院日超标的原因：除以上原因外还有我科收住晚期恶性肿瘤、需要临终关怀患者较多有关。
3.整改措施
（1）全科医务人员在“以科主任为组长”的医疗质量与安全管理小组的带领下，认真学习医疗核心制度，严格遵循相关的“诊疗指南”与“技术操作规范”来开展工作；尽量减少各种并发症的发生，缩短患者住院天数。
（2）定期和不定期的业务学习与培训，巩固医务人员的专业理论知识，提高医务人员对各项制度的
10203040506070801月
2月
3月
理解及知晓率。
（3）结合“二级医院评审条款”要求，通过“科室一级质控”与“医务部等职能部门的督导”相结合，不断总结，持续改进，争取各项指标均能控制在“合理范围”内。
三、合理用药医疗质量分析
1.原始数据：上图可以看出，我科抗菌药物使用强度三个月来均未达标，但呈下降趋势。
围术期抗菌药物使用率均达标。
住院抗菌药物使用率只有2
月份达标，1、3月份均未达标。
2.原因分析：由于我科收治老年危重患者及感染性疾病患者仍较多，同事伴有糖尿病，心血管疾病，肺部感染，致使抗生素强度超标。
也有医生对基本药物使用认识不够，未能站在患者的角度节省医疗费用。
3.持续整改措施：科室质量与安全管理小组及时召开会议，认真分析总结，组织全科医务人员再
次学习、培训“子洲县人民医院抗菌药物分级管理”的相关制度，使医务人员加强了对“如何计算机控制抗菌药物使用强度”等相关内容的认识，加大基本药物的使用率，并要求科室所有人员严执行，科加强“一级控制”等管理，加上职能部门的督导，发现问题，及时解决。
持续改进用药指标。
四、不良事件分析
1.原始数据：见上图。
1-3月，全科医护不良事件共上报3件，2月份没有发生。
1月份1例为多重耐药菌感染；3月份2例为非计划再次手术。
2.原因分析：
（1）非计划再次手术：已在非计划再次手术管理档案中有详细分析。
（2）入院后尿路感染，术后切口感染、引流脓液培养出“多重耐药菌”，原因：患者年龄大，基础病多，营养不良，同时行肠道污染甚至感染手术，切口污染严重，术后并发呼吸道、泌尿系炎症。
经化验发现从而确诊。
0.511.522.51月
2月
3月
3.整改措施：
（1）科室多次召开“质量与安全管理小组会议”，针对每一件不良事件，都进行分析总结经验教训。
（2）举行“不良事件管理”的培训与考核，提高医务人员对不良事件防治处理的知晓率。
（3）科室及职能部门督导检查，不断改进。
（4）调整、修改部分流程。
（5） 加强医务人员对患者病情的观察，全面评估，以便及时防止“意外事件”的发生。
五、输血质量分析
1.数据情况：1-3月份，每月都有输血患者。
2.原因分析：因我科收治的重点疾病中有消化道出血患者，重点手术有恶性肿瘤根治术，均有可能输血。
而每一例输血患者，指征明确，输血后患者贫血或凝血机制障碍情况均能得到明显纠正。
3.持续改进措施：定期学习、培训“输血管理”相关制度与流程，严格执行。
六、病历质量
1.数据：1、2月份甲级率为100％，3月份为99.2％。
2.原因分析：甲级率下降的原因：①住院患者人次逐步增加，医务人员的工作量相对应增加；②
等级医院创建，医务人员投入到创建当中的时间、精力增加；③部分医生对“病历书写质量”不够重视；④科室一级质控流于形式，没有实行科内考核；⑤医务人员自身的素质，如“病历书写能力”等不高。
3.持续改进措施：①加强医务人员“病历书写基本规范”的学习、培训，提高知晓率；②加强科
室一级质控，加强科室考核；③对于医疗部等职能部门的督导意见，及时总结、改进；④认真学习、培训医疗核心制度以及“等级医院评审相关条款”，并严格执行；⑤不断总结，持续改进。
0.511.522.533.51月
2月
3
月
40
50607080901001101月
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月。