门诊病历书写范例汇编
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
门诊个人史病历书写模板范文
门诊个人史病历书写模板范文一、一般信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]日期：[就诊日期]二、个人史。
1. 出生地与居住史。
哟，您呐，出生地是哪儿的呀？是在山清水秀的小乡村，还是繁华热闹的大城市呢？[患者回答]哦，原来是[具体出生地]啊。
那您这些年都在哪些地方待过呀？我这了解了解，就像侦探破案似的，得把您的轨迹都弄清楚咯。
[患者详细叙述居住过的地方]行嘞，听您这么一说，您这还去过不少地方呢，像[列举几个患者提到的重要居住地点]，每个地方都有不一样的风土人情吧。
2. 生活习惯。
饮食方面。
咱先说说吃的。
您平时都爱吃啥呀？是无肉不欢呢，还是偏爱素食？[患者回答]哈哈，[针对回答进行回应，例如：原来是个肉食爱好者呀，那肯定对各种肉的做法都很有研究吧]您这每天的饮食规律不？有没有那种早上不吃，晚上猛吃的情况呀？[患者回答]嗯，这饮食规律对健康可重要啦，就像汽车得按时加油一样，咱的身体也得按时补充能量呢。
吸烟饮酒史。
再聊聊抽烟喝酒的事儿。
您抽烟不？[患者回答]抽啊，抽了多少年啦？每天大概抽多少呀？[患者回答具体年数和数量]这烟抽得可不少呢，就像烟囱似的，您也知道抽烟对身体不好，就像在身体里埋了个小炸弹，得慢慢想法子减少点儿。
那喝酒呢？[患者回答]喝呀，[追问喝酒频率和量]哦，喝酒也得适量，不然这身体可受不了，酒这东西，小酌怡情，大酌可就伤身喽。
睡眠情况。
睡觉咋样啊？是不是那种沾枕头就着的人呢？[患者回答]哈哈，[根据回答继续追问，如：那您每天大概能睡几个小时呢？睡眠质量好不好，会不会经常做梦或者半夜醒来？]睡眠就像给手机充电，睡不好这一天都没精神，您要是有睡眠不好的情况，可得找找原因，是压力大呢，还是有啥别的情况。
3. 职业与工作环境。
您是做[职业名称]的呀，这工作肯定很有趣/很辛苦吧。
您在工作的时候，周围环境咋样呢？有没有什么粉尘、噪音或者化学物质之类的？[患者回答]哦，[针对回答进行阐述，例如：如果有粉尘，就说：那长期接触粉尘对呼吸道可不好呢，就像灰尘慢慢把呼吸道的小通道堵住了一样]您在工作中有没有什么特殊的防护措施呀？4. 冶游史（性接触史，根据情况询问，注意保护患者隐私）5. 其他特殊情况。
门诊病历模板门诊病历优秀模板
门诊病历模板门诊病历优秀模板门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）医学影像学资料等。
下面就是给大家带来的门诊病历模板，希望能帮忙到大家!门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉喉咙流涕痛3天目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药病症加重，前来就诊。
体检：咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动匀称，左右无声，呼吸无声。
心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。
腹部平坦，无压痛。
2上义1主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。
体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。
心率：85次/分，心律失常，无杂音。
3上义2他连续三天埋怨他嗓子疼。
三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。
既往史：无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。
身体检查的一般情况是37。
心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。
咽：咽隐窝内没有新的生物。
口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。
喉：会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。
4上层意义3主诉2天喉痛流涕两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。
后来，病症渐渐恶化。
如今我们来看你。
查体心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。
5上层意义4主诉2天喉痛流涕目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（详细药物不详）无效来诊。
心率：每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚，咽充血。
急性上呼吸道感染6例（新生儿）发烧一小时家长反映1小时前开头显现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等病症，无明显诱因。
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门诊病历书写范例汇编一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切窥察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情安稳后行血通例检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏XXX：普通情形可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜平滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，两侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋逢迎：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋逢迎,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/ 1# Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid签名：xxx四、急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
5、变应性鼻炎两侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。
全年发作，春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的收缩后鼻甲可缩小。
六、急性鼻炎鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E：T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
七、鼻中隔偏曲两侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前入手下手出现两侧交替间断性鼻堵，伴随两侧颞侧头痛，右边明显，偶伴随右边鼻出血。
上述症状感冒后加重，曾在外院救治，诊断为“鼻中隔偏曲”，用医治，无明显好转。
P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右边下甲肥大，对效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
8、急性化脓性鼻窦炎右边头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕九、鼻出血左边鼻腔反复、间断出血3天。
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
十一、急性外耳道炎年××月××日××挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。
无耳溢液，无听力下降。
P.E：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。
软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。
左耳（—）鼻、咽、喉（－）Imp：急性外耳道炎（右）R：1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。
2．抗生素。
3.部分理疗。
签名：xxx十二、急性化脓性中耳炎右耳痛3天伴流脓1天3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。
既往无中耳炎史。
P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。
左耳道清洁，鼓膜正常。
Imp：急性化脓性中耳炎（右）R：1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）2.局部用滴耳药3.随诊签名: xxx十三、分泌性中耳炎2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。
看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。
偶诉头痛及耳闷。
晚上睡眠时张口呼吸。
P.E：双耳鼓膜完整，内限，光锥消逝。
呈琥玻色。
运动消逝。
鼻咽：用缩短鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体梗塞后鼻孔及咽鼓管口。
口咽：轻度充血。
舌腭弓无充血。
扁桃体II，无栓塞物及瘢痕。
见咽后壁大批散在淋巴滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提醒：鼻咽顶软构造影，平滑，境界分明。
十四、良性阵发性位臵性眩晕无感冒等诱因出现眩晕2天。
患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。
伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。
既往：3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。
否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
十五、梅尼埃病4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。
口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。
既往：承认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
十六、鼓膜外伤右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳。
右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。
患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。
外伤后立即来我院急诊室。
既往：承认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。
十七、上呼吸道感染主诉：咳嗽3天伴随发热1天病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。
遂来本院就诊。
检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（－）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。
血象WBC正常，L稍高。
余（－）。
十8、漫性胃炎反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。
伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。
无发热、黄疽、呕血及黑便史。
近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
十九、消化性溃疡上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自客岁头发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显干系。
半年后腹痛逐步加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时产生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
二十、高血压主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
二十一、糖尿病口干、瘦削X月患者自XX月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX千克，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。
二十二、急性胃肠炎腹痛、腹泻1天患者1天前因食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食。
出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
既往体健。
未发现药物、食品过敏史。
辅助检查：血常规：WBC17.8×XXX，N83.9％。
便常规：XXX：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二十三、流行性腮腺炎主诉一天前入手下手发热，恶心，呕吐。
现病史:患儿首先是腮腺肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛。
体格检查:呈足月儿外貌，发育良好,营养良好，面色红润，神志清楚，呼吸平稳，无发绀，无兴奋、激惹、抽搐、昏迷,无脱水貌。
皮肤温湿度正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，颜面、躯干、四肢、手足心，无皮疹，出血点全身散在、颜面、躯干、四肢，腹壁脂肪厚/cm，皮肤硬肿无，部位:小腿、大腿、臀部、上肢、躯干、颜面、全身，头颅五头颅正常，无畸形，骨缝无开裂。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
鼻无畸形，无分泌物，咽无充血。
颈对称，颈软，呼吸均匀，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。
心率/次/分，律齐，无杂音。
腹正常，全腹柔软。
肝脏未触及，脾脏未触及。
叩叩鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音。
肠鸣音正常，无血管杂音二十四、慢性支气管炎-急性发作间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。
于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。