狂犬病病例个案调查表
狂犬病病例个案调查表
7、如为一犬伤多人
7.1 共伤 人
7.2 本例为第 例次
7.3 共死亡_____人
被调查人与患者关系：
调查人签名：
调查人单位：
调查日期： 年 月 日
填表说明
1． 在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单
选。凡有“
”的选项，须填写相应内容；
2． 病例编号填写规定：年号（两位数）、流水号（后边三位）
附表 1
县（市）名称：
狂犬病病例个案调查表 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□
1、一般情况
1.1 姓名：
1.2 性别：□1 男 □2 女
1.3 年龄：
岁
1.4 职业：□1 农民 □2 工人 □3 学生 □4 散童 □5 其它
1.5 详细住址：
省（自治区、直辖市）
市（地区）
县（区）
乡（镇、街道）
年 月 日 时，首针剂量：□1 剂 □2 剂
3.3.4 免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2 其他
3.3.5 疫苗注射
针次，如未全程，原因：
3.3.6 是否加强注射：□1 是（加强针次： 针）， □2 否
3.3.7 疫苗生产单位：
，批号：
，失效期：
年月
日
4、临床资料
4.1 发病时间：
年月日
批号、厂
免疫
备注
号 名 别 (岁) 地点 日期
级
清 处理 处理
家
D0 D3 D7 D14 D28 加强 名称 类别 史 转归
填表说明: 1 暴露分级分为三类：Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口； Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。 2．伤人动物种类:可分为疯动物、可疑疯动物、正常动物（家养、无主动物、野生动物）、不知道等
关于注射狂犬病疫苗的问卷调查
关于注射狂犬病疫苗的问卷调查你好，我们正在做份调查问卷以便了解大家对狂犬病疫苗知识的了解，本次调查采取不记名调查，谢谢你的支持与配合，欢迎参与本次问卷调查！1、你身边有人感染狂犬病吗？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚2、你知道狂犬病的潜伏期是好久吗？【单选题】○ 30-60天○ 至多一年○ 至少一年，至多十年○ 不清楚3、你知道预防狂犬病有哪些措施吗？【单选题】○ 注射狂犬病疫苗○ 注射抗狂犬病免疫血清○ 注射狂犬病疫苗加注射抗狂犬病免疫血清○ 先用肥皂简单处理伤口，然后注射狂犬病疫苗加注射抗狂犬病免疫血清4、你曾经注射过狂犬病疫苗吗？【单选题】○ 注射过○ 没有注射过○ 忘记了5、你认为注射狂犬病疫苗有必要吗？【单选题】○ 有○ 没有○ 无所谓6、很人说注射狂犬病疫苗的价格很贵，你认为呢？【单选题】○ 价格很贵○ 价格一般○ 不了解7、关于注射狂犬病疫苗的知识，你了解多少？【单选题】○ 非常了解○ 基本了解○ 不了解○ 完全不知道8、你知道狂犬病一旦发作死亡率是多少吗？【单选题】○ 100%○ 90%○ 60%○ 10%○ 09、你知道一共要注射多少针狂犬病疫苗吗？【单选题】○ 4○ 3○ 2○ 110、你知道狂犬病疫苗有有效期吗？【单选题】○ 知道○ 不知道○ 无所谓11、你认为有必要在全国范围内普及注射狂犬病疫苗的知识吗？【单选题】○ 有○ 没有○ 无所谓12、如果你不小心被自家的狗咬伤了，你会马上注射狂犬病疫苗吗？【单选题】○ 会○ 不会○ 无所谓13、你知道被狗咬伤后，在多少时间内注射狂犬病有效吗？【单选题】○ 24小时内○ 一周内○ 一个月内○ 一年内○ 不清楚14、虽然注射狂犬病能预防狂犬病，那你知道注射狂犬病疫苗有哪些不良反应吗? 【单选题】○ 都知道○ 知道一点○ 不知道○ 不关心。
狂犬病流行病学调查
狂犬病流行病学调查[摘要] 目的了解眉山市2004-2011年人狂犬病的流行病学特点，提出防治对策。
方法对期间发生的93例狂犬病疫情资料并进行流行病学分析。
结果犬是主要传播宿主（94.62），主要暴露方式为咬伤（94.62），病例男女之比为2：1，暴露部位多样，94.62%病例无免疫史，绝大多数伤口均未进行正确处理。
结论全面落实犬只管理“管、免、灭”综合性防制措施、加强专业人员技术培训、强化群众狂防知识和防范意识、确保暴露后规范、及时的犬伤处理及免疫是降低狂犬病发病的有效措施。
2004-2011年眉山市狂犬病疫情经历了急剧上升至下降的过程，为了解眉山市狂犬病流行病学特点并分析其原因，以便为采取针对性防治措施提供依据，对93例狂犬病病例进行了流行病学调查分析，结果报告如下：1 材料与方法资料来源于2004-2011年对眉山市93例狂犬病的“狂犬病病例个案调查表”和“狂犬病死亡个案调查表”，对其进行流行病学特征分析。
2 结果2.1流行概况眉山市2004-2011年狂犬病分别发病3例、11例、19例、23例、21例、8例、5例和3例，疫情呈逐年急剧上升的趋势（图1）。
2.2人群分布93例病例中男性62例，女性31例，男女之比为2：1。
14岁以下儿童发病7例，占7.53%，15～49岁发病26人（27.96%），50岁以上发病60例（64.51%）。
职业分布以农民为主，发病80例（85.56%），学生和儿童8人（均为农村），民工2人（均为农村），城镇工人和退休人员3人。
2.4病例调查：2.4.1传染源93例病例中5人有猫咬伤或抓伤史，1人为犬只舔手部伤口，1人有剥食犬只史，1人被犬抓伤，其余85人均被犬咬伤。
2.4.2暴露部位、伤情及处理头面部受伤的有5人，其中4人为头面部多部位伤；上下肢多部位伤4人，上肢52人占多数，下肢31人，另1人有剥食犬只史。
伤情4人属于Ⅰ度、23人属于Ⅱ度、65人属于Ⅲ伤，1人不详。
39种常见法定传染病流行病个案调查表
36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。
1例狂犬病病例的调查
1例狂犬病病例的调查狂犬病的潜伏期通常为2～3个月，短的7天，长的可达1年左右，我区最近发生的1例狂犬病病人潜伏期长达14年，现报告如下。
1 发病经过患者，男，22岁，上海交通大学4年级学生，1998年12月5日10：00到上海市第五人民医院就诊，自述胸部隐痛并加剧3天。
临床检查体温、脉搏、心率、血压均无异常，心肺正常，胸片“两肺无异常”，心电图检查窦性心率不齐，病人自觉纳差外别无异常。
医生给予对症治疗并作为“胸痛待查”留院作进一步检查。
15：30病人体温略有升高（37.5℃），临床检查均无异常。
19：30病人出现烦躁不安，不许护士接近，对靠近物体吐口水，临床检查心肺均无异常。
追述病人8岁时曾在原籍海南省被犬咬伤左前臂肘部，伤口较深、较大，当时未注射狂犬病疫苗，伤口由当地郎中以草药敷之。
12月6日1：00病人烦躁不安，症状加剧，双掌撑于床头尖叫，口中流涎，遂给予甘露醇等对症处理。
1：30病人呼吸、心跳骤停，经临床抢救无效死亡。
2 流行病学调查12月6日闵行区卫生防疫站接到疫情报告后即电话报告上海市卫生防疫站。
我站及市卫生防疫站专业人员来到死者所在上海交通大学及市五医院进行了流行病学调查及临床资料分析。
经死者家属证实，死者在8岁时在原籍海南省被犬咬伤左前臂肘部，伤口很大，曾去就诊，只用草药敷于患处，未注射狂犬病疫苗及抗狂犬病血清。
3 实验室检验经死者家属同意后，取死者的脑组织到上海市卫生防疫站实验室检验分离出狂犬病病毒。
同时上海医科大学病理室对死者脑组织作病理切片，结果显示该脑组织疏松、炎症细胞浸润并找到Negri氏小体。
本例狂犬病潜伏期长达14年，是上海市迄今为止狂犬病发病潜伏期最长的1例。
死者又是大学生，给社会、家庭都带来了一定的影响。
我区养犬热不断升温，家庭养犬大幅度增长，给狂犬病防制工作带来一定的隐患。
狂犬病患儿2例流行病学调查
中国乡村医药有研究表明，非酒精性脂肪肝患者变为肝硬化、肝癌概率是正常人的150倍[6]。
袁新提出非酒精性脂肪肝健康控制方案，主要包括认知教育、饮食指导、运动调整和药物控制[7]。
活动和锻炼是非酒精性脂肪肝的保护因素，可增加能量消耗，减少能量餐转化为脂肪，预防肥胖。
通过锻炼及改善其他生活饮食习惯，脂肪肝的病变程度减轻，甚至消失[8]。
这提示我们，单纯的素食、戒烟、戒酒并不能有效降低非酒精性脂肪肝患病率，适当增强运动锻炼、控制体重是非常重要的。
因此，对僧尼群体开展相关健康教育、运动健身及饮食生活习惯的干预和指导有重要意义。
参考文献[1]黄一沁，胡晓娜，史冬梅，等. 上海老年人非酒精性脂肪肝的流行情况及相关危险因素调查[J]. 老年医学与保健，2012，18（2）：99.[2]Fan JG，Farrell GC. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver diseasein China[J]. J Hepatol，2009，50（1）：204.[3]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[J]. 中华肝脏病杂志，2010，18（3）：163.[4]范建高，朱军，李新建，等. 上海市成人脂肪肝患病率及其危险因素流行病学调查[J].中华肝脏病杂志，2005，13（2）：83.[5]董双勇，沈哲，虞朝辉，等. 脂肪肝与肥胖、饮酒关系的回顾性队列研究[J]. 浙江预防医学，2015（3）：276.[6]何雪华. 非酒精性脂肪肝更易变成肝硬化[J]. 家庭医药·快乐养生，2018（8）：48.[7]袁新. 非酒精性脂肪肝致病因素与健康管理策略[J]. 饮食保健，2018，5（17）：101.[8]敬晓琴，袁喆. 非酒精性脂肪肝的研究进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2008，17（6）：509.（收稿：2019-03-23）（发稿编辑：陆易）狂犬病患儿2例流行病学调查王国华郭敏建曹元狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患传染病。
狂犬病个案调查表
南昌市西湖区狂犬病个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20死亡时间：年月日□□□□□□□□2.临床表现：2.1主要症状2.1.1伤口麻木或痒感⑴有⑵无□ 2.1.2发热⑴有⑵无□2.1.3头痛⑴有⑵无□ 2.1.4周身不适⑴有⑵无□2.1.5倦怠⑴有⑵无□ 2.1.6 恶心呕吐⑴有⑵无□2.1.7烦燥⑴有⑵无□ 2.1.8 纳差⑴有⑵无□2.1.9咽喉紧缩⑴有⑵无□ 2.1.10四肢蚊走感⑴有⑵无□2.1.11恐水⑴有⑵无□ 2.1.12怕风⑴有⑵无□2.1.13怕光⑴有⑵无□ 2.1.14怕声⑴有⑵无□2.1.15恐惧⑴有⑵无□ 2.1.16狂燥⑴有⑵无□2.1.17咽肌痉挛⑴有⑵无□ 2.1.18吞咽困难⑴有⑵无□2.1.19呼吸困难⑴有⑵无□ 2.1.20抽搐⑴有⑵无□2.1.21流涎⑴有⑵无□ 2.1.22多汗⑴有⑵无□2.1.23表情痛苦⑴有⑵无□ 2.1.24神志清晰⑴是⑵否□2.1.25精神失常⑴有⑵无□ 2.1.26声音嘶哑⑴有⑵无□2.1.27失音⑴有⑵无□ 2.1.28瘫痪⑴有⑵无□2.1.28.1瘫痪部位 2.1.29其他2.2体征2.2.1 体温℃ 2.3.2 心率次/分2.3.3血压 mmHg 2.3.4 其他3.流行病学调查：暴露情况3.1暴露日期年月日□□□□□□□□3.2暴露地点：3.3暴露方式：A、咬伤 B、舐皮肤粘膜 C、剥皮 D、食肉 E、其他□如咬伤则3.3.1伤口外；3.3.2面积 cm2；3.3.3深度 CM；3.3.4伤口出血：⑴是⑵否□3.4接触或咬伤部位：□A、头部B、面部C、颈部D、躯干E、臀部F、上肢G、下肢处理情况3.5伤口处理：⑴有⑵无□如有则：3.5.1在暴露后小时处理；3.5.2处理人员：3.5.3处理方法3.5.4伤口缝合：⑴是⑵否□；3.5.4伤口包扎：⑴是⑵否□ 3.5.6伤口局部使用抗狂犬病血清：⑴是⑵否□如是则3.5.6.1使用方式：⑴冲洗⑵浸润注射□3.6被动免疫史： A、使用抗狂犬病血清 B、使用抗狂犬病免疫球蛋白 C、未使用□如使用则：3.6.1制剂商品名称；3.6.2接种剂量： IU；3.6.3生产单位；3.6.4批号3.6.5效期年月日□□□□□□□□3.6.6注射日期年月日□□□□□□□□3.7暴露后狂犬病疫苗接种史：⑴是⑵否□如是则：3.7.1疫苗商品名称；3.6.2生产单位；3.6.3批号；3.6.4效期年月日□□□□□□□□3.6.5疫苗买自；3.6.6接种单位3.6.7疫苗存放：A、接种单位冰箱 B、自家冰箱 C、其他□3.6.8疫苗存放是否符合要求：A、是 B、否 C、不明□3.6.9注射方式：⑴肌肉注射⑵其他□3.6.10注射部位：⑴上臂三角肌⑵臀部肌肉（3）其他□3.7.1第一针接种日期年月日□□□□□□□□3.7.2第二针接种日期年月日□□□□□□□□3.7.3第三针接种日期年月日□□□□□□□□3.7.4第四针接种日期年月日□□□□□□□□3.7.5第五针接种日期年月日□□□□□□□□3.7.6第六针接种日期年月日□□□□□□□□3.7.7第七针接种日期年月日□□□□□□□□4.疯动物情况：4.1伤人动物种类： A、犬 B、猫 C、鼠 D、狼 E、其他□4.2动物来源： A、自家 B、野外 C、同村（社区） D、同楼 E、其他□4.3动物引入日期年月日□□□□□□□□4.4动物年龄： A、一年以上 B、七至十二个月 C、一至六月□4.5兽用狂犬病疫苗接种史： A、接种 B、未接种 C、不明□如接种则：4.5.1疫苗商品名称；3.6.2接种剂量： ml；4.5.3生产单位；4.5.4批号4.5.5效期年月日□□□□□□□□4.5.6注射日期年月□□□□□□4.6疯动物异常表现4.6.1性情改变⑴有⑵无□ 4.6.2爱躲阴暗⑴有⑵无□4.6.3呆立凝视⑴有⑵无□ 4.6.4极度恐慌⑴有⑵无□4.6.5啃咬异物⑴有⑵无□ 4.6.6 弃家外游⑴有⑵无□4.6.7不认主人⑴有⑵无□ 4.6.8 两眼发红⑴有⑵无□4.6.9吞咽困难⑴有⑵无□ 4.6.10受惊伤人畜⑴有⑵无□4.6.11拒食⑴有⑵无□ 4.6.12狂奔⑴有⑵无□4.6.13乱扑、跳⑴有⑵无□ 4.6.14乱叫⑴有⑵无□4.6.15恐惧⑴有⑵无□ 4.6.16狂燥⑴有⑵无□4.6.17垂尾⑴有⑵无□ 4.6.18行走踉跄⑴有⑵无□4.6.19呼吸困难⑴有⑵无□ 4.6.20精神萎糜⑴有⑵无□4.6.21流涎⑴有⑵无□ 4.6.22叫声嘶哑⑴有⑵无□4.6.23耳下垂⑴有⑵无□ 4.6.24开口升舌⑴是⑵否□4.6.25隐伏不动⑴有⑵无□ 4.6.26四肢麻痹⑴有⑵无□4.7当时判断：A、疯动物 B、可疑疯动物 C、健康动物 D、不明□4.8疯动物伤人畜情况：4.8.1连续咬伤人数人；4.8.2连续伤畜头；4.8.3持续小时；4.8.4疫情波及范围4.8.5咬伤后的家畜是否出现症状：⑴是⑵否□如是则4.8.5.1潜伏期天；4.8.5.2症状4.8.6咬伤后的家畜最终处理：A、健存 B、捕杀深埋 C、其他□4.9疯动物发病及处理情况：4.9.1是否发病： A、是 B、否 C、不明□如是则4.9.1.1发病日期年月日□□□□□□□□4.9.2转归：A、自由存活 B、栓锁或关押 C、打死 D、病死E、不明□如死亡则4.9.2.1死亡日期年月日□□□□□□□□4.9.2.2尸体处理：5.调查结论及疫区处理：5.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□5.2.1报告单位：； 5.2.2报告人：5.3调查日期年月日□□□□□□□□5.5病人转归：A 治疗中 B 死亡□如死亡则5.5.1死亡日期年月日□□□□□□□□5.5.2尸体处理：5.6发病原因分析：5.7疫区防制措施落实情况：调查访视单位：访视者签名：。
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般入院诊断：1、 2、感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙) □其他(注明部位) 感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）2、感染日期年月日（术后天）微生物送检：标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因爆发流行：□是□否易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L □抗菌药物大量应用□营养不良□其他（）侵害性操作：□泌尿道插管时间（）□动、静脉插管时间( )□气管插管时间（）□气管切开时间（）□使用呼吸机时间（）□引流管：部位（）时间（）□胃肠道置管时间（）□胸膜腔穿刺时间（）□异物植入：部位（）时间（）□其他（）手术名称手术类型：□急诊□择期手术日期：年月日手术持续时间：时分切口类型：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名：麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）抗菌药物局部应用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ]主管医生：监测者：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
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狂犬病病例个案调查表
县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□
1、一般情况
1.1姓名： 1.2性别：□1男□2女 1.3年龄：岁
1.4职业：□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它
1.5详细住址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）
乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）
2、暴露（被伤）及伤口处理情况
2.1暴露（被伤）日期：年月日时
2.2暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）
乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）
2.3暴露方式: □1咬伤□2抓伤□3其它
2.4暴露程度：□1 Ⅰ度□2 Ⅱ度□3 Ⅲ度
2.5暴露部位（可多选）：□1头面□2颈部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下
2.6伤口处理：□1未处理（转至3）□2自行处理□3医疗机构处理
2.6.1处理时间：年月日时
2.6.2处理单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他
2.6.3处理方式（可多选）：□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他
3、预防注射
3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间年月日，免疫针次针），□2无
3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）
3.2.1种类：□1免疫球蛋白□2抗血清
3.2.2注射时间：年月日
3.2.3注射剂量： ml
3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现：）□2无
3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）
3.3.1注射单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他
3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾
3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□1剂□2剂
3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他
3.3.5疫苗注射针次，如未全程，原因：
3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次：针），□2否
3.3.7疫苗生产单位：，批号：，失效期：年月日
4、临床资料
4.1发病时间：年月日 4.2 死亡时间：年月日
4.3诊断单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他
4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常
5、实验室检测
5.1采样时间：年月日
5.2标本种类：□1唾液□2脑脊液□3尿液□4鼻咽洗液
5.3检测项目：□1病原检测□2核酸检测
5.4检测结果：□1阳性□2阴性
6、伤人动物情况
6.1动物种类：□1狗□2猫□3其它
6.2伤人动物来源：□1自家养□2邻居养□3流浪动物□4野生动物□5其它
6.3若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗：□1是（接种日期：年月日），
□2否
6.4动物伤人原因：□1主动袭击□2自卫伤人□3嘻逗□4其他
6.5.是否同时咬伤多人：□1是，□2否
6.6伤人后：□1如常（转至7）□2打死□3失踪□4病死□5宰杀□6其他
6.6.1死亡时间：年月日
6.6.2动物死后处理方式：□1焚烧□2深埋□3出售□4丢弃□5屠宰剥皮□6烹食□7其…它
7、如为一犬伤多人
7.1共伤人 7.2本例为第例次 7.3共死亡_____人
被调查人与患者关系：调查人签名：
调查人单位: 调查日期：年月日
填表说明
1．在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单选。
凡有“”的选项，须填写相应内容；
2．病例编号填写规定：年号（两位数）、流水号（后边三位）
3．“2.4暴露程度”参照WHO建议分类标准分为以下三类：
Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。