外用糖皮质激素效能分级(优.选)
【指南与共识】 规范外用糖皮质激素类药物专家共识
【指南与共识】规范外用糖皮质激素类药物专家共识2015-01-29规范外用糖皮质激素类药物专家共识中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.0012015482外用糖皮质激素类药物是重要的皮肤科外用药，具有高效、安全的特点，是许多皮肤病的一线治疗药物，但临床上也存在“滥用”和“恐惧”问题。
为规范外用糖皮质激素类药物，最大限度地发挥其治疗作用，减少不良反应，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家制定本共识。
一、概念和分类1. 概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。
由于皮质类固醇包括性激素及维生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮质激素（简称激素）这一名称。
2. 作用强度分级：依据皮肤血管收缩试验等方法，外用糖皮质激素的作用强度可以分为许多级别。
临床上常用的分级方法是4级分类法，将其分为超强效、强效、中效和弱效4类。
激素的结构是决定其作用强度的主要因素，但浓度、剂型对其影响也较大。
复方制剂中加入的某些成分，比如，促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。
此外，激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，比如，地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。
超强效激素和强效激素适用于重度、肥厚性皮损。
一般每周用药不应超过50 g；连续用药不应超过2 ~ 3周；尽量不用于< 12岁儿童；不应大面积长期使用；除非特别需要,一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。
国内外常用超强效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂；0.05%醋酸双氟拉松软膏及0.1%氟轻松乳膏等。
强效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、软膏及溶液、0.1%安西奈德软膏、0.05%二丙酸倍他米松凝胶及软膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）、0.025%丙酸倍氯米松软膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或软膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏或凝胶及溶液、0.1%糠酸莫米松软膏、0.005%丙酸氟替卡松软膏、0.1%曲安奈德软膏、0.5%曲安奈德乳膏等。
外用糖皮质激素在皮肤科应用原则
外用糖皮质激素在皮肤科应用原则首先，选择适当浓度和制剂。
糖皮质激素分为不同浓度和制剂，应根据患者的临床病情和皮肤部位选择合适的糖皮质激素。
常用制剂有软膏、霜剂、凝胶、乳剂等，不同制剂适用于不同皮肤部位。
浓度一般分为I-IV类，低浓度适用于面部、薄皮肤和幼儿。
选择适当浓度和制剂能够减少副作用的发生。
其次，应用糖皮质激素的时间和次数应符合治疗需要。
一般情况下，应用糖皮质激素的时间应控制在2-4周，避免长时间使用。
过长时间的使用容易导致皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着等副作用。
每天的使用次数一般为1-2次，避免频繁使用，尽量在患处消退后即停止使用。
第三，避免在靠近眼睛、口腔和阴道等敏感部位使用。
这些区域的皮肤比较薄，敏感度较高，同时这些部位也更容易发生副作用。
如果需要在这些区域使用糖皮质激素，应选择低浓度的制剂，并控制使用时间和次数，以避免不良反应。
第四，避免在感染性皮肤病和开放性伤口上使用糖皮质激素。
糖皮质激素具有免疫抑制作用，如果在感染性皮肤病和开放性伤口上使用，可能会抑制炎症反应，导致感染的扩散和控制的困难。
在这些情况下，应首先治疗感染，待感染控制后再考虑使用糖皮质激素。
第五，根据病情调整剂量和停药。
糖皮质激素的剂量应根据病情调整，通常来说，轻度炎症可使用低浓度糖皮质激素，而严重炎症可使用高浓度糖皮质激素。
当症状得到控制后，应逐渐减少激素使用，以防止反跳现象和依赖性的发生。
慢性患者需要长时间使用糖皮质激素的，应定期复查和监测激素的副作用，并根据患者的情况调整治疗方案。
总结起来，外用糖皮质激素在皮肤科应用时应注意选择适当浓度和制剂，控制使用时间和次数，避免在敏感部位使用，避免在感染性皮肤病和开放性伤口上使用，根据病情调整剂量和停药，并密切观察病情和不良反应。
合理使用糖皮质激素将使其疗效最大化，同时减少副作用的发生。
银屑病治疗的新进展
中度为疾病改变患者的生活质量；患者期望治疗 能够提高生活质量；治疗不良反应最小； 2%~20%体表面积受累。
重度为疾病改变患者的生活质量；疾病对有最小不 良反应的治疗效果不满意；患者愿意接受影响生 命状态的不良反应而缓解或治愈疾病；＞10%体 表面积受累；其他因素：患者对疾病的态度，疾 病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器），症 状（疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒），关节病/ 关节炎。
单用效果不明显；与 糖皮质激素联合减轻 鳞屑
20%体表面积以上应 用可能发生水杨酸中 毒
表2 糖皮质激素的效能分级
级别
效能
药名
1级
超高效
二丙酸倍他米松、丙酸氯倍米松、双醋二氟
拉松、丙酸氯倍他索
2级
高效
曲安奈德、二丙酸倍他米松、去羟米松、氟 轻松、哈西奈德
3级
中高效
二丙酸倍他米松、戊酸倍他米松、丙酸氟替
一、银屑病严重程度的评价
2.疾病严惩程度评价需个体化。如果银屑 病导致患者窘迫、焦虑、严惩瘙痒或疼 痛，影响交往以及日常生活、工作学习、 运动或关节受累，则认为是重度银屑病。
从皮肤科医师的角度看，如果银屑病面积
广泛、红皮病、广泛脓疱病，或特殊表
现如头皮、皱褶和肢端受累而患者又非 常关注，则认为是重度银屑病。即BSA ＞10%（10个手掌的面积），或PASI＞ 10，或皮肤病生活质量指数（DLQI）＞ 10即为重度银屑病。
四、中重度银屑病的治疗
（一）光疗：对皮损分布广泛而外用药抵 抗的患者可考试光疗。最简单的方式是 天然疗法，正式的光疗包括宽谱UVB、 窄谱UVB（311nm）、PUVA，窄谱 UVB疗效较好。
外用糖皮质激素对特应性皮炎(AD)的选择原则
外用糖皮质激素对特应性皮炎（AD）的选择原则
局部外用糖皮质激素是治疗儿童特应性皮炎（AD）的主要药物。
由于儿童皮肤薄嫩，体表面积相对较大，药物经皮肤的吸收量较成人多，如果连续外用时间过长、面积过大，则较成人更易产生副作用。
因此，本文梳理了外用糖皮质激素针对AD的选择原则。
从强度来说，外用糖皮质激素针对AD使用的时，应避免超强效外用糖皮质激素，弱至中效外用糖皮质激素是儿童使用的主流方向。
其中，弱效药物有醋酸氢化可的松、醋酸甲泼尼龙、地奈德，中效药物有醋酸地塞米松、曲安奈德、丁酸氢化可的松（尤卓尔）、氟轻松，强效药物有丙酸倍氯米松、糠酸莫米松、氟氢松，超强效药物有丙酸氯倍他索氯氟舒松、戊酸倍他米松、卤美他松、双醋二氟松。
从剂型选择来说，外用糖皮质激素针对AD使用时应注意和皮损所处阶段相匹配，软膏剂型适用于慢性、干燥肥厚或苔藓样变皮损，霜剂则适合用在急性和亚急性阶段或潮湿、皱褶部位，水剂剂型可用于糜烂渗液处。
针对AD患儿，外用激素5到10分钟后再全身使用润肤剂，不但可改善患儿皮肤干燥和瘙痒，而且比单用激素疗效更佳，并且可减少外用激素的总体用量。
必须要注意的是，正确诊断是儿童AD使用糖皮质激素的前提，在未明确诊断前不应给患儿使用外用糖皮质激素，无论弱效、中效还是强效糖皮质激素均不应全身大面积使用，且强效糖皮质激素连续使用不应超过2周，弱至中效不超过4 周。
外用糖皮质激素使用规范
XXXX医院外用糖皮质激素使用规范一、常用品种及作用强度根据激素品种、浓度不同，可将外用糖皮质激素分为超强效、强效、中效和弱效4类。
需要提醒的是：同一种激素，浓度不同，作用强度不同，如氟轻松。
二、两个比较特殊的品种虽然丙酸氟替卡松和糠酸莫米松都属于强效类激素，但外用时全身吸收较少，适合于老年人、婴幼儿及较大面积使用。
三、外用糖皮质激素品种的选择1.儿童及老年人：宜选择弱效品种，慎用强效及超强效品种。
2.妊娠期妇女：妊娠期妇女应慎用，必须使用时可选用弱效或中效品种。
妊娠早期禁用含氟品种（如氟轻松、地塞米松等）。
3.皮肤柔嫩部位：面部、颈部、腋窝、腹股沟、大腿内侧、会阴部等皮肤柔嫩部位，药物吸收率高，应禁用强效品种。
必须使用时，可选地奈德制剂、糠酸莫米松凝胶或乳膏、氢化可的松制剂等。
4.软膏：软膏剂型具有封包作用，使药物穿透能力增强。
软骨适用于角质化、肥厚及脱屑性皮肤，尤其是手掌和脚掌，不建议用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮损。
婴儿尿布区不可选用软膏剂。
5.乳膏、凝胶、溶液剂：适用于各种皮损。
凝胶、洗剂及溶液剂适用于头皮毛发浓密部位。
四、选用复方制剂时需格外谨慎复方制剂中可能含有透皮吸收促进剂：氮酮、丙二醇、二甲亚飒,或角质松解剂水杨酸等，会提高激素的作用强度。
1.复方丙酸氯倍他索软膏：含有维A酸。
复方丙酸氯倍他索软膏不用于湿疹的治疗，只用于寻常性银屑病的治疗。
维A酸是一种致畸药物。
虽然尚无人外用维A酸导致畸胎的报告，但育龄妇女用药期间不宜受孕。
2.复方倍氯米松樟脑乳膏：含有二甲亚碉。
二甲亚飒可促进药物的透皮吸收。
复方倍氯米松樟脑乳膏不宜大面积使用，连续使用不能超过4周，面部、腋下、腹股沟及外阴等皮肤细薄处连续使用不能超过2周。
五、外用激素的适应症和禁忌症1．适用于：皮炎湿疹类皮肤病、丘疹性尊麻疹、红斑鳞屑皮肤病、自身免疫性皮肤病等。
2．禁用于：脓疱疮（细菌感染）、手足癣（真菌感染）、带状疱疹（病毒感染），酒糟鼻，座疮，皮肤溃疡等。
糖皮质激素论文临床应用论文：外用糖皮质激素的临床应用现状
糖皮质激素论文临床应用论文：外用糖皮质激素的临床应用现状[摘要] 糖皮质激素的外用在肤皮肤科临床中应用很广,频率很高,但不合理使用的情况也较多,在药物选用、使用浓度、次数、用药总量等方面都存在问题。
作者复习国内有关文献就本类药物的药理作用、经皮吸收及其影响因素、合理应用、不良反应进行介绍，供临床参考，以有利于临床合理用药。
[关键词] 糖皮质激素；外用；临床应用；现状糖皮质激素外用治疗皮肤病始于1952年，至今已开发研制出许多具有局部活性的新型衍生物，大大增进了外用糖皮质激素的疗效并减轻了不良反应，成为皮肤最常用的一类外用药。
但在发挥局部治疗的同时也产生一些系统的和局部的不良反应，因而药物的选用和使用方法，也成为很值得注意的问题。
1 药理作用在体内分泌的内源性糖皮质激素中的氢化可的松和强的松龙活性较高，通过抑制己糖激酶降低组织对糖的利用，使糖元异生，从而使血糖升高，故称糖皮质激素。
它还能促进糖元分解，引起负氮平衡。
此外它还有抗炎和抗变态反应的作用，能使淋巴细胞的破坏和崩解。
皮肤科临床上,主要是利用其超生理剂量出现的抗炎作用、免疫抑制作用、抗增生作用和血管收缩作用等药理作用治疗皮肤病。
其作用机制主要是通过与细胞中的糖皮质激素受体结合经由复杂的信号转导,增加或减少靶基因的表达而实现的[1、5]。
1.1 抗炎作用糖皮质激素可对抗物理、化学、生物、免疫等各种原因引起的炎症，对炎症的不同阶段均有抑制作用。
1.1.1 增加脂皮质素的合成脂皮质素可抑制磷酸酶a2活性,从而减少亲炎症花生烯酸衍生物的释放。
已有实验证明，用氢化可的松后30min可见脂皮质素的释放。
用0.6%戊酸倍他米松涂于银屑病皮损,结果几小时后磷酸酶a2的活性减弱。
这些作用都是糖皮质激素治疗炎性皮肤病的重要分子水平机制。
1.1.2 减少白介素-1的释放白介素-1在表皮合成,可致炎症反应。
糖皮质激素可阻断白介素-1的生物合成是其抗炎、抗增生作用的原因之一。
外用激素药膏的分级和使用方法
外用激素药膏的分级和使用方法外用激素的强弱分级及使用原则外用激素药膏的作用强度分级主要据皮肤血管收缩试验等方法。
目前国内外权威的分级方法主要有2种，我国采用的是4级法，分为超强效、强效、中效和弱效（如图）。
而美国采用的是7级法（如图）。
我个人更喜欢4级分法，简单明了。
外用激素药膏疗效明显，但也存在'滥用'和'谈激素色变'的问题。
和大家分享一下不同级别激素的使用原则规范：强效和超强效激素适用于重度、肥厚性皮肤病的病损，连续用药一般不超过3周，每周总用量小于50g（一般是10-15g/支）。
面部、乳房、会阴及皱褶部位一般不建议使用。
中效激素适合轻中度的皮肤损害，可以连续应用4周左右。
可用于面部、乳房、会阴及皱褶部位，但连续使用时间不宜过长，最好控制在1-2周内。
弱效激素适用于轻度皮损，相对更加安全，可以短时较大面积使用，必要时可以长期使用。
也适用于面部、乳房、会阴及皱褶部位，但时间也不宜过长，应控制在2-3周以内。
如何正确涂抹激素药膏？用量：涂抹外用激素药膏不能像平时皮肤护理涂抹面霜那样，随意凭感觉。
也不可以觉得激素有副作用，只涂一点点。
正确的做法是：用指尖单位（fingertip unit，FTU）来涂抹外用激素药膏。
在《规范外用糖皮质激素类药物专家共识》中指出：制药厂生产的标准药膏管均为5mm内径，将药膏挤在成人食指最末一个指节，大约为0.5g，就是1FTU，可以在成人两个手掌的面积均匀涂抹一层（如下图所示）。
具体关于成人和儿童不同部位的药膏用量，详见下图。
看不懂英文？没关系！还有中文版本的，如图3所示。
使用时长：激素药膏一般每天涂抹1～2次，使用时间以5～7天为宜，或者在医生指导下延长使用时间。
如果需要在同一个部位使用两种以上的药膏，每种药膏涂抹时间需要间隔至少15分钟。
3.13糖皮质激素的外用和局部注射治疗
糖皮质激素的外用和局部注射治疗自1952年Sulzberger等首次发现氢化考的松软膏治疗某些皮肤病有效以后。
近50余年来，这类药物的发展很快。
目前，外用糖皮质类激素(以下简称激素)已成为皮肤病治疗领域中的重要武器之一，其应用最为广泛，已几乎到了无日不用的地点。
其优点为疗效好、使用方便、无色无味、不会引起局部疼痛、一般不引起耐药性、较少引起习惯性、极少产生过敏现象(基质引起者除外)，并能与一些常用的局部药物合用等。
如上所述，早在上世纪50年代初，由于氢考外用应用于皮肤科临床，使改变炎症性皮肤病自然病程的能力发生了极大的变化，其后通过改造结构，新的合成的衍生物出现，已大大地增进了激素外用的疗效并减轻了其副作用，并出现了对某些皮肤病有更高特异疗效的新品种，本文就激素外用的概况作以下复习。
一、激素的结构及特点目前从肾上腺提取液中分离出来及人工合成的激素已达100余种，大多由胆固醇衍化而来，结构与胆固醇相似，故称类固醇，它们都属于孕烯(烷)衍生物，孕烯族由21个碳原子组成，均具有一个共同的基本核心结构——环戊烷多氢菲(即在菲环上再加上一个戊环基团而产生的一个17碳结构)，其结构如下图所示。
6环戊烷多氢菲，由饱和的菲（A、B、C）和环戊烷(D)组成。
2120孕烯各种糖皮质激素均为孕烯衍生物，含有21个碳原子，其化学特性为(1)在A环上有一不饱和的键，在C3上有一酮基；(2)在C17上有α一酮醇基侧键(C=OCH2OH)和羟基；(3)在C10及C13上各有一甲基。
以最早发现的考的松为例：C17有羟基C11有酮基多数甾体化合物在第10、13位上各有一个甲基，第17位上常有一个羟基。
甾字即根据上述结构而取得，田字代表四个环，﹤﹤﹤代表上面有3个侧链。
随着人工合成的激素越来越多，以考的松为基链，为了增加其疗效，在改变结构上人们可以找出一些规律性的东西，如在C11位上加氢，C1a上加双键(即去掉两个氢原子，如泼尼松)；在C16α和C16β位引入甲基(如地塞米松和倍他米松)，C16a位引入羟基(如曲安西龙)，C6a 位加甲基(如甲基泼尼松龙)，C9a位引入氟(如氟氢化考的松)、C17a位C21a位引入酯(如倍他米松戊酸酯)，在C21a C9a和C2a位上加氯(如氯氟舒松，倍氯米松，卤美他松)，C21位上加醋酸根(如氟轻松)，在C16a和C17a位上加缩丙酮基(如曲安奈德)等均可增强其血管收缩能力，从而加强其抗炎和抗过敏的作用，有时还可增强药物的穿透力以促进药物的吸收(如C21位加醋酸根)二、作用机制和药物学效应外用激素对许多皮肤病的治疗作用主要来自它们的抗炎作用，包括可抑制溶酶体酶的释放，稳定溶酶体膜，抑制细胞和体液免疫（尤其是前者）；抑制被激活的T细胞对巨噬细胞的刺激作用及毛细血管的收缩作用，还可直接影响炎症介质前体的释放，改变靶细胞对白介素的敏感性，抑制白介素-1的基因转录等。
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外用糖皮质激素效能分级
(节选自：美国儿科学会Atopic Dermatitis: Skin-DirectedManagement)
1级:超强效
0.05% 丙酸氯倍他索软膏、乳膏、溶液和泡沫
0.05% 醋酸双氟拉松软膏
0.1% 醋酸氟轻松乳膏
0.05% 丙酸卤倍他索软膏、乳膏
2级:高强效
0.05% 二丙酸倍他米松软膏和乳膏
0.025% 布地奈德乳膏
0.25% 去羟米松软膏和乳膏
0.05% 醋酸氟轻松软膏、乳膏和凝胶
0.1% 哈西奈德乳膏和软膏
0.1% 糠酸莫米松软膏
3级: 强效
0.1% 戊酸倍他米松软膏，泡沫
0.05% 去羟米松乳膏乳膏
0.005% 丙酸氟替卡松软膏
0.1% 曲安奈德软膏
0.5% 曲安奈德乳膏
4级: 中强效
0.12% 戊酸倍他米松泡沫
0.1% 匹伐氯可托龙乳膏
0.05% 氟氢缩松软膏
0.025% 醋酸氟轻松软膏
0.025% 哈西奈德乳膏
0.2% 戊酸氢化可的松软膏
0.1% 糠酸莫米松乳膏、洗剂
0.1% 曲安奈德乳膏
5级: 中效
0.1% 戊酸倍他米松乳膏
0.1% 匹伐氯可托龙乳膏
0.025% 氟氢缩松软膏
0.05% 氟氢缩松乳膏
0.01% 醋酸氟轻松乳膏
0.025% 醋酸氟轻松乳膏
0.1% 丁酸氢化可的松软膏,乳膏,洗剂0.1% 氢化可的松丁丙酸酯乳膏
0.2% 戊酸氢化可的松乳膏
0.1% 泼尼卡酯乳膏
0.025% 去炎松软膏
6级: 弱效
0.05% 二丙酸阿氯米松软膏、乳膏
0.05% 地奈德软膏, 乳膏, 洗剂, 水凝胶和泡沫
0.01% 醋酸氟轻松油
0.025% 氟氢缩松乳膏
0.025% 曲安奈德乳膏
7级: 最弱效
0.5% 和1%氢化可的松软膏、乳膏 (OTC)
2.5% 氢化可的松软膏, 乳膏,洗剂
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